泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析,流行病学,全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元,尿路感染为社区感染的第23位原因,尿路感染占医院感染的35%-45，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因,医院获得性尿感约50%-80系留置导尿管或其它装置所致,流行病学,是普通人群常见的感染性疾病，每年影响2020-56岁的女性；,大约有40-50的女性在其一生中至少发生一次UTI；,留置尿管者复发率高，发作间隔短，10万cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药”患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药停药后2天症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周，症状尿常规好转后停药，停药3天后再次复发,问1.复发原因？2.进一步诊治？,病例1-续,细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效,？其他原因？复杂因素,再次清洁中段尿培养：阴性,B超：左肾小结石,治疗,头孢克洛0.5 tid po,症状体征好转，总疗程3周。

泌尿外科就诊，去除结石术前预防用药头孢呋辛静脉滴注,病例1-续,讨论,单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等,引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药,复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素,病例2,患者，男，72 岁,因反复发热、尿频、尿急11个月就诊患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除第一次发作并治疗,11个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热(体温39)、尿频、尿急血常规:白细胞27.2 109/L，中性粒细胞:0.928;尿常规:尿蛋白(+)，白细胞:13 15/HP头孢曲松2 g/d IV2 d，无效;改为依替米星200 mg/d IV3d+左氧氟沙星 PO体温正常，尿频尿急消失复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗服药2 周后停药中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第二次发作并治疗,继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细胞25 30/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌,头孢哌酮/舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常;维持治疗2 周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。

出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服2 个月，停药中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第三次发作并治疗,停药1 周后，无诱因再次高热(体温 39)，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g tid IV，24 h 后热退，症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出院中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第4-8次发作并治疗,出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳疗程一般为1 2 周，停药1 周左右，最短一次3 d 即复发，共7 次，住院5 次均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,CT,病程中曾行CT 检查示:膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。

3 个月后复查CT 示:膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前CT，右肾上极低灌注区消失,周炯等中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,最终诊治,门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星0.5 g qd;配伍磷霉素1 g tid;疗程6 个月每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常复查3 次清洁中段尿培养，未发现致病菌停药观察6 个月，未再复发，临床治愈中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,本例患者诊断明确，为RUTI，13 年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作(膀胱镜检查)引起,其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药,因疗程不足，致患者多次再发此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的2 周为主，也是其发展为RUTI 的重要因素反复发作性尿路感染的治疗,RUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及(女性)性生活后预防。

大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌,急性发作的治疗方案为:大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20%的，应作为首选;磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类其他抗生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等反复发作性尿路感染的预防,预防：,适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全年再发3 次，及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 4 度反流者,用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星125 mg 睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等疗程6-12个月与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献,2006 2010 年,门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2 周以上未治愈，86 例入选除外严重感染和妇科感染疾病,中段尿细菌培养阳性者30 例(34.9%)以大肠埃希菌为主，共24 例;粪肠球菌3 例;肺炎克雷白3 例;合并支原体感染5 例彩色超声波检查,肾结石5 例，肾盂积水8 例。

膀胱镜检查3 例，,1 例膀胱癌手术后，2 例有肠腺增生,简桂花等中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2,分期治疗方法,治疗期:抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4 周巩固期:抗生素减量使用，如每日3 次减为每日2 次，维持尿常规正常4 周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内维持期:抗生素减为每晚1 次，维持治疗3 个月，如尿常规正常则停药如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内观察期:停用抗生素观察半年如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年,简桂花等中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3,尿路感染治疗疗效判定,治愈:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半年以上有效:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，3 10/HP无效:治疗期、巩固期、维持期或观察期(半年内)出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于10/HP,简桂花等中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析4,86 例中,总治愈77 例(89 5%)，,有效7 例(8 1%);其中5 例伴有肾结石，1例伴有严重糖尿病，1例肾移植合并慢性排异，病情稳定处于维持期，但尿常规多次异常，尿白细胞10/HP 以下。

无效2列：患者中1 例为多发肾结石伴肾衰竭，但无肾盂肾炎急性发作另1 例为肾移植后，在观察期有急性肾盂肾炎发作，经治疗后又获痊愈,简桂花等中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,病例3,患者，女性，70岁,宫颈癌术后，直肠癌术后，DM，自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿,2012.10.27常规就诊换导尿管，换管过程中有血尿，次日出现发热，38.7度，伴小腹胀痛、呕吐,急诊：血常规WBC12.44，N89%；尿常规WBC182/ul，RBC445/ul，细菌2886/ul;B超右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石,病例3-续,初步诊断：复杂性上尿路感染,10.29左氧氟沙星0.5 iv qd，因寒战，改为头孢哌酮/舒巴坦 3.0 iv bid,11.1 复查血象好转，但未恢复正常，血培养摩根摩根菌，头孢比肟、庆大霉素和亚胺培南敏感，尿培养光滑念珠菌，3万/ul,11.5 仍有发热，37.8度，尿常规WBC425/ul,细菌894/ul,病例3-续,11.5 入院，诊断：复杂性上尿路感染，血流感染,美罗培南0.5 iv q8h,11.7 体温平，中段尿培养热带念珠菌，对氟康唑敏感,加用复康唑0.2 qd po,11.13 复查血象和尿常规均正常，血培养二次阴性,法罗培南0.2 bid po+氟康唑0.2 qd po出院,导尿管相关尿路感染,导尿管相关尿路感染的发生率约9%23%。

UTIs的发生与引流系统的类型有关：,开放式引流系统4天内即可出现菌尿症,封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至30天以上,导尿管留置时间越长UTIs的危险性越大：,置管超过710天患者50%出现UTIs,置管超过30天患者UTIs发生率超过90%,导尿管相关性尿路感染微生物学(4w),导尿管相关尿感,治疗,无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗,治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者,治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管,根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,经验治疗方案同复杂性尿路感染,念珠菌属等真菌感染，可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B,静脉继以口服总疗程14天,导尿管相关尿感：预防,预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下,预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿,部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效,长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限,病例4,患者4，老年女性，70岁,反复尿频尿痛3年，加重3天患者3年前行左肾结石碎石术后第2天即有畏寒，高热，查血常规WBC18000，N92%，尿常规WBC250/ul，RBC132/ul，蛋白+。

肾区叩痛（+）尿培养血培养均阴性当时诊为急性肾盂肾炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉维酸1.8 bid iv,3天后热退，则静脉改口服治疗11天后停药病例4,之后3年下尿路感染反复发作，每次口服抗菌药物2-3周，尿常规好转后即停药，但隔2-3月后复发3月前再次发作，先后予以头孢克肟、阿莫西林/克拉维酸、法罗培南均无好转清洁中段尿培养为白色念珠菌，B超提示左肾再发结石，伴少量肾积水予以氟康唑0.2qd 治疗2周后好转停药本次发病第一天，在家自服头孢克肟0.1 tid1天，自觉无好转次日自服呋喃妥因0.1 tid 1天症状仍无好转至门诊就诊门诊查血常规正常，尿常规WBC 550/ul，镜下见酵母菌考虑真菌感染可能大，予以氟康唑0.2qd口服，3天后症状好转，但复查尿常规仍WBC420/ul遂加用5-FC1.5tidpo，疗程3周好转后停药如需手术，术前后氟康唑0.2-0.4qd念珠菌属尿路感染,念珠菌是尿培养中第3 位常见病原菌,约占所有送检中段尿标本的10%,其中白念珠菌占50%70%,光滑念珠菌约占20%,其次为热带念珠菌、近平滑念珠菌等不同患者群体。