住院病历归档管理制度.docx

漯河万安医院出院病历归档制度 为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013 年版） 》精神，根据我院实际情况，制定本制度 一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理即 1-25 日出院病历 7 日内归档；26-31 日出院病历 3 日内归档2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为 2 月 3 日，归档日期则应在 2 月 10 日前） 提倡提前归档3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料） 4、评价指标包括：我院暂实行 3 日归档率、 7 日归档率评价考核7 天归档率需达到 100%，与绩效挂钩5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审二、病历归档前的注意事项 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理完成后由专人送病案室移交归档。

或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送移交时做好登记和双签字3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： ①完整性及排列顺序按照《医疗机构病历管理规定》进行排列 ②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字 ③保证各种检查报告单收集的完整医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏 ④保证护理记录文书的完整4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行病案归档采取收、送结合的方式 6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午 3-5 点三、病案室登记、归档和日常管理 1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对，确认无误后，在病历登记本上登记签收并在电脑中登记录入详细 ，便于管理和查找2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误； 视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带） 。

4、归档病历一周内，要按规定排序后及时装订入袋归档病历上架时应保持整洁美观，按顺序排放整齐病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松紧适度 5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告单出来后（医技科室送达临床科室当日） ，临床科室送到病案室，并履行移交手续科室延迟归档的检查化验报告单送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历如病历已经装订，原则上不拆病历，科室必须写明迟归原因 6、由于特殊原因不能完成者，科主任及时报告医务科备案 7、病案室工作人员应及时检查、督促病历的整理情况，每周清理一次未归档病历，对未按规定提交病历的科室要及时催收8、严格执行病历借阅登记制度，及时催还外借病历归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应 四、病历的复印1、病历归档前，病人如需复印，必须满足（1 ）复印人证件齐全；（2）病历资料符合归档病历质量要求；（3）由本科医生携病历陪同病人复印后再带回科室，否则不予以复印科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印，否则产生的一切后果由科室承担2、不论复印归档前或归档后病案，均按照规定复印客观病历内容，并详细登记复印日期、要求复印人证件类型、证件号、用途、复印人与患者关系、复印张数、复印操作人等。

五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每迟交 1 天扣医师 1 元/份，科主任 0.5 元/份，迟归档超过 10 天，加倍处罚，直到病历上交归档为止2、病案室于次月 10 日前将病历归档情况，以质控考核形式上报主管院长（参见“归档病历统计”表）纳入当月质控考核，做到奖优罚劣 3、医务科每月负责检查各科出院人数和病历归档数是否一致，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室 1 元/份 4、遗失一份病历处罚相关责任人 100 元 归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实如病历在交接中遗失，无法明确责任时双方各处罚100 元5、需借阅归档病历者，按病案管理相关要求履行手续 6、不合格病历通知责任人及时完善，限期三日，超过一日处罚 2 元六、本制度自 2017 年 12 月 1 日起执行 漯河万安医院病案管理委员会2017.11.30。