静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/28 Friday,,‹#›,静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗,重医附属第一医院潼南医院,ICU,黎泽伟,,,第一节 深静脉血栓形成（,DVT,）,一、,DVT,的危险因素,任何可以导致静脉血液瘀、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括原发性和继发性原发性：遗传因素，以反复血栓栓塞为主要临床表现继发性：包括骨折、创伤、恶性肿瘤、手术口服避孕药、肥胖、制动或长期卧床、肾病综合征、中心静脉插管、高龄等一、,DVT,的危险因素,强易患因素（,OR,＞,10,）,下肢骨折,3,个月内因心衰、房颤、房扑入院,髋关节或膝关节置换术,严重创伤,3,月内发生过心肌梗死,既往,VTE,脊髓损伤,,注：,OR-,相对危险度,一、,DVT,的危险因素,中等易患因素（,OR 2,－,9,）,膝关节镜手术,自身免疫疾病,中心静脉置管,慢性心力衰竭或呼吸衰竭,激素替代治疗,感染（尤其呼吸、泌尿或,HIV,感染）,卒中瘫痪,静脉曲张,,注：,OR-,相对危险度,一、,DVT,的危险因素,弱易患因素（,OR,＜,2,）,卧床,>3,天,糖尿病,高血压,久坐不动,年龄增长,腹腔镜手术,肥胖,,注：,OR-,相对危险度,二、,DVT,的临床表现和诊断,1,、临床表现,,下肢,DVT,：疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、发热、患肢轻度发绀、束状物。

上肢,DVT,：疼痛、患肢肿胀、患肢轻度发绀二、,DVT,的临床表现和诊断,2,、诊断,,,多普勒超声检查,放射性核素显像,CT,造影,MR,静脉造影,X,线静脉造影,金标准,三、,DVT,的治疗和预防,1,、治疗,,一般治疗：卧床休息和抬高患肢抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、华法林溶栓治疗：链激酶、尿激酶（,4400U/kg,，,30min,）介入治疗：导管溶栓、放置静脉支架手术治疗：未超过,48h,、广泛髂静脉血栓、存在溶栓禁忌及其他治疗无效时第二节 肺栓塞（,PE,）,一、概念,PE,是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等其中肺血栓栓塞症,(PTE),是最常见的,PE,类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占,PE,的绝大多数，通常所称的,PE,即指,PTE,PTE,与,DVT,在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症,(VTE),二、病因,静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉。

心脏病：见于各类心脏病，合并房颤、心衰和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，以右心腔血栓最多见肿瘤：以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见妊娠和分娩其他：脂肪栓塞、空气栓塞、异物栓塞等下肢静脉血栓形成为主要原因,,,三、病理生理,急性,PE,导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是,PE,死亡的主要原因四、症状,呼吸困难（,50%,）,胸膜性胸痛（,39%,）,咳嗽（,23%,）,胸骨后胸痛（,15%,）,发热（,10%,）,咯血（,8%,）,晕厥（,6%,）,单侧肢体疼痛（,6%,）,单侧肢体肿胀（,24%,）,五、实验室检查,动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，多达,40,％的患者动脉血氧饱和度正常血浆,D,二聚体：血浆,D,二聚体测定的主要价值在于能排除急性,PE,，尤其是低度可疑患者，而对确诊,PE,无益心电图：急性,PE,的心电图表现无特异性超声心动图：直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低间接征象多是右心负荷过重的表现胸部,X,线平片：缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难,和胸痛,。

五、实验室检查,CT,肺动脉造影：敏感性为,83%,，特异性为,78%,～,100%,其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差放射性核素肺通气灌注扫描：其诊断,PE,的敏感性为,92%,，特异性为,87%,，尤其在诊断亚段以远,PE,中具有特殊意义磁共振肺动脉造影,(MRPA),：其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除,PE,肺动脉造影：是诊断,PE,的,“,金标准,”,，其敏感性为,98%,，特异性为,95%,～,98%,下肢深静脉检查：,PE,和,DVT,为,VTE,的不同临床表现形式，,90%PE,患者栓子来源于下肢,DVT,，,70%PE,患者合并,DVT,六、诊断,PE,不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性多排螺旋,CT,、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件目前,推荐对怀疑急性,PE,的患者采取“三步走”策略，首先进行,临床可能性评估,，再进行,初始危险分层,，然后,逐级选择检查手段,以明确诊断六、诊断,（,,临床可能性评估,-Wells,评分,）,Wells,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,1.5,1,心率≥,100bpm,1.5,1,过去,4,周内有手术或制动史,1.5,1,咯血,1,1,肿瘤活动期,1,1,DVT,临床表现,3,1,其他鉴别诊断的可能性低于,PE,3,1,临床概率,,,三分类法（简化版不推荐三分类法）,,,低,0-1,,中,2-6,,高,≥,7,,两分类法,,,PE,可能性小,0-4,0-1,PE,可能,≥,5,≥,2,六、诊断,（,初始危险分层,）,只要存在休克,（,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症,）,即为高危,PE,。

如无则为非高危,PE,六、诊断,（诊断流程图）,六、诊断,（诊断流程图）,。