医学交流课件：贝赫切特病的诊治现状.ppt

贝赫切特病的诊治现状贝赫切特病的诊治现状贝赫切特病贝赫切特病的介绍的介绍u张仲景（东汉时代张仲景（东汉时代 狐惑病）狐惑病）u希波克拉底（古希腊希波克拉底（古希腊 关于症状的描述）关于症状的描述）u好发于中东、地中海、远东地区，故称丝绸之路病好发于中东、地中海、远东地区，故称丝绸之路病u19371937年，土耳其皮肤病学家年，土耳其皮肤病学家Hulusi Behcet Hulusi Behcet 描述了复发性口腔、生殖器溃疡和葡萄膜炎三联征描述了复发性口腔、生殖器溃疡和葡萄膜炎三联征 称之为白塞病或贝赫切特病称之为白塞病或贝赫切特病u公元前5世纪，Hippocrates首次记载u1937年，Hulusi Behcet 复发性口腔、生殖器溃疡和葡萄膜炎u中国最常见的原发性血管炎之一为什么是丝绸之路？为什么是丝绸之路？白塞病全球各地的患病率白塞病全球各地的患病率地名地名患病率患病率（按十万计）（按十万计） 地方地方患病年患病年（按十万计）（按十万计）瑞典瑞典1.18土耳其土耳其80-370英国英国0.50伊朗伊朗100德国德国2.26日本日本13.5葡萄牙葡萄牙1.53中国中国14.0意大利意大利2.50美国美国0.33贝赫切特病贝赫切特病的发病机制的发病机制贝赫切特病的发病机制贝赫切特病的发病机制u遗传因素：HLA-B51，MHCI链相关基因A(MICA)， NOB基因，PERB基因和转肽蛋白基因等。

uT 、B 细胞的功能： Th1占优势的细胞免疫反应u感染因素 ：链球菌、丙肝、单纯疱疹病毒、EB病毒感染病理病理u病理基病理基础特征特征为血管炎、全身血管均可血管炎、全身血管均可发生，但以小血管和静脉生，但以小血管和静脉为主主1、BD的年龄和性别构成的年龄和性别构成 国家国家            男：女男：女           发病年病年龄 uIran 1.19 26.2uJapan 0.98 35.7uChina 1.34 33.8 uKorea 0.63 29uGermany 1.4-1 26BDBD的首发临床表现的首发临床表现结节红斑结节红斑外阴溃疡外阴溃疡关节炎关节炎/关节痛关节痛眼炎眼炎口腔溃疡口腔溃疡各系统受累时间各系统受累时间(距起病)(年年)眼部眼部           大血管大血管          消化消化           神经神经             血液血液 5.7(0.5-12)2、BD的主要临床表现发生率的主要临床表现发生率 主要症状主要症状  (%)      Iran    Japan    China    Korea  Germanyu口腔口腔溃疡                    97       98         98           99         98u生殖器生殖器溃疡                 65      73          76           83        64 u假性毛囊炎假性毛囊炎                 57      N/A        31           N/A      62u结节红斑斑                     22     N/A         38          N/A      42 u眼部疾患眼部疾患                     55       69         35           51        53 2、BD的次要临床表现发生率的次要临床表现发生率 次要症状次要症状  (%)        Iran    Japan    China   Korea  Germanyu关关节受累受累                    33         57         30          38            53u神神经白塞白塞                    9          11         6.5          4.6           11u胃胃肠受累受累                    7         15.5        9             7.3          12u血管受累血管受累                   8.9        8.9        7.7           1.8          13 u肺部疾患肺部疾患                 0.3        N/A       2.2           N/A         3.6u心心脏受累受累                  0.5       N/A       4             N/A       3.2临床表现临床表现- -口腔溃疡口腔溃疡u复发性、疼痛性口腔溃疡（阿弗他溃疡）。

复发性、疼痛性口腔溃疡（阿弗他溃疡）u多数患者以此症为首发症状多数患者以此症为首发症状u溃疡可以发生在口腔的任何部位溃疡可以发生在口腔的任何部位u复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状临床表现临床表现------生殖器溃疡生殖器溃疡u约75%患者出现生殖器溃疡u发作次数较口腔溃疡少；u受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处临床表现临床表现--------关节损害关节损害u相对轻微的局限性、非对称性、非侵蚀性关节相对轻微的局限性、非对称性、非侵蚀性关节炎炎u主要累及膝关节和其他大关节主要累及膝关节和其他大关节白塞眼病白塞眼病u发生率：生率：约50%50%，双眼均可累及双眼均可累及u色素膜炎：最常色素膜炎：最常见和最和最严重的眼部病重的眼部病变n前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，伴或不伴前房积脓；n后葡萄膜炎和视网膜炎是影响视力的主要原因临床表现临床表现--------皮肤病变皮肤病变u表现多种多样，有结节性红斑、痤疮样皮疹、多表现多种多样，有结节性红斑、痤疮样皮疹、多形红斑、环形红斑等形红斑、环形红斑等u有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应小创伤（针刺）后的炎症反应。

血管损害血管损害------血管贝赫切特病血管贝赫切特病u致死致残的主要原因致死致残的主要原因u静脉受累多见静脉受累多见25%25%左右发生血栓性静脉炎及静脉左右发生血栓性静脉炎及静脉血栓，下腔静脉及下肢静脉受累较多血栓，下腔静脉及下肢静脉受累较多u动脉系统受累时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管动脉系统受累时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤瘤消化道损害消化道损害----肠贝赫切特病肠贝赫切特病u从口腔到肛门的全消化道均可受累从口腔到肛门的全消化道均可受累u炎性包块或溃疡形成炎性包块或溃疡形成u临床表现：上腹饱胀、吞咽困难、中下腹胀满、临床表现：上腹饱胀、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、黑便、便秘，严重者溃疡隐痛、阵发性绞痛、黑便、便秘，严重者溃疡 穿孔穿孔神经系统损害神经系统损害------神经贝赫切特病神经贝赫切特病u中枢神经受累多见，可有头痛、头晕、假性球麻痹、中枢神经受累多见，可有头痛、头晕、假性球麻痹、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎、偏瘫、失语、截癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎、偏瘫、失语、截瘫、意识障碍、精神异常等瘫、意识障碍、精神异常等u周围神经受累较少见，表现为四肢麻木无力、周围周围神经受累较少见，表现为四肢麻木无力、周围型感觉障碍等型感觉障碍等u多数患者预后不佳多数患者预后不佳临床表现临床表现—其它其它u附睾炎发生率约为附睾炎发生率约为4%-10%4%-10%，较具特异性，较具特异性u急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1-21-2周可缓解，易复发周可缓解，易复发实验室检查实验室检查u本病无特异性实验室异常。

本病无特异性实验室异常u活动期可有血沉增快、活动期可有血沉增快、C C反应蛋白升高；反应蛋白升高；u部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强uHLA-B51HLA-B51阳性率阳性率57%-88%57%-88%，在我国约，在我国约37.5%37.5%，与，与眼、消化道病变相关眼、消化道病变相关针刺反应（针刺反应（Pathergy testPathergy test））u用用2020号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm0.5cm沿纵向稍作捻转后退出；沿纵向稍作捻转后退出；u24-4824-48小时后局部出现直径小时后局部出现直径>2mm>2mm的毛囊炎样小红点的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性或脓疱疹样改变为阳性u此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约约6060％％-78-78％u静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值贝赫切特病贝赫切特病治治诊断现状诊断现状的评估的评估u认识提高，诊断提早u诊断主要依靠临床。

u目前无特异性诊断试验贝赫切特病贝赫切特病的诊断标准的诊断标准uBD BD 属血管免疫炎症疾病，但因其独特的临床属血管免疫炎症疾病，但因其独特的临床表现而有别于其他血管炎表现而有别于其他血管炎. .uBDBD的诊断很大程度基于临床表现的诊断很大程度基于临床表现. . 目前有目前有1515个个诊断诊断/ /分类标准分类标准u如如1990年的年的(ISG，，International Study Group) 和和2006年年International Criteria for Behcet's Disease (ICBD). 以及以及20132013年年ICBDICBD修订标准修订标准19901990年白塞病国际诊断标准年白塞病国际诊断标准( (ISGISG，，International Study Group) )u主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，>3>3次次/ /年年u次要条件：次要条件：n复发性外阴溃疡复发性外阴溃疡( (经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕) )n眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。

眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现n皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等n针刺反应（针刺反应（+ +）） 具备主要条件，加上次要条件具备主要条件，加上次要条件4 4项中任何项中任何2 2项项 其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：皮下栓塞性静脉炎皮下栓塞性静脉炎关节炎关节炎/ /关节痛关节痛深静脉栓塞深静脉栓塞 动脉闭塞和动脉闭塞和/ /或动脉瘤或动脉瘤 动脉栓塞或动脉瘤动脉栓塞或动脉瘤 消化道溃疡消化道溃疡副睾炎副睾炎中枢神经系统病变中枢神经系统病变肺血管炎症和浆膜炎肺血管炎症和浆膜炎 胃肠道受累胃肠道受累  肾脏受累肾脏受累  家族史家族史 严重的头痛并颈部僵硬严重的头痛并颈部僵硬( (可能的无菌性脑膜炎可能的无菌性脑膜炎) )20062006年年the International Criteria for Behcets Disease (ICBD)标准标准主要条件（每项主要条件（每项2 2分）：分）：Ø复发性外阴溃疡复发性外阴溃疡( (经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕) )Ø眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。

眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现次要标准（每项次要标准（每项1 1分）分）Ø复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，>3>3次次/ /年年Ø皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等Ø针刺反应（针刺反应（+ +））Ø皮下栓塞性静脉炎，深静脉栓塞，动脉闭塞和皮下栓塞性静脉炎，深静脉栓塞，动脉闭塞和/ /或动脉瘤，动脉栓塞或动或动脉瘤，动脉栓塞或动脉瘤脉瘤 至少至少3 3分以上即可诊断分以上即可诊断20132013ICBDICBD修订标准修订标准反映了对本病认识的深入反映了对本病认识的深入以下得分总和达到以下得分总和达到4 4分即可诊断分即可诊断 1 1、眼部病变：、眼部病变：2 2分分2 2、生殖器溃疡：、生殖器溃疡：2 2分分3 3、口腔溃疡：、口腔溃疡：2 2分分4 4、皮肤损害：、皮肤损害：1 1分分5 5、神经系统损害：、神经系统损害：1 1分分6 6、血管表现：、血管表现：1 1分分7 7、针刺反应阳性、针刺反应阳性 1*1*分分 敏感性为敏感性为93.993.9％，特异性为％，特异性为92.192.1％。

％鉴别诊断　鉴别诊断　u以关节症状为主要表现者，应与以关节症状为主要表现者，应与RARA、、RSRS、、ASAS相鉴相鉴别；别；u皮肤黏膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、皮肤黏膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮、系统性寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮、系统性红斑狼疮相鉴别；红斑狼疮相鉴别；u胃肠道受累应与克罗恩病和溃疡性结肠炎相鉴别胃肠道受累应与克罗恩病和溃疡性结肠炎相鉴别u神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤相鉴别脑脊髓肿瘤相鉴别治疗的困境和挑战治疗的困境和挑战u对理想治疗手段很少随机对照试验对理想治疗手段很少随机对照试验u缺乏监测疾病进展的有意义的实验室替代生物学指标缺乏监测疾病进展的有意义的实验室替代生物学指标目前药物治疗研究，多针对疾病的个别临床表现，即目前药物治疗研究，多针对疾病的个别临床表现，即把某一个特定的临床表现作为治疗反应的观察指标把某一个特定的临床表现作为治疗反应的观察指标u多种药物均有效，但停药后大多易复发多种药物均有效，但停药后大多易复发u充分评估充分评估,分类个体化治疗分类个体化治疗治疗的目的治疗的目的u炎症发作的治疗炎症发作的治疗u控制现有症状，控制现有症状，u防治重要脏器损害，减缓疾病进展防治重要脏器损害，减缓疾病进展u复发的预防复发的预防u改善生活质量改善生活质量u减少疾病负担减少疾病负担局部用药局部用药复合性口疮的愈合（局部用药）复合性口疮的愈合（局部用药）: :u局部皮质类固醇药或喷雾剂（非吸入性局部皮质类固醇药或喷雾剂（非吸入性u四环素口腔贴四环素口腔贴u硫糖铝硫糖铝全身治疗全身治疗- -非甾类抗炎药非甾类抗炎药发热发热结节红斑结节红斑生殖器溃疡疼痛生殖器溃疡疼痛关节炎关节炎全身治疗全身治疗- -秋水仙碱秋水仙碱n对关节病变、结节红斑、口腔溃疡、眼色素膜对关节病变、结节红斑、口腔溃疡、眼色素膜 炎、及女性生殖器溃疡均有一定作用；炎、及女性生殖器溃疡均有一定作用；n抑制中性粒细胞趋化抑制中性粒细胞趋化n常用剂量为常用剂量为1-2mg/1-2mg/日。

日n应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应全身治疗全身治疗- -沙利度胺沙利度胺用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡（特别是男性）用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡（特别是男性） （（有加重结节性红斑的报道）有加重结节性红斑的报道） 宜从小剂量开始，逐渐增加至宜从小剂量开始，逐渐增加至100-300mg/QN100-300mg/QN 100mg/d100mg/d与与300mg/d300mg/d效果相仿，但神经炎发生率不同效果相仿，但神经炎发生率不同 妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形监测肝功能、神经炎监测肝功能、神经炎全身治疗全身治疗- -糖皮质激素糖皮质激素u对控制急性症状和脏器受累的患者有效对控制急性症状和脏器受累的患者有效u常用量为泼尼松常用量为泼尼松30-60mg/d30-60mg/du重症患者如严重重症患者如严重眼炎眼炎、、中枢神经系统中枢神经系统病变、严病变、严重重血管炎血管炎患者可考虑静脉大剂量甲基泼尼松龙患者可考虑静脉大剂量甲基泼尼松龙冲击，冲击，1000mg/d1000mg/d，，3-53-5天为一疗程天为一疗程u与免疫抑制剂联合效果更好与免疫抑制剂联合效果更好全身治疗全身治疗- -免疫抑制剂免疫抑制剂 重要脏器损害时应选用，常与糖皮质激素联用重要脏器损害时应选用，常与糖皮质激素联用1)1)苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。

用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变用法为用法为2mg2mg，每日３次每日３次2)2)硫唑嘌呤硫唑嘌呤：用量为：用量为2-2.5mg/(kg2-2.5mg/(kg• •d)d)可抑制口腔、眼部病可抑制口腔、眼部病变和关节炎，但停药后容易复发变和关节炎，但停药后容易复发3)3)甲氨蝶呤甲氨蝶呤：每周：每周7.5-15mg7.5-15mg用于治疗神经系统、皮肤黏膜用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用等病变，可长期小剂量服用4)4)环磷酰胺：环磷酰胺：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗5)5)环孢素环孢素：对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼贝赫：对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼贝赫切特病效果较好剂量为切特病效果较好剂量为3-5mg/(kg3-5mg/(kg• •d)d)6)6)柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶：：3-4g/d3-4g/d，可用于肠道贝赫切特病或关节炎者可用于肠道贝赫切特病或关节炎者生物制剂与贝赫切特病病例纳入结果病例纳入结果入选研究所应用的治疗入选研究所应用的治疗u除了参加依那西普随机对照试验的患者，其它所有患者均在生物制剂使用同时进行了常规免疫抑制方案，如激素联合AZA或 CTX等u21例（均有口腔病变）和1例中枢白塞的患者使用了a干扰素.总体疗效总体疗效起效时间起效时间u前葡萄膜炎较比玻璃体炎和视网膜浸润起效快；而视网膜血管炎痊愈时间需2周，黄斑水肿需要大约3周的时间u皮肤粘膜表现\肠和中枢神经系统的反应从1至10天不等类固醇节约效应类固醇节约效应u95%的患者在使用TNFi同时都使用糖皮质激素治疗;u前瞻性研究中，57%患者可停止皮质类固醇的使用，其余大部分患者的剂量可以减少.TNFTNF拮抗剂用于拮抗剂用于BDBD总结总结u皮肤粘膜，眼，胃肠道，和中枢神经系统受累，皮肤粘膜，眼，胃肠道，和中枢神经系统受累，有效率在有效率在85%85%以上以上u可使同时服用的免疫抑制剂停止，而糖皮质激素可使同时服用的免疫抑制剂停止，而糖皮质激素治疗却仍需继续，但能够得到减量治疗却仍需继续，但能够得到减量u对眼部疾病而言，联合使用环孢素或硫唑嘌呤比对眼部疾病而言，联合使用环孢素或硫唑嘌呤比单用生物制剂有更好的效果单用生物制剂有更好的效果u复发是停止生物制剂治疗后常见的，而此时重新复发是停止生物制剂治疗后常见的，而此时重新开始治疗仍能获得缓解开始治疗仍能获得缓解白塞病手术治疗的指征白塞病手术治疗的指征u动脉瘤动脉瘤u瓣膜病变瓣膜病变u肠漏肠漏u消化道大出血消化道大出血u需要放支架治需要放支架治疗疗贝赫切特病贝赫切特病的预后因素的预后因素u目前尚未发现实验室指标可预测目前尚未发现实验室指标可预测BDBD患者的预后患者的预后u男性病情更重男性病情更重u2525岁前起病的病情更重岁前起病的病情更重u有眼、神经、大血管受累的预后差有眼、神经、大血管受累的预后差u随病情迁延，易累及神经、大血管随病情迁延，易累及神经、大血管总结总结u一种全身系统性、慢性、复发性、血管炎症性疾一种全身系统性、慢性、复发性、血管炎症性疾病。

病u诊断主要依靠临床表现诊断主要依靠临床表现, ,警惕不典型病例警惕不典型病例u尽早治疗尽早治疗. .要充分评估系统损害要充分评估系统损害, ,针对不同临床表针对不同临床表现现, ,严重性及预后因素严重性及预后因素, ,选择治疗方案选择治疗方案, ,个体化治疗个体化治疗u要多学科合作要多学科合作, ,交流谢谢！。