临沂市新居民医保政策解读(2015年).ppt

王 世 开 2015-03-21,居民医保是关系900多万人切身利益的民生大事！,主 讲 内 容,问题导向，设计20个题目,背 景 情 况,1994年国家开始城镇职工医疗保险试点——（劳动保障部门负责） 2003年国家开始新型农村合作医疗试点——（卫生部门负责） 2007年国家开始城镇居民医疗保险试点——（人社部门负责） 2015年山东新农合和城镇居民医保整合——（人社部门负责）2014年双轨运行政策不变,,整合城乡居民基本医疗保险制度,居民 基本医保,,,,十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》：建立更加公平可持续的社会保障制度整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度十八大报告：统筹推进城乡社会保障体系建设社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系整合城乡居民基本医疗保险制度山东省人民政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）：建立符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，最大程度惠及参保居民。

以市为单位，制定出台统一的居民基本医疗保险政策 2017年年底，各市全部实现基金市级统收统支省政府常务会议2013年11月22日决定：从2015年1月1日起，将城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度进行整合为居民基本医疗保险制度，由人社部门牵头负责2013年3月10日，在全国“”上作《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中，提到三大医保将“由一个部门承担”，并限期于2013年6月底前完成好处：解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；降低了管理成本；打破了城乡居民户籍身份限制，保证了城乡居民享有同等身份同等待遇，“七统一”体现了制度的公平性医患保三方关系——医保第三方付费,,第三方支付的好处：一是形成三方利益约束机制；二是适当调节医患双方行为（杠杆）；三是合理控制医保基金流量；四是保障基金平稳运行，实现医患保三方共赢（控费医疗费用→提高保障水平）,《暂行办法》,,,共七章39条2015年1月1日起执行，实行2年，动态调整《暂行办法》,基本原则： 全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资水平、医疗保障水平与我市经济社会发展水平和各方承受能力相适应； 互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；个人缴费与政府补助相结合，参保人员权利与义务相对等; 市级统筹、分级管理、县级经办；整合资源，提高效率 以收定支、收支平衡、略有结余。

问题1：哪些人能参加居民医保？,《暂行办法》规定：（不属于职工参保范围） --非临沂户籍的外来人员？持身份证、居住证、户籍地乡镇出具的《未在当地参保证明》，可到居住地参保今后持居住证将享有本地户籍人员的同等权利和待遇！（《政府工作报告》：对已在城镇就业和居住、但尚未落户的外来人口，以居住证为载体提供相应基本公共服务） --往年已参保参合人员？持证继续参保，不得重复参保！ --出生后未落户的儿童？持出生医学证明或亲子鉴定证明,临沂户籍 城乡居民 （家庭）,非临沂户籍 大中小学生幼儿（学校）,问题2：居民参保每人要交多少钱？,全市统一标准：个人缴费100元（改进！一档制），各级政府补助360+20元/人 根据上级规定，逐步提高标准,问题3：规定什么时间缴费参保？,应按时缴费参保，2月底截止！超过2月底不再受理参保缴费手续（新生儿除外），不享受当年度医保待遇 今年新政策出台晚，一切从新开始！特殊情况人性化，缴费延迟2月底仍从1月1日起享受正常待遇问题4：参保个人到哪里参保缴费？,缴费方式：实行属地管理(变化：市直不再经办兰山区业务咨询：8225983），居民以家庭为单位，学生以学校为单位统一代收代缴。

逐步实现网上征缴、银行征缴） 缴费地点：户籍地的村委会、社区居委；非户籍到乡镇街道人社所（卫生院） 证件材料：身份证、户口本（出生医学证明）；（特殊人群需本人持相关证件登记个人信息） 缴费要求：居民参保积极性高，鼓励为老人代缴可与养老保险集中一票征缴，但不能强制捆绑和搭车收缴！ (基层不能强制捆绑缴纳垃圾费、卫生费、治安费等）,问题5：哪些人的参保费由政府代缴？,我市特殊政策——4+1特殊群体不需个人缴费：由所在县区政府足额代缴的： 由所在县区政府根据当地财力情况给予补助的：,70周岁以上老年人(本地户籍/1944年12月31日前出生) 蒙阴、蒙山、平邑除外，其他县区全部,2015年全市参保人数统计,截止2月28日，统计上报各县区2015年参保人数为9142323人，参保率达98.85% 各县区城乡居民的缴费参保登记、人员信息核对和参保信息上传很重要！ （估计重复参保近30万人，节省财政重复补助1.1亿元）,居民医保与商业保险的区别,问题6：参保人能享受什么保险待遇？,,,,,,问题7：参保人能享受什么样住院待遇？,住院医保待遇：省里规定：住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度；对未执行首诊管理规定的参保居民，各市可适当提高个人支付比例。

政策向基层倾斜，引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县（医改要求分级诊疗和县域内住院90%） 实际报销金额=[（总医疗费用-政策范围外费用）-起付线]×报销比例 定额报销：符合政策的孕产妇顺产500元、剖宫产1000元白内障(单眼)700元,,,制度不断完善中： 新生儿出生后住院费用报销问题：在未落户、参保缴费之前发生的住院医疗费用，如其住院信息(母亲姓名之子/女)，与参保信息姓名不一致的，应提供其出生医学证明或居民户口薄原件及复印件，定点医院可实行出院直接结报 参保患者门急诊就医因病住院：与其疾病相关的、当天的普通门诊检查化验费用，以及72小时内的急诊留观费用，纳入住院费用一起报销！,问题8：参保人能享受什么样门诊待遇？,一、普通门诊医保待遇 本县区内乡村两级定点：乡镇卫生院及一体化村卫生室、社区卫生服务中心及一体化服务站 报销比例50%，当年个人限额120元(改进!可结转下年使用) 关于一般诊疗费的收取和报销规定：（不再收取挂号、诊查、注射和药事服务费）,,二、慢性病门诊待遇：糖尿病（并发症）、高血压等30种起付线500元 （年内只累计1次）,报销比例60% 鼓励门诊不住院,年度限额 累计8000元,一级及以上 定点医院 （原则县内）,个人申请 审批备案,30种门诊慢性病（今后逐步调整增加）：,,三、特殊疾病门诊待遇：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核，0-6岁儿童脑瘫、智障、孤独症共9种。

起付线500元 （年内只累计1次）,报销比例70% （鼓励门诊不住院）,年度限额 计入15万元封顶线,问题9：参保人如何享受大病保险待遇？,建立目的：在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排, 切实减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题基本原则 政府主导、市场运作 责任共担、持续发展 统筹规划、注重衔接 收支平衡、保本微利,管理模式 全省统筹 专账管理 独立核算 规范运作,问题9：参保人如何享受大病保险待遇？,保障对象： 已参加居民基本医疗保险的人员，同时享受居民大病保险待遇 居民大病保险年度为1月1日至12月31日主要特点： ①与基本医疗保险相衔接，覆盖全体城乡居民； ②参保居民同时享受大病保险待遇，不另外缴费（从100中出32元，叠加报销）； ③省级统筹，统一执行全省居民大病保险政策，统一招标由商业保险公司具体经办； ④居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，再由居民大病保险给予不低于50%补偿2015年居民大病保险政策有什么主要变化？ 一是取消按病种补偿政策，不再实行原规定的20类重大疾病，全部按医疗费用额度补偿的办法（改进：扩大到所有病种！）。

二是起付标准提高到1.2万元，最高限额提高到30万元 三是实行新的分段补偿办法：每次扣除基本医保报销后、个人负担的合规医疗费用（累计），1.2万元以上部分实行分段，分别给予50%、60%、65%补偿花费越多补偿越多问题9：参保人如何享受大病保险待遇？,问题9：参保人如何享受大病保险待遇？,两种情形： 1、未达到大病起付线1.2万元前：基本医保一直按规定报销，但不发生大病报销额； 2、累计达到大病起付线1.2万元后：（1）基本医保未达到封顶线15万元之前继续按规定报销，同时开始发生大病报销额；（2）基本医保累计达到15万元后不再报销，但仍继续发生大病报销额；（3）大病报销累计达到30万元后封顶，大病不再报销问题9：参保人如何享受大病保险待遇？,大病合规医疗费用是怎样规定的？ 《省实施方案》确定的合规医疗费用支付范围： 一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人社厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用 二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用(包括个人自付部分)全部纳入。

三是经省人社厅确定的其他合规医疗费用问题9：参保人如何享受大病保险待遇？,大病保险如何报销？ 去年麻烦：按规定由商业保险公司具体经办、审核报销，繁琐时长，群众有意见 今年改进：参保居民在已实行即时结算的定点医院，发生的符合大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一起，由定点医疗机构按规定同时即时结算,一个窗口报销、一张结算单直接补给患者，让群众少跑腿定点医院垫付资金由保险公司审核后及时拨付县区经办机构，县区再拨给医院 ※尚不能实现即时结算的医院不能结报大病费用，出院后由参保患者持规定的有关材料，到参保地乡镇办理手工审核报销2014年，全市938.63万人参保，应上缴省大病统筹保费3.28亿元 受益情况：截止3月15日，大病补偿160498人次，共补偿2.496亿元（预计3.1亿元，受益10万人），大病实际报销比为12.8%；其中赔付5万元以上的70人，10万元以上的15人，达到20万元的2人2014年，全市新农合筹资总额35.4亿元住院总总人次108万人，住院总费用57.1亿元（三级医院25.5亿元，占44.6%），住院报销25.7亿元（三级医院9.4亿元，占36.5%）；门诊报销额7.7亿元，住院分娩0.53亿元，大病支出(人均35元缴省）3.1亿元，当年支出37亿元，超支1.6亿元。

问题10：医保三个目录是怎样规定的？,三个目录执行省有关规定：《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》（改进：重新对应、规范管理） 目录范围内有的规定部分个人自付超过目录范围以外的不予报销！（如果范围过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于费用增长过快、医保资金有限，就会造成基金超支、制度不可持续）,,,,,,,,定点医院要严格执行三大目录,各级定点医院要严格执行三大目录，并与医院HIS系统对应按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立起覆盖城乡的医保信息网络系统市信息中心,县区中心,市属定点医院,县级定点医院,乡镇卫生院、村卫生室,县区信息平台,,问题11：怎样确定医保定点医院并加强管理？,医疗机构定点：实行属地管理、分级负责县区负责辖区内定点医疗机构的审核认定，报市备案（不含定点药店，与职工医保不同）严格资格准入、实行动态管理 定点医院认定：原城镇居民医保和新农合定点医疗机构全部纳入居民医保定点公立一级及以上定点医院全市互认 非公立医院报销级别统一为二级，原。