肝衰竭处理原则.ppt

肝衰竭诊疗原则南昌大学附属感染病医院南昌大学附属感染病医院 南南 昌昌 市市 肝肝 病病 医医 院院何金秋何金秋2016.11肝衰竭的分型* *分为Ⅰ、Ⅱ两型 Ⅰ型以肝细胞坏死（极少数为肝细 胞非坏死性功能不全）为主， Ⅱ型以肝功能失代偿为主命 名 定 义急性肝衰竭(ALF) 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭(SALF)* 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭(CLF)* 在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型 ▲ T.Bil＜171μmol/L，其他均为T.Bil≥171μmol/L肝衰竭的分型命 名 定 义急性肝衰竭（ALF）* 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭（SALF）* 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）* 在慢性肝病基础上出现急性肝功能进行性失代偿慢性 在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿 肝衰竭（CLF）▲肝衰竭的专家推荐意见推荐意见的证据分级 证据等级 定义 Ⅰ 随机对照试验 Ⅱ-1 非随机对照试验 Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究 Ⅱ-3 多时间序列，明显非对照实验 Ⅲ 专家、权威的意见和经验，流行病学描述什么是肝衰竭？• 肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞大块 、亚大块坏死或严重损害，导致其合成 、解毒、排泄和生物转化等功能发生严 重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功 能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现 的一种临床症候群。

急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭病理样本慢性肝衰竭病理样本1 肝炎病毒（甲型、 乙型、丙型、丁型、 戊型） 2 非肝炎病毒（巨细 胞病毒、EB病毒、肠 道病毒 ） 3 药物及有毒物质异 烟肼、利福平、醋氨 酚、酒精、四氯化碳 、毒蕈 等 4 细菌及寄生虫（严 重细菌感染、血吸虫 等 ） 引起肝衰竭的病因1 代谢异常 （肝豆 状核变性、糖代谢缺 陷 ） 2 缺血缺氧（休克、 充血性心力衰竭、心 肌梗塞等 ） 3 自身免疫性肝损害 4 肝移植、部分肝切 除、肝脏肿瘤 5 先天性胆道闭锁 6 其他（创伤、热 射病、妊娠急性脂肪 肝等 ）肝衰竭的病因常 见少 见急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现 肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭肝衰竭 临床分型急性起病，2周以内出现 肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭在慢性肝病基础上出现 肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在终末期肝病基础上 出现肝衰竭的临床表现肝衰竭 分期 早期中期晚期（1）极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐 和顽固性腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清总胆红素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）； （3）有出血倾向，30％≤ 凝血酶原活动度（PTA）171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）； ③出血倾向明显，PTA 51 血白蛋白g/l ≥35 28～34 28≤血浆凝血酶时间 ≤14 15～17 ≥ 18 （秒 ）注：A级5～8分 B级9～11分 C级12～15分组织病理组织病理 学诊断学诊断 急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积 ≥肝实质的2/3；或亚大块坏死， 或桥接坏死，伴存活肝细胞严重 变性，窦壁网架不塌陷或少量非 完全性塌陷。

急性肝衰竭的病理特征肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死； 较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤 维沉积；残留肝细胞呈程度不等的再生，再 生肝细胞团的周边部可见小胆管样增生和胆 汁淤积亚急性肝衰竭的病理特征 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新 的程度不等的肝组织病理改变慢性加急性肝衰竭的病理特征 主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节 形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死慢性肝衰竭的病理特征 辅助诊断辅助诊断 1 血清白蛋白或前白蛋白明显下降； 2 血清天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸 氨基转移酶（AST/ALT）比值>1； 3 血清胆碱酯酶活力显著降低； 4 支链氨基酸/芳香氨基酸比值 (BCAA/AAA)显著下降； 5 血氨水平明显升高； 6 血内毒素水平升高； 7 血胆固醇水平明显降低； 8 影像学检查提示肝脏体积缩小肝衰竭是一种功能性诊断 ，不同于病因和疾病诊断 因此，诊断内容应包括病因 诊断、疾病诊断和功能诊断 ，建议按照以下格式书写： 肝衰竭的命名方式（1）急性药物性肝炎 急性肝衰竭（晚期） （2）急性病毒性肝炎，戊型亚急性肝衰竭（中期） （3）慢性病毒性肝炎，乙型 慢加急性肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭（晚期）肝衰竭的命名方式举例Hepatic encephalopathy 肝性脑病Hepatorenal sydrome 肝肾综合症Spontaneous peritonitis 自发性腹膜炎Hemorrhage 出血Fluid, electrolyte, acid-base unbalance水、电解质和酸碱失衡Liver FailureHemodynamic disorder 血液动力失调Acute lungs injury 急性肺损伤Cerebral edema 脑水肿Sepsis 败血症DIC 弥漫性血管内凝血Complications of Liver Failure南昌市肝病医院重症监护中心患者应收入具有 LT 准入资质医疗机构的 ICU ICU的收治对象：重型肝炎及肝硬化合并肝性脑病、 上消化道大出血、肝肾综合征、严重感染及休克、严 重电解质紊乱，中毒、药物、急性妊娠脂肪肝、缺血 等导致的肝衰竭病人 南昌市肝病医院重症监护中心股静脉穿刺置管术 微量泵静脉给药 鼻胃管与气管插管内科综合治疗 人工肝治疗 肝脏移植急慢性肝衰竭 肝细胞移植 肝干细胞移植？肝衰竭的进阶治疗肝(干细细胞)移植肝移植人工肝治疗疗内科治疗疗1一般支持治疗 2 针对病因发病机制的治疗 3 4 并发症的防治 针对发病机制的治疗内科综合治疗Ⅰ一般支持治疗 1（1）绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；（Ⅲ） （2）加强病情监护；（Ⅲ） （3）高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者， 每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日 1500千卡以上总热量；（Ⅲ） （4）积极地纠正低蛋白血症，补充白蛋白或 新鲜血浆，并补充凝血因子；（Ⅲ） （5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱， 特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。

Ⅲ）针对病因的治疗2① 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可尽早 使用核苷(酸)类似物如恩替卡韦等Ⅲ） ② 药物性肝衰竭应首先停用致肝损害药物； 对乙酰氨基酚中毒所致者，予以N-乙酰半胱 氨酸（NAC）治疗Ⅰ）针对发病机制的治疗31 免疫调节治疗 ① 肾上腺糖皮质激素（Ⅲ） ② 胸腺素制剂（Ⅰ） 2 控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生（Ⅲ ） 3 其他治疗（如应用肠道微生态调节剂， 使用乳果糖或拉克替醇）（Ⅱ-2/Ⅲ） 常见并发症 感染和出血肝肾综合症肝性脑病脑水肿并发症的防治4① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等； ② 限制饮食中的蛋白摄入； ③ 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸 化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收； ④ 视患者的血电解质和酸碱情况酌情选择精氨酸、 鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物； ⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合 制剂等纠正氨基酸失衡； ⑥ 人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）肝性脑病的防治1① 有颅内压增高，给予高渗性脱水剂， 如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综 合征患者慎用；（I） ② 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与 渗透性脱水剂交替使用； ③ 人工肝支持治疗（参见本《指南》 人工肝部分）。

脑水肿的防治2① 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 ； ② 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h； ③ 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加 压 素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭慎用 ； ④人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部 分）肝肾综合症的防治3① 肝衰竭患者容易合并感染的常见原因是机体 免疫功能低下和肠道微生态失衡等； ②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺 部感染和败血症等； ③ 感染的常见病原体为大肠埃希菌等其他革兰 阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌等 细菌以及假丝酵母菌等真菌； ④ 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用 强效抗生素或联合应用抗生素，同时加服微生 态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验， 并根据药敏结果调整用药Ⅱ-2/Ⅲ）感染和出血的防治（一）4① 门脉高压性出血：降低门脉压力，首选生长 抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应 用硝酸酯类药物（Ⅰ/Ⅲ）； 用三腔管压迫止 血；可行内镜硬化剂或套扎治疗止血；内科保 守治疗无效时，可采用急诊外科手术 ② 弥漫性血管内凝血：给予新鲜血浆、凝血酶 原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小 板显著减少者可输血小板（Ⅲ）；可选用小剂 量低分子肝素或普通肝素；可应用氨甲环酸或 止血芳酸等抗纤溶药物。

感染和出血的防治（二）4Ⅱ人工肝治疗1人工肝的分类人工肝的分类432人工肝治疗的适应症人工肝治疗的适应症人工肝的相对禁忌症人工肝的相对禁忌症人工肝治疗并发症的防治人工肝治疗并发症的防治人工肝治疗选择人工肝治疗选择1人工肝种类 选择脑水肿或肾 功能衰竭 伴有肝性脑病 高胆红素血症 伴有水电解质紊乱时 PE联合HP CHDF联合 PE或PDF PBA联合PDF CHDF联合 PE或AD （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期， PTA控制在20％～40%之间，血小板 >50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也 可进行治疗，但并发症多见，应慎重； （2）晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移 植术后排异反应、移植肝无功能期的患 者2人工肝治疗的适应症人工肝治疗的适应症（1）有严重活动性出血情况、出现弥漫性 血管内凝血者； （2）对治疗过程中所用药品如血浆、肝素 、鱼精蛋白等高过敏者； （3）循环功能衰竭者； （4）心脑梗塞非稳定期者； （5）妊娠晚期3人工肝的相对禁忌症人工肝的相对禁忌症人工肝治疗的并发症有过敏反应、低 血压、继发感染、出血、失衡综合征、 溶血和空气栓塞等随着人工肝技术的发展，并发症发生 率逐渐下降，一旦出现可根据情况给予 相应处理。

4人工肝治疗并发症的防治人工肝治疗并发症的防治Ⅲ原位肝移植1肝移植的适应症肝移植的适应症32肝移植的禁忌症肝移植的禁忌症肝移植的相对禁忌症肝移植的相对禁忌症肝移植样本（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭； （2）各种类型的终末期肝硬化； （3）原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转 移）； （4）难以切除的肝脏良性肿瘤； （5）常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾 病及代谢障碍疾病等肝移植的适应症肝移植的适应症1（1）绝对禁忌证 ①难以控制的全身性感染； ②肝外有难以根治的恶性肿瘤； ③难以戒除的酗酒或吸毒； ④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变； ⑤难以控制的精神疾病 （2）相对禁忌证 ①年龄大于65岁； ②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓； ③合并糖尿病、心肌病等预后不。