中医治未病实践指南——非酒精性脂肪性肝病人群.doc

中医治未病实践指南——非酒精性脂肪性肝病人群1 范围 本指南提出了非酒精性单纯性脂肪肝的诊断、辨证、预防、调护、治疗建议 本指南适用于非酒精性单纯性脂肪肝成年患者的诊断和防治 本指南适合主要为中医和中西医结合及西医肝病科、消化科、内分泌科、心内科及其他学科医师也可参照本指南中的相关内容2 术语和定义2.1西医（见附1） 非酒精性单纯性脂肪肝[1]：肝功能检查基本正常，影像学检查符合脂肪肝诊断标准或肝脏组织学检查符合单纯性脂肪肝诊断标准2.2中医 中国古代中医文献并无非酒精性单纯性脂肪肝的病名记载，直到现在中医学中相关的标准病名归属范畴也没有统一3 辨证 非酒精性单纯性脂肪肝的“无症状”是相对于临床性非洒精性脂肪性肝炎而言，并非绝对的“健康”患者应积极干预预防疾病进一步发展由于肝功基本正常，无明显病症，辨证时给医生带来困难《中国中西医结合学会消化疾病专业委员会非洒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识(2011年)》及专家共识，非酒精性单纯性脂肪肝可分为以下5个证型[2-3]：3.1肝郁气滞 主要症候①肝区不适②两胁胀痛③抑郁烦闷④胸闷、喜叹息 次要症候①时有嗳气②纳食少③大便不调④月经不调、乳房胀痛。

舌脉象：舌质红，苔白而薄，脉弦滑或弦细3.2肝郁脾虚 主要症候①胁肋胀闷②抑郁不舒③倦怠乏力④腹痛欲泻 次要症候①腹胀不适②食欲不振③恶心呕吐④时欲太息 舌脉象：舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细3.3痰湿内阻 主要症候①形体肥胖②右胁不适或胀闷③周身困重④大便黏滞不爽 次要症候①脘腹胀满②倦怠乏力③食欲不振④头晕恶心 舌脉象：舌质淡，舌苔白腻，脉沉滑3.4：湿热蕴结 主要症候①右胁部胀痛②周身困重③脘腹胀满或疼痛④大便黏腻不爽 次要症候①身目发黄②小便色黄③口中黏滞④口干口苦 舌脉象：舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或濡数3.5脾肾阳虚 主要症候①腰膝酸软②神疲懒言 次要症候①四肢不温②食少便溏③小便清长或夜尿频数④喜热饮食⑤耳鸣 舌脉象：舌淡胖，苔薄白或根部少苔，脉沉迟4 中医药干预4.1干预目标：改善临床症状，阻止疾病进展4.2中医药膳4.2.1肝郁气滞证 菊花玫瑰茶 配方：杭白菊4朵，玫瑰花2朵推荐级别：D）4.2.2肝郁脾虚证 ①疏肝解郁健脾茶 配方：菊花1g、茯苓1g、 陈皮1g、薄荷1g ，中药配方颗粒剂，每日1剂开水泡代茶饮。

推荐级别：D） ②鲜莴笋叶汤 配方：莴笋叶500g洗净、 切碎， 放入沸水中， 煎煮片刻即成饮汤吃菜推荐级别：D） ③醋煮黄瓜汤 配方：黄瓜 1 条( 约重 250 g) ， 醋适量推荐级别：D）4.2.3痰湿内阻证 荷叶橘皮饮 配方：鲜荷叶20克，橘皮15克，蒲黄粉10克推荐级别：D）4.2.4湿热蕴结 薏米绿豆粥 配方：薏米30克、绿豆30克、大米50克推荐级别：D）4.2.5脾肾阳虚 莲子百合煲 配方：莲子（去芯）15克，百合20克推荐级别：D）4.3辨体调质 调整其体质,改善体质状况,从而降低发病率,提高居民健康水平,达到“治未病”的目的4.3.1气虚质 总体特征：元气不足,以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征 给予益气健脾和胃，玉屏风散、参芩白术散或补中益气汤加减4.3.2阳虚质 总体特征：阳气不足,以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征 给予温中健脾，小建中汤或肾气丸加减4.3.3阴虚质 总体特征：阴液亏少,以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征 给予养肝滋肾，一贯煎或六味地黄丸加减4.3.4气郁质 总体特征：气机郁滞,以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。

给予疏肝理气，逍遥散或小柴胡汤加减4.3.5痰湿质 总体特征：痰湿凝聚,以形体肥胖、腹部肥满、口粘苔腻等痰湿表现为主要特征给予健脾去湿化痰，二陈汤或平胃散加减4.3.6湿热质 总体特征：湿热内蕴,以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征给予清热化湿和中，茵陈蒿汤加减4.3.7血瘀质 总体特征：血行不畅,以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征给予行气活血化瘀，膈下逐瘀汤加减 4. 4针灸治疗［3-4］ 选穴: 中脘、天枢、丰隆、章门、足三里、肝俞 针刺: 针刺常规选用 28 号，1.5-2.0 寸长的毫针，快速进针，得气后行提插捻转手法，平补平泻，运针 3 分钟后，留针 30 分钟左右，中间运针两次 灸法: 灸法选穴同上，将鲜生姜切成厚约 0.3 cm 的薄片，然后在中心周围处用针穿刺数个小孔，置于穴位上，其上以适量大小的艾灸点燃施灸若患者因鲜生姜刺激，刚灸即感觉灼痛，可将姜片提起，待灼热感消失后重新放下再灸灸至肌肤内感觉温热，局部皮肤潮红湿润为度施灸 5-10 壮，一姜一炷 针刺与灸法隔日交替进行治疗，根据患者的情况采用不同手法及方式，或补或泻，或针或灸，或采用其他穴位刺激法。

同时根据辨证加减穴位，肝郁气滞加行间，用泻法；肝肾两虚者加用太溪、照海，复溜，用补法；瘀血内阻者加血海、地机，用泻法；痰湿困脾者加公孙、商丘，用泻法；15次为一疗程推荐级别：D）4.5推拿［5］ 腹部推拿手法平补平泻选取中脘：疏理中焦气机，祛胃腑之痰湿；关元：补元阳，助气化；水分：消肿利水；天枢：疏调脏腑，理气消滞每日1次，每次2O-3O分钟, 30天为1个疗程推荐级别：B）4.6辨证论治：[3-4]4.6.1肝郁气滞证[7] 治法：疏肝理气 方用柴胡疏肝散加减(醋柴胡、枳壳、泽泻、陈皮、法半夏、郁金、白芍、大黄、山楂、生甘草） 推荐级别：B）4.6.2肝郁脾虚证[7] 治法：疏肝健脾 方用逍遥散【出自《太平惠民和剂局方》】加减(醋柴胡、炒白术、薄荷、炒白芍、当归、茯苓、山楂、生姜、生甘草）推荐级别：B）4.6.3痰湿内阻证[8] 治法：健脾益气，化痰祛湿 方用二陈汤【出自《太平惠民和剂局方》】加减（法半夏、陈皮、茯苓、泽泻、莱服子、山楂、葛根、黄精、生白术、藿香、甘草）（推荐级别：C）4.6.4湿热蕴结证[9] 治法：清热利湿 方用茵陈蒿汤【出自《金匮要略》】加减（茵陈、栀子、大黄、虎杖、厚朴、车前子、生白术、猪苓、泽泻）。

推荐级别：C）4.6.5脾肾阳虚证 治法: 温补脾肾 方用金匮肾气丸【出自《金匮要略》】（附子、肉桂、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、牛膝、车前子）4.7中成药：4.7.1强肝胶囊：每次3粒，每日3次，适用于脾虚气滞、湿热内阻证［10］推荐级别：A）4.7.2壳枳胶囊：每次5粒，每日3次，适用于痰湿内阻、气滞血瘀兼有肝肾不足郁热证［11］推荐级别：A）4.7.3逍遥散：每次6-9克，每日1-2次，适用于肝郁脾虚证推荐级别：D）4.7.4茵栀颗粒：每次1袋，每日3次，适用于湿热内蕴证推荐级别：D）4.7.5枳实消痞丸：每次3片，每日2次， 适用于脾虚气滞证［12］推荐级别：B）4.7.6复方沙棘胶囊：每次4片，每日2次， 适用于脾虚气滞证推荐级别：D）5.干预管理［13-14］ 针对非酒精性单纯性脂肪肝的发病特点，采用中医“治未病”理论和手段对易患人群进行前瞻性干预以防患即“未病先防”，对已患人群进行前瞻性治疗以防变即“既病防变”，对非酒精性单纯性脂肪肝的防治有重要意义5.1“未病先防”对高危人群的干预 通过培养健康理念和健康生活方式，强化体育锻炼，可以提高非酒精性单纯性脂肪肝的临床疗效；控制异常血糖、血脂、BMI 水平可降低非酒精性单纯性脂肪肝的发病率。

运用“未病先治”的原则防治非酒精性单纯性脂肪肝，关键在于锁定干预对象为：（1）胰岛素抵抗人群（2）肥胖人群（3）血脂、血糖异常人群（4）非酒精性单纯性脂肪肝具有家族聚集性遗传易感人群5.2健康教育 健康宣教的内容包括非酒精性单纯性脂肪肝的发病机理、危险因素、诱因、症状、并发症及预防措施等鼓励多摄入新鲜蔬菜和水果；鼓励进行合理锻炼，如散步、慢跑、爬山等健康宣教的形式可多样，例如面对面咨询、咨询、科普教育手册、多媒体知识讲座、座谈式教育等5.3预防措施: 饮食调节（见附2）、运动预防（见附3）、劳逸结合、精神调摄等 附件附1：非酒精性脂肪肝病 nonalcoholic fatty liverdisease 非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、高脂血症等代谢综合征1临床诊断标准凡具备下列1-5项和第6或第7项中任一项即可诊断为非洒精性脂肪性肝病。

1.1无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周小于140克（女性小于70克/周）；1.2除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；1.3除原发病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；1.4可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；1.5血清转氨酶升高，并以ALT为主，常伴有谷胺酰转肽酶、三酰甘油水平增高；1.6肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；1.7肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准2临床分型标准符合非洒精性脂肪性肝病的病理学诊断标准者，其临床分型如下:2.1非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任一项者即可诊断2.1.1具备临床诊断标准1-3项；2.1.2肝功能检查基本正常；2.1.3影像学检查符合脂肪肝诊断标准；2.1.4肝脏组织学检查符合单纯性脂肪肝诊断标准2.2非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1-3项或第1项和第4项者即可诊断2.2.1具各临床诊断标准1-3项；2.2.2存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；2.2.3影像学表现符合脂肪肝诊断标准；2.2.4肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

2.3非酒精性脂肪性肝硬化凡具备下列第1-2项和第3项或第4项任一项者即可诊断2.3.1具备临床诊断标准1-3项；2.3.2 有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；2.3.3影像学提示脂肪肝伴肝硬化；2.3.4肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准3.影像学诊断 影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出<33%的肝细胞脂肪变应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病3.1脂肪肝B超诊断依据为: ⑴肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰。