IDSA中性粒胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指引.docx

IDSA指南中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南：美国传染病学会 2021年更新Alison G. Freifeld, 1 Eric J. Bow, 9 Kent A. Sepkowitz, 2 Michael J. Boeckh, 4 James I. Ito, 5 Craig A. Mullen, 3 Issam I. Raad, 6 Kenneth V. Rolston, 6 Jo-Anne H. Young, 7 and John R. Wingard 8〔Department of Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska; 2Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York; 3Department of Pediatrics, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York; 4Vaccine and Infectious Disease Division, Fred Hutchinson Cancer Research, Seattle, Washington; 5Division of Infectious Diseases, City of Hope National Medical Center, Duarte, California; ‘Department of Infectious Diseases, Infection Control and Employee Health, The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center, Houston, Texas; 7Department of Medicine, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota; 8Division of Hematology/Oncology, University of Florida, Gainesville, Florida; and ‘Departments ofMedical Microbiology and Internal Medicine, the University of Manitoba, and Infection Control Services, Cancer Care Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada本文更新和扩展了 1997年首次发表，并于 2002年第一次更新的美国传染病学会〔Infectious DiseasesSociety of America , IDSA〕发热和中性粒细胞减少指南。

其目的是用于指导化疗引起的发热和中性粒细胞 减少肿瘤患者的抗菌药物使用抗菌药物研发技术、临床试验结果和大量临床经历的最新进展对指南更新提出了方法和建议作为对 以前2002年指南的更迭，我们对最有可能从抗细菌、抗真菌和抗病毒预防中获益的肿瘤患者人群制订了更 为明确的定义而且，根据表现出的病症和体征、潜在肿瘤、治疗类型和合并疾病，将中性粒细胞减少患 者分为高危或低危感染已成为必不可少的治疗流程推荐将危险分层作为发热和中性粒细胞减少患者的治 疗起点此外，尽管治疗流程仍在不断开展，但侵袭性真菌感染的早期检测还是引起了有关经历性或先发 性抗真菌治疗合理使用方面的争论立即经历性抗菌治疗的适应证没有变化以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应迅速无误地 承受针对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原菌的抗菌治疗，这种作法仍然正确最后，我们要指出的是，所有专家组成员均来自于美国和加拿大的各个机构；因此，这些指南是在北 美实践背景下制订的一些建议可能不适用于可用抗菌药物、主要病原菌及 /或医疗相关经济状况存在差异的北美以外地区不管场所如何，保持临床警觉和立即治疗都是治疗发热和 /或感染中性粒细胞减少患者的概述化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能 是严重潜在性感染存在的唯一征象，因为炎症的病 症和体征通常表现得不再明显。

医生必须清醒地知 道，中性粒细胞减少期间发热患者的感染危险、诊 断方法和所需的抗菌治疗随着时间的推移，在过 去四十年中，发热和中性粒细胞减少、感染预防、 诊断及治疗流程也相应地随着临床证据和经历而被 予以制订、指导和修改通用方法Received 29 October 2021; accepted 17 November 2021. Correspondence: Alison G. Freifeld, MD, Immunocompromised Host Program, Dept of Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198 -5400 (). Clinical Infectious Diseases 2021; 52(4):e56 - e93 ?The Author 2021. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:journals.. 1058-4838/2021/524-0001$37.00 DOI: 10.1093/cid/cir073ii.iii.iv.美国传染病学会发热和中性粒细胞减少指南旨 在为不断开展的流程提供合理的总结。

下面是 2021年指南更新的推荐总结有关方法、背景和支持各 个推荐的证据总结，详细描述见指南全文发热和中性粒细胞减少患者评估及治疗指南 推荐I .危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危 和低危患者的识别 推荐1 .应对有发热表现者进展严重感染并发症的危险 评估〔A- n〕危险评估可确定经历性抗菌治疗类 型〔口服或静脉给药〕、治疗场所〔住院或门诊〕 和抗菌治疗疗程〔a- n〕2 .大多数专家把有预期较长〔时间》 7天〕及严重中性粒细胞减少〔承受细胞毒性化疗后中性粒细胞 绝对值[ANC] W100I田胞/mm3〕和/或明显的内科合并 病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变 化者认定为高危患者这类患者应首选入院承受经 历性治疗〔A- n〕3 .低危患者，包括预期较短〔时间 W7天〕的中性粒 细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服经历性 治疗〔A- n〕4 .正式的危险分类可使用多国癌症支持治疗学会 〔MASCC〕评分系统〔B- I〕i .高危患者 MASCC评分V 21〔 B- I〕所有按 M ASCC评分或临床标准确定为高危的患者，如果还 未住院，应首选入院承受经历性抗菌治疗〔 B- I〕。

ii .低危,^者 MASCC评分＞21〔B- I〕口服和/或 门诊经历性抗菌治疗适用于仔细选择的低危患者 〔B -I〕n.初次评估期间应做的特殊检查和培养 推荐5 .实验室检查应包括含有白细胞分类和血小板数 量的完整血细胞〔CBC〕计数；血浆肌酎和尿素氮 水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定 〔A-出〕6 .推荐至少行两套血培养检查，如果存在中心静脉 导管〔CVC〕，一套采集自存在 CVC的管腔，另一 套同时采集自外周静脉区；如果无 CVC,应送检不同静脉穿刺处的两套血培养检查〔 A-m〕对于体重v 40kg的患者，血培养量应限制在V 1%总血量〔通常约为70mL/kg〕〔C-m〕7 .如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的 培养标本〔A-出〕8 .胸片检查适合于有呼吸道病症或体征的患者 〔A-出〕m.适合经历性抗菌治疗的中性粒细胞减少发热患 者及其治疗场所推荐一般人群9 .高危患者需要住院静脉应用经历性抗菌治疗；推 荐单用抗假单胞菌 3内酰胺类药物，例如头抱此的， 碳青霉烯类〔美罗培南或亚胺培南 -西司他丁〕，或哌拉西林-三陛巴坦治疗〔A- I〕也可在初始方案 根底上联合使用其他抗菌药物〔氨基糖昔类、氟唾 诺酮类、和/或万古霉素〕用作有并发症〔例如低血 压和肺炎〕、疑有或确诊为抗菌素耐药时的治疗 〔B-出〕。

10 .不推荐万古霉素〔或其他抗需氧革兰氏阳性球 菌活性药物〕作为发热和中性粒细胞减少时标准初 始抗菌治疗方案的一局部〔A- I〕有特定临床指 征，包括疑为导管相关感染、皮肤和软组织感染、 肺炎、或血液动力学不稳定时，应考虑应用这些药 物11 .对于有以下抗菌素耐药微生物感染危险的患 者，尤其是患者病情不稳定或血培养结果阳性疑为 耐药细菌感染时，可以考虑修改初始的经历性治疗〔B-出〕这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌〔MRSA〕、耐万古霉素肠球菌〔VRE〕、 产超广谱3■内酰胺酶〔ESBL〕的革兰氏阴性细菌和 产生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶 〔KPC〕在内的微生物危险因素包括以前发生过感染 或有微生物定植及在流行高发医院承受治疗i. MSRA :考虑早期加用万古霉素、利奈陛胺或达托霉素〔B-m〕VRE :考虑早期加用利奈陛胺或达托霉素〔 B- 出〕ESBLs：考虑早期应用碳青霉烯类〔 B-m〕 KPCs:考虑早期应用多黏菌素-黏菌素或替加环 素〔C-m〕12 .大多数青霉素过敏患者可耐受头抱菌素类，但 有速发型超敏反响史者〔例如尊麻疹和支气管痉 挛〕应予以联合用药，例如环丙沙星联合克林霉 素，或氨曲南联合万古霉素，且应防止应用 伊内酰胺类和碳青霉烯类［A-m: o13 .应对有新发病症或体征提示为感染的无发热中 性粒细胞减少患者进展评估，并将其按高危患者予 以对待〔B-m〕。

14 .低危患者应在门诊或住院处承受初始口服或静 脉经历性抗菌治疗；如果符合特定的临床标准，可 将其改为门诊口服或静脉治疗〔 A- I〕i . 口服经历性治疗推荐环丙沙星联合阿莫西林 -克拉维酸〔A- I〕其他口服药物，包括左氧氟沙星， 或单用环丙沙星，或环丙沙星联合克林霉素研究较 少，但经常使用〔B-m〕ii .承受氟唾诺酮预防的患者不应再使用氟唾诺酮 类药物进展口服经历性治疗〔 A-m〕iii.有持续性发热或感染恶化的病症体征者需再次住 院或延长住院时间〔A-m〕W .发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时 机及更换方法 推荐15 .更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资 料指导下进展〔A- n〕16 .极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热 患者进展初始抗菌药物的经历性更换如果发现感 染，那么应相应地调整抗菌药物〔 A- I〕17 .已证实的临床和/或微生物感染应承受适合于感 染部位和对所别离出的微生物敏感的抗菌药物治疗〔A- I〕18 .如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性 微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生 物感染证据时应予给药 2天后停用〔A-n〕19 .中性粒细胞减少性发热患者初始应用标准剂量 的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用 抗菌谱广，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性 和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物〔 A-m〕。

20 .初始静脉或口服应用抗菌素治疗的低危住院患 者，在病情稳定的情况下，可以简化其治疗方法〔A- I〕i .如果患者病情稳定且胃肠道吸收良好，可以将 抗菌药物由静脉应用改为口服用药〔。