泌尿生殖系统肿瘤诊疗常规.doc

阴茎癌阴茎癌(penis cancer)高发年龄在 50 岁以上，是阴茎最常见的恶性肿瘤因国家、地区、文化、宗教、卫生等不同，其发病率相差甚远我国阴茎癌在建国初期很常见，90 年代明显下降阴茎癌的病因仍不清楚，目前仍首推包茎、包皮过长、包皮垢学说欧美地区的发病率约为 1／10 万，中国的发病率与欧美相仿其恶性程度低病因】阴茎癌与包茎、包皮过长及包皮垢的刺激有密切关系此外，与疱疹病毒或人乳头状瘤病毒感染有关病理】1.生长部位：阴茎癌好发于龟头、冠状沟、包皮内板等 2.大体形态分型：（1） 、乳头状癌（菜花型） 好发于龟头、冠状沟、包皮内板，起先为丘疹状或小乳头状赘生物，单发或多发，随后呈外生性生长，最终形成菜花状或表面溃破、流浓 （2）浸润型（溃疡型） 多发生在冠状沟，多以湿疹样病变或溃疡开始，向肿瘤基低部组织浸润，可破坏和深入阴茎深筋膜和海绵体，很快发生淋巴道转移肿瘤体积一般较小，有浅表溃疡，有脓性分泌物肿瘤也向周边组织浸润、发展，但很少浸及尿道浸润尿道致排尿困难则属于晚期3.组织学表现 阴茎癌多属于鳞状上皮细胞癌，占 95%，乳头状癌一般浸润较表浅、分化程度较高、恶性程度较低浸润型癌皮下浸润程度深，分化程度低，恶性程度高。

4.转移方式：淋巴转移，是阴茎癌的主要转移途径；血行转移；直接浸润诊断】1.临床表现阴茎癌初起在阴茎头部或包皮内板，出现丘疹、疣或湿疹样等改变或表现为基底部浅的或深的难以愈合的溃疡，溃疡边缘隆起或阴茎头呈菜花样病灶不痛，较小的病灶常隐伏在包茎、包皮囊内不易被发现，或在肿瘤糜烂，有脓血性恶臭分泌物从包茎内流出而就诊可同时存在腹膜后淋巴结肿大，或溃破伴坏死2.特殊检查(1)仔细检查阴茎:包茎者必要时作包皮切开术，仔细检查龟头、冠状沟、包皮内板、系带等部位,可疑时，应将切除之包皮和病灶组织送病理学检查2) 对腹膜后淋巴结，无法排除时也应该送活检3)B 超、CT、MRI了解肿瘤浸润深度和范围，淋巴结增大和转移范围3.诊断与分期 (1)诊断要点 依据临床表现、细胞学检查，特别是活检易于确诊2)分期① TNM 分期(UICC 2002)T 原发肿瘤Tx 不能评估原发肿瘤To 无原发肿瘤证据Tis 原位癌Ta 非浸润性疣状癌T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织T2 肿瘤侵犯阴茎海绵体T3 肿瘤侵犯尿道或前列腺T4 肿瘤侵犯其他邻近结构N 局部淋巴结。

Nx 不能评估局部淋巴结情况No 无局部淋巴结转移N1 单个的浅部腹股沟淋巴结转移N2 多个或双侧的浅部腹股沟淋巴结转移 N3 深部腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结转移M 远处转移Mx 不能评估远处转移情况Mo 无远处转移M1 有远处转移 分期0 期 Tis，No，Mo；Ta，No，MoI 期 T1，No，MoⅡ期 T1，N1，Mo；T2，N0～l；MoⅢ期 T1～2，N2，Mo；T3，No～2，MoⅣ期 T4，任何 N，Mo；任何 T，N3，Mo；任何 T，任何 N，M1②Jackson 分期I 期 肿瘤局限于阴茎头或包皮部位，最大直径小于 2cm，无转移 Ⅱ期 肿瘤浸润阴茎体或阴茎干，无淋巴结或远处转移Ⅲ期 肿瘤累及腹股沟淋巴结，但淋巴结可手术切除Ⅳ期 原发肿瘤浸润至阴茎体外，或腹股沟淋巴结已不能切除，或已有远处转移4.鉴别诊断(1) 阴茎乳头状瘤 多为青年患者发生在阴茎的包皮、龟头及冠状沟等处，呈淡红色或红色，肿瘤质软，表面可有溃疡或出血，生长较慢活检易于确诊2) 阴茎白斑病发生于包皮、龟头及尿道外口等处。

病变边界清楚，呈灰白色，大小不等，表面可有糜烂等此病常有癌变活检易于确诊3) 阴茎增殖性红斑症 常发生于龟头，生长较慢，呈淡红色圆形斑状，边界清楚，可单发或多发，斑块中常呈乳头状，有鳞屑，也可发生溃疡易发展成鳞状细胞癌活检易于确诊4) 阴茎尖锐湿疣有性病接触史，病变呈菜花状、乳头状、颗粒状或结节状，紫红色，大小数目不定，可有蒂，表面可糜烂，常发生于龟头、冠状沟及包皮内板处活检可确诊治疗】1.治疗原则主要治疗方法有手术、放疗、激光治疗、冷冻治疗及化疗等依据分期，对于早期的阴茎癌可行保留阴茎治疗；较晚期的肿瘤需采用阴茎部分或阴茎全部切除；对腹股沟淋巴结有转移的病人需行腹股沟淋巴结清扫术化疗仅为姑息性或辅助性治疗2.治疗方法(1) 手术治疗 阴茎癌局限于阴茎，无淋巴结转移者，一般需行阴茎部分切除；若侵犯全部阴茎或切除后残留部分阴茎不能站立排尿和进行性生活时，应行阴茎全切和尿道会阴部移植术；有淋巴结转移者，应在原发灶切除术后 2 周在控制感染后行双侧淋巴结清扫术2) 放射治疗 放疗不但可以保留阴茎，而且可取得良好的疗效对于一般情况良好，无淋巴结和远处转移，病变较早，肿瘤直径≤4cm 者，可行根治性放疗。

但是病灶直径>4cm，或有腹股沟淋巴结或远处转移者，仅能行姑息作用放疗前常规做包皮环切术，并控制感染；放疗中应保护睾丸及做好局部清洁可采用低能X 线，对穿照射全阴茎照射 TD 总剂量 40Gy，4 周内分 20 次照射，4 周后局部补充 20Gy此外，对肿瘤较小、无明显海绵体浸润或浸润所切除组织的 5％T1c 通过穿刺证实前列腺癌的存在T2 肿瘤局限于前列腺内T2a 肿瘤侵犯范围≤1／2 叶T2b 肿瘤侵犯范围>1／2 叶，但未及双叶T2c 肿瘤侵犯双叶T3 肿瘤超出前列腺包膜T3a 包膜外侵犯T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯到精囊以外的其他临近结构，如膀胱颈、外括约肌、直肠、肛提肌、盆腔壁N 局部淋巴结Nx 无法估计淋巴结情况No 无局部淋巴结转移N1 有局部淋巴结转移M 转移Mx 不能评估远处转移情况Mo 无远处转移 M1 有远处转移M1a 非局部淋巴结转移M1b 骨转移M1c 其他部位转移组织学分级Gx 不能评估分级G1 分化好(轻度异型性)。

G2 分化程度中等(中度异型性)G3～4 低度分化或未分化(显著异型性)分期I 期 Tla，No，Mo，G1Ⅱ期 T1a，No，Mo，G2～4；T1b，c，No，Mo，任何G；Tl~2，No，M o，任何 GⅢ期 T3，No，Mo，任何 GⅣ期 T4，No，Mo，任何 G；任何 T，Nl ，Mo，任何 G；任何 T，任何 N，Ml，任何 G5.鉴别诊断(1) 前列腺结核有结核病史，胸片、OT 试验、血生化检查前列腺细胞学检查等均有助于鉴别诊断2) 良性前列腺增生症血生化检查、超声检查、前列腺穿刺活检，均有助于鉴别诊断治疗】1. 治疗原则前列腺癌主要有手术治疗、内分泌治疗、放疗、化学药物治疗及免疫治疗具体选用何种方法，应依患者情况及病变特点而定术前治疗目的在于减少术后肿瘤复发，并可能提高生存率根治性前列腺切除术后，根据手术切缘是否有肿瘤残余，分期，术后：PSA 水平和 Gleason分级评估肿瘤复发的危险性，对于高危病人需考虑术后辅助性放疗和(或)内分泌治疗2. 治疗方法(1) 手术治疗 前列腺癌手术切除的指征有：高度恶性的前列腺癌；直肠指检前列腺肿块局限于前列腺内，肿瘤未侵犯直肠黏膜并能推动者；无转移症状者；病人一般情况良好能胜任手术者。

2) 内分泌治疗① 去除雄激素来源：睾丸切除术是内分泌治疗的首选方法，切除睾丸可直接降低内分泌雄激素睾酮的产生必要时行肾上腺切除术及脑下垂体切除或破坏术② 抑制垂体释放黄体生成素：促性腺释放激素类似物可阻断脑垂体的生理性黄体素的周期性释放，从而使血清睾酮下降至去势后水平常用药物：给药方案既可以是皮下注射每日 1 次，也可以是缓释剂每月 1 次现在常用的方案见下：亮丙瑞林(Leuprolide)缓释剂：7．5mg 肌内注射，每月 1 次戈舍瑞林(Goserelin)缓释剂：3．6mg 皮下注射，每月 1 次；或 10．8mg 皮下注射，每3 个月 1 次曲普瑞林 3．75mg 皮下注射每 4 周 1 次③ 抗雄激素药物：非类固醇类抗雄激素药，康士得(比卡鲁胺)50rag 每日1 次氟他胺 750mg／d，分 3 次饭后服用不良反应有男子乳房发育长大、面部发热等此外，还有尼鲁米特、酮康唑类固醇抗雄激素类，这类主要为孕激素：醋酸环丙氯地孕酮，剂量为 100mg／次，每日 2 次口服，不良反应有男子乳房肥大醋酸氯羟甲烯孕酮，剂量为每天 250mg 口服，并发症较少醋酸甲羟孕酮，剂量为 4mg／次，每日 2 次。

此外，还有甲羟孕酮、醋酸氯地孕酮、双甲羟孕酮等④ 雌激素类药物：常用药物为己烯雌酚，用量：每天口服 3～5mg 以上，7～21 天后可达到去势水平维持量为 1～3mg／d不良反应为恶心、呕吐、阳痿及血栓性静脉炎等艾去适(雌莫司汀磷酸钠)140mg，2～3 粒／次，2 次／日聚磷酸雌二醇，用量：每次 80～160mg，每月肌内注射 1 次，不良反应同上此外，还有炔雌醇、三对甲氧苯基氯乙烯等⑤ 抗肾上腺药物：氨鲁米特，用量为 500～1000mg 每日分 3 次日服，不良反应为低血压和胃肠道反应3) 化学治疗 疗效不十分肯定，仅用于肿瘤转移及内分泌治疗失败的病人可试用如下方案：① FAM 方案ADM 50mg／m2 静脉注射，第 1 天；MMC 5mg／m2 静脉注射，第 1、2 天；5-FU 750mg／m2 静脉滴注，第 1、2 天；每 3～4 周重复② VAM 方案ADM 50mg／m2 静脉注射，第 1 天；MMC 10mg／m2 静脉注射，第 1 天；VLB 1．5mg／m2 静脉注射，第 1～5 天；每 3～4 周重复③ CFM 方案DDP 50mg／m2 静脉注射，第 1 天；CTX 500mg／m2 静脉注射，第 1 天；5-FU 500mg／m2 静脉注射，第 1 天；每 3～4 周重复。

④ AV 方案ADM 50mg／m2 静脉注射，第 1 天；VLB 1．5mg／m2 静脉注射，第 1～5 天；每 3～4 周重复3) 放射治疗 放射治疗是局限早期前列腺癌的根治性治疗手段之一；放疗及内分泌综合治疗可提高局部晚期前列腺癌的局部控制率和生存率；放射治疗是晚期或转移性前列腺癌的姑息治疗的重要手段三维适形放疗及适形调强放疗在不增加周围正常组织不良反应的情况下，使肿瘤局部控制率进一步提高根治性前列腺切除术后的放疗适应证为：手术切缘阳性；前列腺包膜受侵或病理 T3 或 T4；术后 PSA 持续增高；Gleason8～10 分对于根治性放疗，可采用单纯性体外根治放疗(运用缩野技术)、体外放疗+组织间插植放疗、体外放疗+适形放疗(或适形调强放疗)等① 体外放疗：常采用四野等中心照射，采用 15MV 光子照射，每日 PTV 剂量为 1．8～2．0Gy，每周 5 次，每天照射四野总剂量 65～70Gy／7～8 周如果做全盆腔照射，45～50Gy／5 周，然后，前列腺 PTV 补充 20Gy盆腔照射野设野：采用前后野和两侧野照射法，射野上界位于骶 1 上缘，下界至坐骨结节下缘，前、后野侧界位于真骨盆缘外 1．5～2．0cm，但射野上下方可挡铅以尽量保护部分骨髓。

侧野前界位于耻骨联合前缘，后界下方则至直肠中部前列腺照射野：采用前后野和两侧野四野照射法，为定位前列腺的 PTV，通常在膀胱和直肠内插入 Foley 导管并注入造影。