美华种植牙及正畸医疗服务手册.pdf

美华种植牙及正畸医疗服务手册 一、预约 400-656-8811 二、指定齿科网络 1. MALO CLINIC BEIJING-北京马泷• 皓康美齿口腔门诊部（国贸店） 地址：北京市朝阳区东大桥路8 号尚都soho 北塔一层底商2168 室Address: Room 2168, North Tower, SOHO Shangdu, No.8 Dongdaqiao Road,Chaoyang District, Beijing, China. ：010-59000380 邮箱：service.bjhk@ 2. MALO CLINIC SHANGHAI-上海置略马泷口腔门诊部（新天地店） 地址：上海市黄浦区合肥路215 号精益商务楼4 楼 Address: F4, Jingyi Business Building, No.215 Hefei Road, Huangpu District, Shanghai, China. ：021-33660506/07 邮箱：service.shzl@ 3. MALO CLINIC SHANGHAI-上海马泷• 丽洁口腔门诊部（淮海路店） 地址：上海市黄浦区淮海中路283 号香港广场南座906-908 室Address: Room906-908, South Tower , Hongkong Plaza, No.283, Middle Huaihai Road, Huangpu District, Shanghai, China. ：021-33315660 邮箱：service.shlj@ 4. MALO CLINIC SHANGHAI-上海马泷• 艾丽特口腔门诊部（浦东金桥店） 地址：上海市浦东新区新金桥路58 号银东大厦2 楼E 座Address: Block E, F2, Yindong Building, No.58 Xinjinqiao Road, Pudong District, Shanghai, China. ：021-50309050 邮箱：service.shwx@ 5. MALO CLINIC GUANGZHOU-广州置略马泷口腔门诊部（华南旗舰中心） 地址：广东省广州市越秀区东风东路836 号东峻广场3 座12 楼 Address: F12, Building 3, Dongjun Square, No.836 East Dongfeng Road,Yuexiu District, Guangzhou, Guangdong, China. ：020-87781188 邮箱：service.gzdj@ 6. MALO CLINIC ZHENGZHOU-河南整形美容医院马泷齿科中心 地址：河南省郑州市郑东新区农业东路3 号，院内4 楼 Address: F4, Henan Plastic& Beauty Hospital, No.3 East Nongye Road, Zhengdong New District, Zhengzhou, Henan, China. ：0371-53310733 邮箱：service.zzzx@ 7. MALO CLINIC HAANGZHOU-杭州整形美容医院马泷齿科中心 地址：浙江省杭州市下城区延安路415号嘉里中心群楼5幢N501号 Address: N501 F5 , Hangzhou Plastic& Beauty Hospital, building 415, Kerry Center, Yanan Road, Hangzhou Road, Xiacheng District, Zhejiang, China. ：0571-86572199/0571-86570299 上海/北京/广州/深圳/澳门/青岛/成都/太原/郑州/海口/沈阳/杭州 （具体服务网点可能有变化，敬请留意。

三、理赔服务流程 意外种植牙 非意外种植牙，正畸治疗 发生意外被保险人牙齿脱落，前往保险人认 可医疗机构齿科专科医生检查（含摄片检 客户需要种植牙或正畸 查），认定无法修复、须进行种植牙 拨打 400-656-8811 预约就诊，明确就诊诊所 拨打 400-656-8811 预约就诊， 地址、就诊日期、就诊时间段 明确就诊诊所地址、就诊日 期、就诊时间段 携带理赔材料(有效身份证件+齿科专科医生 确认的、需要进行种植牙的就诊病历+摄片检 查报告) 前往马泷齿科 携带身份证件，前往马泷齿 科 马泷齿科核对是否 属于保险责任 马泷齿科核对为被保险人并 收取身份证复印件 提供种植牙服务 马泷齿科提供服务 是 否 客户填写理赔申请表 —客户现金支付 40% 客户填写理赔申请表 -责任内费用由保险司支付 由客户现场支付所有费用 -责任外费用由客户现场支付 医疗保险理赔申请书医疗保险理赔申请书 投保单位投保单位 保单号码保单号码 出险人姓名出险人姓名 性别性别 □男 □女 年龄年龄 周岁 工作单位工作单位 身份证号身份证号 联系联系 联系地址联系地址 申请人与出险人系同一人的，则无须填写本部分 申请人姓名申请人姓名 身份证号码身份证号码 联系联系 联系地址联系地址 申请人身份申请人身份 □指定受益人 □受益人监护人 □法定受益人 □受益人委托他人（填写授权委托书） 领取保险金账户信息（若为转账且同投保时所提供的账户信息，无须填写本部分） 开户行开户行 银行 市分行 支行 户名户名 账号账号 理赔申请理赔申请 □门急诊医疗 □住院医疗 □住院津贴 □生育医疗 □手术津贴 □药房购药 事项事项 仅当申请门急诊医疗或住院医疗时,填写下列医疗信息 注：相应理赔申请资料请按诊治日期按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴勿粘贴；若需要退发票，请注明并提供相应发票复印件复印件。

就诊日期就诊日期 就诊医院就诊医院 就诊原因就诊原因 发票张数发票张数 发票总金额发票总金额 补充说明补充说明 合计 张 合计 元 申请人声明与授权： 1．上述各项填报和本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒，本人愿承担相应责任 2．本人授权任何知情的单位和个人均可向永安保险公司提供与本理赔申请有关的一切资料 3．本人同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料 4．本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜 5．本人清楚明白贵公司的赔付款项一经通过银行成功转账在本理赔申请表所指定的帐户，将视为本人已收到该笔赔偿款项 申请人签名：申请人签名： 日期：日期： 年年 月月 日日 。