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安全监理规程基本表式填写样张 0 / 320 / 32 公司各项目监理部： 现将《上海市安全监理规程基本表式样张》提供大家，有关内容摘自上海安全监理人员岗位继续教育培训教材，请组织学习，参照使用并改进 上海协恒工程管理有限公司 二○一一年四月十一日 安全监理规程基本表式样张 a 类表（施工单位用表） D--a1 施工总包单位资格报审表 D--a2 施工分包单位资格报审表 D--a3 施工单位特种作业人员报审表 D--a4 施工组织设计（方案）报审表 D--a5 危险性较大工程确认报审表 D--a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 D--a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 D--a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D--a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D--a10 备案登记表 D--a11 监理工程师通知回复单 D--a12 工程复工报审表 b 类表（监理单位外发用表） D--b1 监理工作联系单 D--b2 监理工程师通知单 D--b3 工程暂停令 D--b4 安全监理工作月报 c 类表（监理单位检查用表） D--c1 安全监理巡视检查记录 D--c2 危险性较大工程巡视检查记录 D--c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录 D--c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录安全监理规程基本表式填写样张 0 / 320 / 32 D--a1 施工总包单位资格报审表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。

如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料 注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期 项目经理姓名 专职安全生产管理人员姓名 岗位证书 安全生产考核合格证书编号 附：①上海市建设工程施工中标通知书 ②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 ③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 ④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 ⑤其他： 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审查意见： 施工总承包资格已在工程项目招投标时审核，安全生产许可证在有效期限内，项目经理姓名与中标通知书一致，岗位证书和 B 证齐全有效，安全员的岗位证书和 C 证齐全有效，人数符合文件规定要求 安全监理人员_________________ 日期_________________________ 审核意见： 企业资质和人员资格符合要求 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

安全监理规程基本表式填写样张 1 / 321 / 32 D--a2 施工分包单位资格报审表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 经我单位审查，拟选择的___________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工分包后，我方仍承担总包单位的全部责任请予以审查 分包工程名称 分包类别 分包工程数量 分包工程规模 分包工程造价 注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期 项目经理姓名 专职安全生产管理人员姓名 岗位证书 安全生产考核合格证书编号 附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 ②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 ③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审查意见： 分包单位资质类别和等级与分包工程相符合，安全生产许可证在有效期限内，项目经理岗位证书和 B 证以及安全员的岗位证书和 C 证齐全有效，人数符合文件规定要求。

安全监理人员_________________ 日期_________________________ 审核意见： 审核该分包报审资料符合要求 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 2 / 322 / 32 说明：每一个分包单位填报一份相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效 安全监理规程基本表式填写样张 3 / 323 / 32 D--a3 施工单位特种作业人员报审表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核 姓名 工种 操作证号 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证______份 ②特种作业人员身份证______份 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审核意见： 经核查，上述特殊工种作业操作证复印件与原件一致，均在有效期内，符合报审要求，允许在本工程参与施工。

项目监理机构_________________ 安全监理人员_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 4 / 324 / 32 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件 安全监理规程基本表式填写样张 5 / 325 / 32 D--a4 施工组织设计（方案）报审表 工程名称： 长兴岛圆沙社区01-04 地块动迁安置房项目 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了_长兴岛圆沙社区 01-04 地块动迁安置房项目工程 （施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查 附：①施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 ②施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 ③专家组论证审查报告 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审查意见： 专业工程师___________________ 日期_________________________ 审核意见： 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

安全监理规程基本表式填写样张 6 / 326 / 32 D--a5 危险性较大工程确认报审表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 根据设计文件和施工组织设计（方案） ， 现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单 危险性较大工程名称 工程规模/数量 部位 计划施工日期 是否需要专家组论证审查 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审核意见： 以上各项危险性较大工程项目已得到初步确认，施工单位应编制相关专项施工方案报监理审查，如果施工现场实际情况有变化，凡涉及危险性较大工程项目数量有增减，均应向监理报审。

项目监理机构_________________ 安全监理人员_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 7 / 327 / 32 D--a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 根据施工组织设计（方案） ，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单 大型起重机械和自升式架设设施名称/型号 工程规模/数量 使用号房/部位 计划施工日期 自管或租赁 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审查意见： 根据施工组织设计（方案）和施工现场工程实际情况，以上大型起重机械和自升式架设设施符合要求。

项目监理机构_________________ 安全监理人员_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 8 / 328 / 32 D--a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 根据专项施工方案，用于________号房/部位的____ ____（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查 附：①产品合格证 ②设备监管卡和上海市建设机械编号牌 ③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 ④建筑机械安装质量检测报告 ⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 ⑥其他： 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审查意见： 按照建设部令第 166 号文件和《建设工程施工安全监理规程》规定，验收资料齐全有效，验收手续符合要求。

安全监理人员_________________ 日期_________________________ 审核意见： 验收资料齐全有效，验收手续符合要求 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 9 / 329 / 32 安全监理规程基本表式填写样张 10 / 3210 / 32 D--a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核 附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审查意见： 计划符合沪建交(2006) 445 号等文件规定，并与已提交的施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案中相关安全措施相一致，同意报审。

安全监理人员_________________ 专业工程师___________________ 日期_________________________ 审核意见： 同意 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 11 / 3211 / 32 D--a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 我单位按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了_________ ________安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在_______年____月____日支付该措施费用共计人民币__________万元，请予以审查 附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 ②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 审查意见： 上报的措施费用使用明细单与施工现场实施情况一致，原始凭证中的单价与明细单中的单价一致，同意申请。

安全监理人员_________________ 专业工程师___________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 12 / 3212 / 32 审核意见： 同意申请 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ D--a10 ______________________备案登记表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 现将___________________________________________报送，请予以备案 附：①安全生产管理制度 ②安保体系认证证书 ③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 ④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 ⑤其他： 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 13 / 3213 / 32 备案意见： ①安全生产管理制度 ②安保体系认证证书 ③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 ④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 基本齐全，可以备案。

项目监理机构_________________ 安全监理人员_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 14 / 3214 / 32 D--a11 监理工程师通知回复单 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 我单位接到编号为___________________________________的监理工程通知单后， 已按要求完成了___临时用电安全情况整改___工作，请予以复查 详细内容： 1.编号为 D02 配电箱内漏电保护器已更换； 2.J03 电焊机接线柱防护罩已复位，接电线电线长度现为 4 米，采用专用接电线； 3.基坑作业区所有移动电箱已加装防雨装置； 4.已责成电工 x x x 及专职安全生产管理人员 x x x 加强临时用电检查 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 复查意见： 施工单位已对现场临时用电不符合规范要求的情况作了改正，监理通知单第 3 项内容中的“个别电箱存在一闸两台用电设备”整改情况未回复，请施工单位再次自查后报监理复查。

项目监理机构_________________ 安全监理人员_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 15 / 3215 / 32 D--a12 工程复工报审表 工程名称： 编号： 致 上海协恒工程管理有限公司 （监理单位） 我单位接到编号为__________________________________的工程暂停令后，已按要求完成了__________________________________工作， 请予以复查并签发工程复工指令 详细内容： 1. 2#房水平砼模板支撑系统专项施工方案已经监理审批同意； 2. 已对模板工程搭设人员进行了安全技术交底 施工单位_____________________ 项目经理_____________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 16 / 3216 / 32 复查意见： 经复查，工程暂停令（编号 A-××）中指令整改的两条内容巳整改，同意 2#房模板工程搭设复工。

项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 17 / 3217 / 32 D--b1 监理工作联系单 工程名称： 编号： 致 （建设单位/施工总包单位） 事由： 有关近期本工程高处作业施工若干注意事项 内容： 1、高处作业施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工 2、施工前检查高处作业中的安全标志、工具、仪表、电气设施和各种设备，必须确认其完好，方能投入使用 3、施工中发现高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患时，必须及时解决；危及人身安全时，必须停止作业 4、临边高处作业，必须设置适当的防护措施 5、高处作业建筑施工之前，单位工程负责人应组织有关人员进行安全防护设施的逐项检查和验收验收合格后，方可进行高处作业。

抄送：___________________(施工总包单位) 抄报: ___________________(建设单位) 项目监理机构_________________ 监理人员_____ __ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 18 / 3218 / 32 D--b2 监理工程师通知单 工程名称： 编号： 致 （施工总包单位） 事由： 关于施工现场临时用电安全状况存在的问题 内容： 经监理对工地现场施工用电安全状况专项检查，发现存在以下问题： 1.编号为 D02（位于钢筋加工棚旁边）配电箱内漏电保护器失灵，开关箱内保护器额定漏电动作电流大于 30mA， 违反临时用电规范 JGJ46-2005 第 8.2.10 条之强制性规定 2.编号为 J03 电焊机一次侧电线长度大于 5 米，且接线柱防护罩脱落，施焊时接地线与结构钢筋连接作回路，违反 JGJ46-2005 第 9.5.2 条和 9.5.4 条规定； 3.基坑作业区，移动电箱无防雨措施，箱体横躺放置，且箱门未关闭使用，个别电箱存在一闸两台用电设备，违反 JGJ46-2005 规范第 8.1.3 条之强制性条文。

上述问题要求贵司立即按照相关规范要求落实整改，并要求电工及专职安全员全数检查工地电箱及用电设备，二天内报监理复查 整改期限: 抄报: ___________________(建设单位) 项目监理机构_________________ 监理人员_____________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 19 / 3219 / 32 D--b3 工程暂停令 工程名称： 编号： 致 （施工总包单位） 事由： 2#楼水平砼模板支撑系统搭设高度为 6 米，未编制专项施工方案，已开始搭设 现 通 知 你 单 位 必 须 于 _______ 年 ____ 月 ____ 日 ____ 时 起 , 对 本 工 程 的_____________________________(工程/部位/工序)实施暂停施工,并做好下列工作: 1.编制专项施工方案并报项目监理机构审查； 2.做好安全技术交底工作。

抄报: ___________________(建设单位) 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日期_________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 20 / 3220 / 32 D--b4 安全监理工作月报 工程名称： 第 期 安全监理规程基本表式填写样张 21 / 3221 / 32 工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度） 1.本期监理月报起讫时间为 2009 年 1 月 26 日起至 2009 年 2 月 25 日； 2.本月实际进行地上一层结构施工； 3.本月的危险性较大工程：高大模板工程（＞4m） 施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患 1、 《施工组织设计》 、 《施工方案》已通过监理审批； 2、2 月 20 日，我部签发安全定期检查记录表 1 份，提出 6 条整改要求。

施工单位安全生产管理情况 1.施工人员三级安全教育按进场时间先后已分批进行； 2.安全教育记录卡总包安全员已进行交底； 3.高支模已进行安全技术交底； 4.施工现场施工用电专项检查已进行； 5.防火安全检查和三级动火作业审批制度已落实； 6.特种作业人员、人货电梯操作人员资格已审核 安全监理工作、措施和效果 现场施工已进入主体结构施工阶段，安全监理在开工前后做了下列工作: 1.定期进行安全监理巡视检查，发现隐患书面要求施工单位整改； 2.监理方除继续以往的每周例会检查和日常巡视检查工作以外，还建立了专项台帐和安全监理日记，每周还进行安全工作例会，力争实现安全管理目标； 3.特别强调重大危脸源安全控制防范措施，尤其注意施工过程中安全监护； 4.安全监理巡规检查，总体用电二级保护完善、电线配设较为规范，但个别漏电开关有故障，发现之后要求立即调换，确保施工用电安全； 5.定期检查机械设备的安全状况，严禁机械设备带病作业； 6.监督施工单位加强对施工人员的安全教育和安全管理； 7.督促和审查总承包商与其分包商纳入安全管理系统，并签订安全生产协议书； 8.操作层面安全控制:监理方对施工面进行不间断巡视检查， 发现问题及时向总承包方通报，要求其进行整改。

针对施工现场、脚手架上的钢管扣件未及时清理、临时用电等安全隐患问题，除多次现场制止外，还通过工程剑会、下发安全监理通知单、联系单等方式督促总包加强安全管理工作，现巳落实整改； 9.结合沪建安质(2009)第 008 号《关于加强在用施工升降机、流动式起重机安全监管的具体要求》 ，书面告知施工单位加强对现场起重机械的监管，流动式起重机设备操作人员应持证上岗； 10. 2 月 6 日，关于煤气表房内有煤气泄露事宜，我部签发安全监理工程联系单一份，并跟踪处理(监理在工地进行安全巡视检查中，发现工地西侧煤气房内有浓烈的煤气味泄出，及时报警处理，成功制止险情发生) 11.由于参建各方的共同努力，本月施工正常，无安全事故 签发的安全监理文件和指令 1.安全监理巡视检查记录 20 份；监理通知单 12 份；专题报告 1 份；联系单 5 份； 2.编制《人货电梯安装安全监理实施细则》 、 《高大模板排架安全监理实施细则》 安全监理规程基本表式填写样张 22 / 3222 / 32 下月安全监理工作计划 1.检查总包单位组织的安全生产检查； 2.项目监理机构组织的安全生产检查； 3.检查施工单位安全生产管理制度落实情况； 4.检查施工现场特种作业人员持证上岗情况； 5.检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况； 6.检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况； 7.督促施工单位加强塔吊机械维护保养管理， 并留下书面记录， 准确填写工作日志；要求总包单位进行月查，监理单位将复查； 8.按照 JGJ130-2001 规范要求，对施工单位在脚手架施工过程中的连墙体进行监督检查，检查情况记录在安全监理日记中，对违反强制性条文的必须开具监理通知单督促整改； 9.督促建设单位和总包单位加强与隔壁部队工地沟通，避免塔吊产生互相影响，防止安全生产事故发生。

其他 1.2 月 5 日，上海安全质量监督总站查处一科接到我工程建设单位和总承包单位关于隔壁工地塔吊影响我工程安全的书面报告后，到我工地进行了工作检查，并具体指导下一步工作； 2. 2 月 10 日，上海×集团邀请上海安全质量监督总站查处一科、隔壁工地建设、施工和监理等单位参加隔壁工地塔吊影响××二期工程安全施工协调会； 3. 2 月 18 日下午，针对隔壁工地在 2009 年 2 月 15 日塔吊大臂缩掉两节，但大臂仍碰×X 大厦二期工程主体结构施工脚手架这一状况后果严重，两家建设、施工、监理单位再次协调，上海市安全质量监督总站十分重视，继续参加会议并监督过程； 4. 2 月 25 日，主楼地上一层混凝土浇筑 总监理工程师_____________安全监理人员_____________日期______________ 安全监理规程基本表式填写样张 23 / 3223 / 32 D--c1 安全监理巡视检查记录 工程名称： 编号： 巡视检查项目： ① 抽查总包单位组织的安全生产检查 ② 项目监理机构组织的安全生产检查 ③ 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 ④ 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 ⑤ 检查施工单位安全保护、文明施工措施费用使用情况 ⑥ 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 ⑦ 其他： 巡视检查记录： B1 区域临边、洞口以及临时用电的安全检查 存在问题： B1 区域屋项 2000 x500 预留洞防护被拆，MSF1 楼梯顶部栏杆被拆，设备平台未见围护, 12.07 米编号为 A-270 电焊机二次侧保护装置短接。

处理意见： 开出安全监理通知单 C401-019，要求施工单位立即整改 项目监理机构________________ 监理人员____________________ 日期________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 24 / 3224 / 32 D--c2 危险性较大工程巡视检查记录 工程名称： 编号： 危险性较大工程名称及巡视检查项目： 超大型膜结构安装 24 号区域作业情况 巡视检查情况： ① 执行工程建设强制性标准条文 ② 按专项施工方案实施施工 ③ 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他： 存在问题： 1、施工现场 24 号外桅杆吊装区域未见专职安全生产管理人员监护，吊装区域未设警戒线； 2、施工现场内桅杆水平索安装作业区域未设警戒线 处理意见： 签发安全监理通知单(2-135 号)，要求总包单位加强管理，并要求安装分包单位立即整改 项目监理机构________________ 监理人员____________________ 日期________________________ 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。

安全监理规程基本表式填写样张 25 / 3225 / 32 D--c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录 工程名称： 编号： 总包单位 使用部位 设备名称 塔吊 型号/编号 安装单位 拆除单位 安装前 检查内容： ①产品合格证：有 无 产品使用说明书：有 无 ②设备监管卡：有 无 上海市建设机械编号牌：有 无 ③专项施工方案：监理已审批 监理未审批 ④进场设备与专项施工方案相符性：符合 不符合 ⑤分包单位资格报审：监理已审批 监理未审批 特种作业操作证：齐 缺 ⑥设备基础与专项施工方案相符性：符合 不符合 ⑦安全技术交底：已 未 加节、升降前 检查内容： ①专项施工方案：监理已审批 监理未审批 ②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合 不符合 ③特种作业操作证：齐 缺 ④安全技术交底：已 未 拆除前 检查内容： ①专项施工方案： 监理已审批 监理未审批 ②分包单位资格报审：监理已审批 监理未审批 特种作业人员操作证：齐 缺 ③安全技术交底：已 未 ④施工单位检查记录：有 无 存在问题和处理意见: 塔吊安装前的相关资料和工作程序符合要求。

项目监理机构________________ 监理人员____________________ 日期________________________ 安全监理规程基本表式填写样张 26 / 3226 / 32 D--c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录 工程名称： 施工单位： 年 月 序号 项目 考核内容 应得分 施工单位自评分 监理审核扣减分 扣减分记录 1 《建筑施工安全检查标准》 ① 安全管理 ② 文明施工 ③ 脚手架 ④ 基坑、模板 ⑤ “三宝” 、 “四口” ⑥ 施工用电 ⑦ 物料提升机与施工升降机 ⑧ 塔吊 ⑨ 起重吊装 ⑩ 施工机具 40 ①-2 ②-5 ③-3 ④-4 ⑤-3 ⑥-6 2 《施工现场安保体系》运行 ① 安全目标 ② 危险源控制策划 ③ 法规、标准 ④ 安保计划 ⑤ 组织机构、权限 ⑥ 教育培训 ⑦ 文件控制 ⑧ 安全物资采购、验收 ⑨ 分包控制 ⑩ 施工过程控制 ⑪ 事故应急救援 ⑫ 安全检查 ⑬ 纠正、预防措施 ⑭ 内部审核 ⑮ 安全评估 ⑯ 安全记录 30 ⑨-3 ⑩-2 3 重大危险源 监控 ① 监控方案、有效实施 ② 应急预案、操作性 ③ 临时建（构）筑物验收 20 ①-5 ②-4 4 民工权益保护 ① 工人权益保护 ② 综合保险办理 ③ 劳动用工管理 ④ 维权告示牌公示 5 5 安全资金投入 ① 安全设施、设备和安全技术的可靠性 ② 安全资金投入管理 5 ①-3 6 一票否决项 安全监理规程基本表式填写样张 27 / 3227 / 32 安全监理人员_____________总监理工程师_____________日期______________ 附录 B 安全监理工作检查评分表 工程名称: 监理机构: 总监理工程师: 序号 检查项目 检查内容 扣分标准 应得分 扣减分 实得分 1 基本配置 1-1 法规、标准、 文件 未配置与安全监理工作有关的法规、文件，未配置与本工程有关的安全生产标准、规范，扣 1～3 分 5 1-2 安全防护 用 具 和必要装备 未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装备，扣 1～2 2 监理资料 2-1 安全 监理方案 监理规划中未编制安全监理方案，扣 6 分 20 安全监理方案内容不全，扣 0.5～4 分 2-2 安全 监理实施细则(不包括危险性较大工程) 监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣 5 分 安全监理实施细则中缺少主要内容，扣 1～4 分 2-3 总监 理工程师 无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣 1 分 2-4 安全 监理人员 未配备安全监理人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣 3 分 配备的安全监理人员不到位，扣 1～2 分 2-5 有关 主管部门检查记录 对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣 1～5 分 3 检查监督 3-1 巡视检查 未按要求进行巡视检查，扣1～4 分 30 巡视检查记录不全，扣0.5～1 分 3-2指令 施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣 5 分 施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣 5分 3-3报告 签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣 1 分 施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣 3 分 3-4复查 对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣 1～5 分 复查记录不全扣 0.5～3 分 3-5 工地例会 工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容， 扣 0.5～2分 3-6 监理日记 监理日记中未记录安全监理工作情况，扣 0.5～2 分 3-7 未编制安全监理工作月报的，扣 1～3 分 安全监理规程基本表式填写样张 28 / 3228 / 32 安全监理工作月报 安全监理工作月报中主要内容不全扣 0.5～1 分 安全监理工作月报无发文记录的扣 0.5～1 分 安全监理规程基本表式填写样张 29 / 3229 / 32 续表 B 序号 检查项目 检查内容 扣分标准 应得分 扣减分 实得分 4 审查核验 4-1 施工单位规章制度 未见施工单位安全规章制度，扣2 分 30 当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时， 未检查施工单位安全生产规章制度落实情况，扣0.5～1 分 4-2 施工单位资质、安全生产许可证 未按规定审查施工单位资质和安全生产许可证，扣 1～5 分 报审资料存在重大问题未发现，扣 0.5～3 分 4-3 施工单位两类人员 未按规定审查项目经理和专职安全生产管理人员资格，扣 1～5 分 报审资料存在重大问题未发现，扣 0.5～3 分 4-4 安全生产协议书 未见施工单位与建设单位、总包单位和分包单位安全生产协议书，扣 0.5～1 分 4-5 特种作业人员 未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证，扣 1～5 分 特种作业操作证已过有效期限未发现，扣 0.5～3 分 特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣 0.5～1 分 4-6 施工 组织设计（方案） 未按规定审查施工组织设计中的安全技术措施，扣 1～5 分 施工组织设计中的安全技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣1～2 分 4 审查核验 4-6施工 组织设计（方案） 施工单位内部编审手续不全未发现，扣 0.5～1 分 30 4-7 安全 防护措施费用 未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣 1 分 未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣 0.5～2 分 签认安全防护、文明施工措施费用无依据，扣 0.5～2 分 4-8 标准化达标工地 未按规定核准施工现场安全质量标准化达标工地考核评分，扣1～2 分 5 危险性较大工程 5-1 安全监理 实 施 细则（危险性较大工程） 未单独编制危险性较大工程安全监理实施细则，扣 8 分 45 漏编安全监理实施细则，扣 1～4 分 安全监理实施细则中缺少主要内容，或安全监理实施细则缺少可操作性，扣 1～3 分 5-2 专项施工方案 未按规定审查专项施工方案，扣 2～10 分 漏编专项施工方案未指出，扣 1～2 分 施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不符合有关规定未发现，扣 0.5～3 分 专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣 1～3 分 专项施工方案缺少主要内容未发现，或专项施工方案缺少可操作未指出，扣 1～2 分 安全监理规程基本表式填写样张 30 / 3230 / 32 续表 B 序号 检查项目 检查内容 扣分标准 应得分 扣减分 实得分 5 危险性较大工程 5-3 安全 管理资料 未按规定审查核验与危险性较大工程有关的安全管理资料，扣1～2 分 45 5-4 巡视检查 未按要求每日进行巡视检查，扣 1～5 分 巡视检查内容不全，扣0.5～3 分 5-5指令 施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣 5 分 施工现场安全事故隐患严重未签发工程暂停令，扣 5 分 5-6报告 签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣 2 分 施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣 3 分 5-7复查 对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣 1～5 分 复查记录不全，扣 0.5～3 分 6 合计 100 检查人员_____ _________ 日 期____ ______________ 。