（新编）由于中枢神经系统损害.doc

由于中枢神经系统损害，患者常出现上运动神经元综合症，呈现出阴性和阳性表现阳性表现包括肌痉挛与异常姿势，这些表现在正常情况下是不存在的阴性表现为肌肉力量和动作灵活性变化，当然肌肉及其他软组织在生理的、力学的及功能上的适应性改变也可能出现肌电图提示，由牵张反射介导肌肉张力增高在脑卒中后 1－ 3 月达到高峰， 3 月后被动牵伸阻力逐渐增高可能是肌肉本身的改变造成的很多中枢系统疾病都可造成肌痉挛，如脑卒中、多发性硬化，脊髓疾病和脑瘫痉挛对运动功能有一定影响，可引起疼痛及肌肉挛缩，在这方面对患者生存质量造成不利影响痉挛定义的表述是由 Lance 在 1980 年提出的，其特征是张力性反射亢进呈速度依赖性，即牵张速度越快肌肉张力升高越明显，原因是牵张反射的兴奋性增高但和 Lance 痉挛定义相矛盾的是紧张性牵张反射（快速牵伸）和位相性牵张反射（缓慢持续牵伸）关联性较低，从这可以看出，被动牵伸阻力增高不仅仅由于牵张反射过度活动，可能更多是由肌肉本身的改变造成的根据对牵张的敏感性,将肌肉过度兴奋分为 2 类:①牵张敏感者,包括痉挛、痉挛性张力障碍和痉挛性共同收缩;非牵张敏感者, 包括病理性节段外共同收缩(如联带运动、舞蹈症、手足徐动症) 、对皮肤或伤害刺激的过度反应和自主反射活动( 如咳嗽、呵欠)时无关的募集。

如此区分可为临床医师提供一种自然的治疗方式 1 痉挛的病理生理学机制痉挛作为上运动神经元综合症一部分，可能有这几方面因素1、脊髓反射：脊髓反射异常可能是其他形式上运动神经元综合症阳性表型的主要原因，阳性表现和各种神经传入信号（如肌肉牵伸、疼痛和皮肤刺激）有关在脊髓节段水平出现延伸性发芽,中间神经元发出侧支到躯体运动神经元膜,占据失去的下行纤维留下的空间结果导致对周围刺激包括皮肤刺激和肌肉牵张的反射亢进,整体肌肉过度活跃2、传出信号受中枢神经系统驱动，并不完全依赖外周传入信息中枢神经系统新的突触形成也可解释痉挛地某些情况除周围的重组外,高级中枢也会重组, 如加强对未损伤的下行径路( 即前庭脊髓束、网状脊髓束和顶盖脊髓束)的依赖,还有残留的完好皮质脊髓束发出侧支与不对应的神经元群建立联系 ,这两种方式都是脊髓下行驱动的一种异常构型,会导致肌肉的过度活跃而不能恢复正常肌张力 2、痉挛评定痉挛治疗的目的促进运动模式最佳化，患者运动功能尽量有效，减轻肌肉挛缩与畸形，减轻疼痛，从而减轻护理负担，改善患者生活质量但在干预前，必须对患者进行准确评估，对存在问题有明确了解进行干预的目的是什么，制定准确目标是必要的，选择干预手段，对结果进行在评估。

主观的评定方法主观的评定方法依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的痉挛情况传统的方法主要时根据被测肌群的肌张力是否增高来判断有无痉挛；或者根据肌张力增高程度蒋痉挛分为轻度、中度与重度 3 个等级这种方法因只能粗略评定痉挛而较少引用目前常用的主观评定方法有以下两大类 Ashworth 量表法（Ashworth scale for spasticity ASS）及改良的 Ashworth 量表法(modified Ashworth scale,MAS),这两种方法分别蒋痉挛分为 5 个和 6 个级别使其评定定性转为定量 ASS 是 Ashworth 于 1964 年提出的，评定时检查者徒手牵张痉挛肌进行全关节范围被动活动，通过感觉到的阻力及其变化情况将痉挛分为 0－4 级共五个级别1987 年，Bohonnan 和 Smith 在使用 ASS 时被评定为 Ashworth1 级的人太多，于是将 1 级重新划分，在原量表基础上增加了 1 级，并对 6 个级别重新描述，形成改良的 Ashworth 量表ASS 和MAS 均是徒手肌力痉挛检查法，用于评定四肢各肌群，操作简便，因此成为临床最常用的痉挛评定方法。

但其量化是以关节的被动活动的感受到的阻力作为评定基础，因而评定的准确性收到一点影响，另外，评定时忽略了与痉挛关系密切的腱反射和阵挛，故临床使用不够满意客观评定方法 神经生理学评定 上运动神经元损伤后，脊髓失去上位中枢控制，导致节段内运动神经元和中间神经元活性改变，以致出现电生理变化临床上常用肌电图检测 F 波与 H 反射 ，F 波参数取决 α 运动神经元兴奋性，H 反射取决突触前抑制水平，因而了解 α 运动神经元兴奋性首选 F 波生物力学评定方法（省略）3、治疗 康复治疗 其典型代表为 Bobath、 Brunstrom、Rood 、都按照神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤和周围神经损伤导致运动功能障碍的康复治疗按照个体发育的正常顺序，通过对外周（躯干和躯体）的良性刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式，引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式主张把治疗和功能活动特别是日常生活活动（ADL）相结合，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已掌握的动作并进一步发展为技巧性动作在治疗时引用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，认位重复强化训练对动作的掌握、运动控制十分重要早期正确的肢体功能位为患者将来出现异常的痉挛模式十分重要。

可以减轻和对抗痉挛肌肉张力体位以俯卧为主次体位可抑制伸肌的痉挛，定时翻身，尽量避免仰卧位上肢以对抗屈肌为主的伸位，下肢以对抗伸肌为主的屈位持续而缓慢地牵伸痉挛肌，并且给予按摩，使其放松，反复进行，是肌痉挛暂时得到缓解引导患者进行正常运动模式的主动性活动训练，肌抑制异常的姿势反应，也使肢体的痉挛得意缓解肘指膝痉挛是康复重点，应用各种感觉刺激诱发肌肉活动，调节各种反射对运动的的影响，以打破痉挛模式肉毒素 肉毒素主要作用于神经肌肉接头处，阻断神经递质的传递，使肌肉发生失神经支配现象，因而肌张力降低，肌痉挛缓解有报道肉毒素能明显降低大腿内收肌和小腿三头肌肌张力屈肌痉挛使步态出现各种问题，如足尖着地而不是脚跟着地，患肢负重减少，支撑期缩短，步长缩短，缺乏离地推进力等 ；注射肉毒素后，步长及步速有改进，但步频未变，跟腱反射减弱，体重分布也有所改善 尽管 2－4 月后由于神经芽生和肌肉神经再支配，使得肉毒素治疗偏瘫肢体肌痉挛疗效持续时间不长,但其疗效已经得到证实肉毒素治疗抑制肌痉挛，使肌肉松弛，为患者进行正常步态训练提供了有利条件 选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy SPRG）SPR 是通过切断脊髓反射弧的传入通路以减弱亢进的脊髓牵张反射的一种解痉手段，为进一步康复功能训练创造条件。

认为 SPR 术后即可改善功能是一种认识上的偏差脑瘫的基本病理生理改变是正常神经反射遭到破坏或未能建立，通过康复训练施加外部刺激，以建立新的神经反射代偿机制才是最终的目的， SPR 只是为达到此目的创造条件的一种手段单纯解痉不是治疗脑瘫的最终目的和唯一评价标准目前临床上多数只能根据神经电刺激阈值的高低、肌电图波型、临床症状凭藉医师的临床经验决定切断脊神经后根神经束的比率，尚难以做到只解痉、不降低肌力、不损害本体感觉的要求，保证系数还不是很大， 国外已提出高选择的课题目前还处于努力争取研究的阶段4、神经肌肉电刺激 包括三类 功能性电刺激 ②经皮电神经刺激 微电流神经肌肉刺激，主要讨论功能性电刺激有研究者使用 FES 刺激胫神经观察其对足下垂的疗效，并结合 EMG,得出结论，神经性因素导致肌痉挛性足下垂可能从这种治疗手段获益挛缩致足下垂则无效刺激拮抗肌抑制痉挛的机制　目前认为,刺激支配拮抗肌的神经后,拮抗肌粗纤维 Ia 肌梭的传入纤维被兴奋, 神经细胞的动作电位传入脊髓, 兴奋脊髓中间神经原,后者抑制了支配痉挛肌的运动神经原(α 运动神经元) 虽然这种交互抑制通路的激活在电刺激时可以导致痉挛肌的兴奋降低,但不能解释临床上观察到的刺激终止后的一段时间内仍然可以降低痉挛和 α运动神经原的兴奋性，也不能解释某些患者虽然激活了 Ia 传入交互抑制通路, 痉挛仍没有减轻的现象。

如果 Ia 传入交互抑制通路与抑制痉挛肌牵张反射有关,最大的抑制效果应发生在刺激后的 40ms实验发现在诱发跖屈肌牵拉反射之前改变刺激时间,最大的抑制发生在刺激牵张发生后的 160ms ,由此认为刺激拮抗肌的运动神经原降低痉挛是通过激活脊髓与屈曲反射活动有关的多突触通道而起作用 其机制可能是交互抑制的作用5、矫形支具 和自我牵伸相似，都是牵伸痉挛肌抑制痉挛重要手段，动物试验证明牵伸可降低牵张反射敏感性牵张分持续牵张（数分钟到数小时）和慢性牵张（数天到数周） 关于痉挛与挛缩的牵张方法一直缺乏对照研究,更多地建立在理论和个人经验基础上目前据受限程度从小到大依次应用下列 4 种方法:①被动ＲＯＭ训练:这些训练主要是治疗师用手法牵张缩短的肌肉, 用数分钟高负荷短暂牵张但如前所述,它对降低痉挛性张力障碍和增加ＲＯＭ的效果不如模具和动态夹板另一种被动ＲＯＭ训练的形式是自我牵张,对于远端肌肉,患者可以自己作ＲＯＭ训练,这取决于患者的躯体功能认知能力和治疗师的指导自我牵张使每天的牵张能持续更长的时间,节约治疗师的时间, 加强肢体知觉和减少废用②动态夹板: 其目的是促进慢性牵张的同时避免制动动态夹板可应用于矫形手术后,特别是上肢矫形术后,以允许功能性活动。

③静态夹板:与模具相比,后者虽能提供更佳的慢性牵张,但很难移除 ,而静态夹板容具主要用于无严重痉挛的显著挛缩显著挛缩会导致明显功能性ＲＯＭ丧失, 矫形支具对那些严重痉挛患者，对预防肌肉挛缩，改善关节活动度等方面会得到较大益处但有相反观点，认为支具会对皮肤形成刺激，从而加重痉挛，但缺少充分证据痉挛作为上运动神经元综合症一种表现，既有不利一面，也有其有利方面，如对下肢无力的偏瘫患者，下肢伸肌痉挛有利其站立因而，对痉挛评定是至关重要的了解其形成原因，是神经元性的，还是肌肉本身的变化所致原因不同治疗方法可能截然不同如痉挛是肌肉本身造成的，则肉毒素治疗则毫无效果对各种治疗手段疗效评估，也需我们不断地痉挛进行评定小儿脑瘫的痉挛康复一种抑制痉挛的治疗手技上田正法是由***的一位小儿外科医生上田正于 1988 年创立的 一种治疗小儿脑瘫的手法后传入我国 该法是在长期临床实践中产生的疗法，对重度脑性瘫痪缓解痉挛，效果特别明显其机制有待进一步研究 上田正对“中枢是末梢的奴隶”的观点赞同，认为可能是末梢（手足）的过分紧张造成了异常姿势，认为解除四肢、躯干的过紧张，异常姿势便会消失治疗手技：上田法由 5 种基本手技和 4 种辅助手技组成。

作为脑瘫治疗用的手技，目前我们也逐步用于成人的痉挛型瘫痪 一、颈部法 患儿仰卧位，治疗师站于头部后方，以右侧颈部法为例，术者右手抬举患儿右肩甲离床约 30 度，左手轻旋患儿左侧头面，使头面向右作最大回旋，越过肩峰数厘米为好保持三分钟（因人而异，适度保持） 左侧再进行一次效果：增加颈部活动范围，降低颈部、躯干肌痉挛矫正非对称性姿势改善呼吸功能等二、肩-骨盆法 右侧为例患儿仰卧，术者两人，每方向保持 3MIN术者一立于患儿头侧，一于右侧术者右手托患儿右肩背部向左侧扭转躯干，左手固定左肩另一术者左手托起患儿左侧骨盆逆时针回旋，右手固定患儿左腿患儿左下肢屈曲位，髋关节 90 度，右下肢伸展位回旋度随治疗进度增加，不可一步到位效果：降低躯干的过紧张肌肉张力；矫正躯干、骨盆的非对称性姿势；促进腹部、胸部肌肉活动，改善呼吸功能；提高下肢的运动功能；增加四肢的 自发运动；促进平衡功能，保持平衡能力等三、肩胛带法 患儿俯卧位，术者用右手包绕患儿左手，使患手拇指内收，屈指握拳，肘屈曲50~70 度置于腰部术者右手托住患肘稍离腰背部屈曲内收，使肩关节充分内旋，肩胛骨浮出体表不宜快速内旋肩关节，要在三分钟缓慢达到最大内旋位。

术者用力要稳，不可晃动效果 ：肩胛和上肢肌肉紧张降低；肩胛和上肢关节活动 范围扩大；上肢 运动功能提高；下肢 肌肉紧张降低 四、上。