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第十六章 放 射 性 皮肤 病,放射医学教研室 周美娟,第一节 概述,定义（掌握）,电离辐射对皮肤直接作用引起的损伤叫皮肤放射损伤（radiation injury of skin），或称皮肤放射烧伤（radiation burn of skin） 身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超剂量当量限值的照射后，受照部位发生的皮肤损失叫皮肤放射损伤,皮肤放射性损伤 病因（了解）,皮肤放射损伤的分类（熟悉）,★按临床经过分类：急性皮肤放射损伤：一次或多次大剂量电离辐射局部照射亚急性皮肤放射损伤：大剂量分次照射局部皮肤 慢性皮肤放射损伤：长期受到超剂量当量限值的照射 特殊类型皮肤放射损伤：射线诱发皮肤发疹性疾病★按接触放射源的性质分： X、γ射线照射引起皮肤放射损伤：钴源和X线机操作人员或 者受 X、γ射线检查和治疗的病人 β射线照射引起皮肤放射损伤:β粒子直接污染皮肤表面,第二节 影响皮肤放射损伤的因素（熟悉）,★射线的种类和剂量★剂量率与间隔时间 ★受照面积★生物因素★理化因素,软射线：能量低、电离密度高、穿透能力弱、皮肤浅层组织吸收，易引起表层组织损伤（软β射线 、低能量X射线 ）硬射线：能量高、电离密度低、穿透能力强、达深层组织，最大剂量在皮肤3－5cm深度，易引起深层组织损伤，而皮肤表面损伤所需要的剂量就较大。

硬β射线 、γ射线 、高能量X射线 ）,★射线的种类和剂量,★剂量率与间隔时间,剂量率越大，照射间隔时间越短，皮肤的放射损伤也就越严重,★受照面积,相同的照射剂量下： 受照面积越大，皮肤损伤越严重，恢复也慢主要是散射线作用增多）:受照面积小，周围健康组织多，越易恢复 所以临床上，要防止皮肤损伤，就必须随照射野面积的增大，降低受照剂量★生物因素,性别、年龄和皮肤颜色： 敏感性：儿童>成人、女性>男性皮肤结构和解剖部位： 皮脂腺、毛囊、表皮基底层细胞敏感 受压迫摩擦和潮湿部位>其它部位机体生理、病理状态： 敏感性：妊娠或经期>平时 疾病>健康,★理化因素,引起皮肤充血或者血液循环不良的会使局部皮肤对射线的抵抗力下降,第三节 临床表现,分类,急性、亚急性放射性皮肤损伤（掌握） 慢性放射性皮肤损伤（掌握大点）β射线皮肤损伤（掌握特点）特殊类型放射性皮肤损伤,急性皮肤放射损伤,★分度：Ⅰ度：脱毛反应 Ⅱ度：红斑反应 Ⅲ度：水疱反应 IV度：溃疡、坏死反应,Ⅰ度：脱毛反应,★β射线照射4－5Gy 脱毛或毛囊角化性丘疹 ★临床特点： 1 皮肤附属器受损－皮肤发黑、色素沉着、散在的粟粒状突起 、皮疹间的皮肤是正常的。

2 毛发松动，极易脱落，但会在3个月末时再生 ★Ⅰ度反应，因为受照剂量比较小，临床上没有明显的分期Ⅱ度：红斑反应 （一）,★Ⅱ度以上有比较明显的临床分期： 初期反应期 假愈期 症状明显期（基本反应期） 恢复期 ★ β射线照射6－7Gy,Ⅱ度：红斑反应 （二）,★ 临床表现 初期反应期：照后3－4d，局部搔痒、疼痛、烧灼感，轻度水肿，界限分明的充血性红斑，淋巴结也可肿大持续2－4d 假愈期：持续 3（2.6）W左右 基本反应期：持久的红斑，持续1W左右，界限更清楚，红斑淡红色－深红色，局部皮肤感觉异常（敏感或麻木）搔痒，肿胀，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局部淋巴结肿大，有触痛持续2－3W后，各损伤逐渐恢复，转入恢复期 恢复期：红斑区片状脱屑，感觉逐渐恢复，色素沉着，皮肤干燥，不会遗留有功能障碍Ⅲ度：水疱反应,★ β射线照射>10 Gy ★ 临床表现 初期反应期：和Ⅱ度相似，但更早，更重，持续1－2天 假愈期：持续2周（1.2周）左右 基本反应期：肿胀明显，搔痒，疼痛剧烈，发红--紫红色--水疱和大疱（小水疱--大水疱）--水疱破裂，溃疡面，表面有渗出液，易继发感染。

附近淋巴结肿大，明显触痛，全身症状明显皮肤附属器官损伤严重，照后2周可出现脱毛，汗腺，皮脂腺的变性和萎缩，汗腺分泌功能障碍.恢复期：持续1－3个月，溃疡痂下愈合，再生皮肤质量差，皮肤呈现暗褐色或色素脱失，轻微刺激后很容易再次破溃，毛细血管扩张长期存在， 局部皮肤会遗留有疤痕IV度：溃疡、坏死反应 （一）,★ β射线照射>15 Gy ★临床表现 初期反应期：立即出现，烧灼感、麻木感、剧烈疼痛，肿胀和红斑都非常明显、局部肌肉也有比较明显的疼痛感 假愈期：非常短，往往只有数小时，或者没有IV度：溃疡、坏死反应 （二）,基本反应期：紫蓝色红斑，伴有色素沉着，水疱和大疱，局部组织坏死，形成大小不一的溃疡，甚至深达骨骼，疼痛难忍，淋巴结显著肿大，明显压痛，全身症状严重，WBC显著减少，易并发浓毒血症和败血症整个皮肤层及附属器官遭到严重损伤照射使局部小血管闭塞，导致局部组织丧失血供引起缺血性坏死，严重的可以引起机体死亡一般会持续3－6个月恢复期：积极治疗后，在几个月或几年后，可能会愈合愈合后的皮肤菲薄，会遗留有疤痕，易再次破溃，形成溃疡，引起反复感染. 患者的毛发、毛囊、皮脂腺都受到严重的破坏，所以永远不会再生，局部可有疤痕挛缩，引起相应部位的功能障碍。

二 亚急性皮肤放射损伤 （一）,★亚急性皮肤放射损伤发生： 大剂量射线分次照射；一般放疗的皮肤合并症； 比大剂量一次照射时的病变要轻而且浅★临床经过： 可无初期反应，或出现一过性红斑往往是放疗开始后23－28d出现，3－4d后病变可达高峰,二 亚急性皮肤放射损伤 （二）,★临床分型： 干性表皮炎：皮肤充血、糠屑样脱皮、疼痛、呈紫蓝色，局部色素分布不均湿性表皮炎：局部皮肤极度充血的基础上出现水疱或浓性水疱，破溃后可见糜烂面，浆液性渗出，以后形成结痂，痂皮下上皮形成缓慢受照剂量较大时会形成难以愈合的溃疡三 慢性皮肤放射损伤,★慢性皮肤放射损伤发生： 1长期接触辐射源却不重视防护的职业性工作人员 2急性皮肤放射损伤的晚期病人 ★慢性皮肤放射损伤分型： 慢性放射性皮炎：最常见 硬结性水肿 晚期放射性溃疡 放射性皮肤癌：最严重,慢性放射性皮炎（Ⅰ、Ⅱ度）,★好发于X－ray荧光屏下工作人员的局部皮肤和指甲，尤其是手背部皮肤； ★皮肤的附属器官也常常受到损伤，毛发脱落，毛囊、汗腺、皮脂腺部分和全部萎缩，舟状指 ； ★煤点：损伤区小血管出血、栓塞和干涸同时存在，出现小煤渣样的物质 ； ★剂量加大：增生性改变－萎缩性病变－慢性溃疡 ★因受照射量不均，所以会出现的病变轻重不一，增生与萎缩并存，色素沉着与脱失同时存在。

晚期放射性溃疡（Ⅲ度）,★溃疡临床特点：边缘锐利，和照射野一致，底部深凹不平，创面污秽，黄绿色少量浓性分泌物附着，新生的肉芽组织苍白或无新生肉芽组织，创口愈合十分缓慢，创口周围的皮肤呈现移行表现★诱发：在外界刺激下诱发的，破溃前会有搔痒，个别人有针刺样疼痛，创面很难自行愈合，有时溃疡面上形成假性痂皮，痂下溃疡继续向深层发展，甚至可以波及骨组织，出现蜂窝状坏死性骨髓炎 硬结性水肿 （软组织纤维化）,★一种比较深的皮肤损伤：皮下0.5cm处剂量集中，成纤维细胞再生、肌肉组织纤维化，软组织弹性变差而发硬形成★发生：常发生在照后数月★表现：皮肤水肿而结实，不仅侵及表皮各层，还可以侵及皮下蜂窝组织，皮肤出现萎缩、菲薄、光滑等表现，水肿部位皮肤往往有色素沉着，表皮毛细血管扩张，皮肤剧烈疼痛放射性皮肤癌,★发生：放射性皮炎，在损伤部位过度角化、萎缩、毛细血管扩张、溃疡长久不愈的基础上可转化成皮肤癌★这是最严重的放射性皮肤损伤★特点：这种皮肤癌由于局部组织纤维化比较明显，周围血管闭塞，因此很少转移，预后较好,皮肤β射线损伤的特点,★病程经过有潜伏期1 潜伏期与受照射剂量成正比，剂量越大，潜伏期越短；2 照射部位不同，潜伏期也不相同：头部8d，颈部16d，腋窝21d，足部28d，臀部31d，下肢和躯干33d，肢体屈侧较伸侧潜伏期短 ★病变多在身体裸露部位 ★损伤较表浅 ★病程较长 病程长，不易转变为慢性放射性皮炎,特殊类型的放射性皮肤损伤,射线照射后导致的丘疹、斑丘疹、荨麻疹等，可在照射区也可在非照射区，可在照射时发生，也可在照后发生，且常伴有体温升高等全身反应原因：射线作用导致内分泌紊乱 皮肤变态反应,第四节 诊断和鉴别诊断,1病史、也就是局部照射史2临床症状和体征3特殊检查：放射性核素标记到RBC，观察血流速度等,诊断依据,1 与热烧伤、接触性皮炎等鉴别； 2 依据射线接触史、皮肤放射损伤特有的临床各期的表现。

鉴别诊断,第四节 治 疗,★救治原则,1 尽快脱离放射源,消除放射性沾染,避免再次性照射；2 保护皮肤的部位、防止外伤和理化刺激；3 消除炎症,防止继发感染,促进组织愈合；4 对经久不愈的溃疡,可手术治疗；5 在合并有急性放射病时,应积极进行全身性治疗；6 防治感染,消除炎症及促进组织愈合★急救措施,1 迅速脱离现场;2 处理复合伤：迅速抢救和处理危及生命的复合伤3 除污染处理：已确定受污染时,脱离现场后迅速全身洗消及伤口处理；4 全身治疗： 1)  加强营养； 2)  给以维生素药物； 3)  改善微循环； 4)  抗感染:广谱抗生素； 5)  纠正水、盐、电解质紊乱和维持酸碱平衡 6)  应用抗组织胺类药物和镇痛,★创面处理,早期避免继续照射和刺激,如X光、紫外线、太阳光照射以及腆町等化学剌激:1 局部止痒:薄荷淀粉或冰片淀粉涂布；2 浅溃疡渗出：苯海拉明或其它烧伤药膏涂抹保护水疱,防止破裂、感染,促其自行吸收,也可抽液或剪破引流；3 创面处理:暴露疗法；4 慢性溃疡:α2巨球蛋白肌注,促愈合；5 手术治疗:难以愈合的溃疡,及早植皮，必要时截肢；6 加强护理:全身治疗,如加强营养, 抗感染药和止痛药等。

★手术治疗（掌握）,适应症：§各部位IV度损伤的急慢性期，坏死、溃疡d>3cm者;§功能部位的III损伤的急慢性期： 目的：防止关节畸形等，保证功能恢复；§大面积III损伤的急性期伴有全身放射病，内脏损伤或全身中毒反应明显时；§创面经久不愈，有恶变趋势者手术治疗,手术时机： §急性反应期，只限于做清除坏死组织的扩创术； §转入恢复期，伤后3－6周左右，或者更早一点的时间，可以进行手术，手术的主要方法也是扩创和植皮，必要时可考虑截肢；慢性放射性溃疡，只要全身状况良好，局部无感染者可及时手术 §作出截肢的决定时一定要十分慎重手术治疗,手术切除范围： §足够大，照射区域内萎缩、变薄和有色素改变的损伤组织全部切除； §超出损伤边缘1～2cm§切除深度应包括所有的变性组织,。