B利钠肽原临床应用进展.ppt

B B型型利钠肽原临床应用进展利钠肽原临床应用进展 永寿高新医院心内科主任永寿高新医院心内科主任 连秀峰连秀峰 主任医师主任医师•无论是把无论是把BNPBNP检测还是检测还是NT-proBNPNT-proBNP检测检测应用于临床，这对于医学界、对于临应用于临床，这对于医学界、对于临床来说都是一个床来说都是一个伟大的进步伟大的进步 Dr Alan MaiselDr Alan Maisel 心衰的定义 心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征。

临能满足组织代谢需要而产生的一种综合征临能满足组织代谢需要而产生的一种综合征临能满足组织代谢需要而产生的一种综合征临床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭 心衰的分类及特点心衰的分类及特点•一一一一 左心衰竭：肺循环淤血症状左心衰竭：肺循环淤血症状左心衰竭：肺循环淤血症状左心衰竭：肺循环淤血症状•二二二二 右心衰竭：体循环淤血症状右心衰竭：体循环淤血症状右心衰竭：体循环淤血症状右心衰竭：体循环淤血症状•三三三三 全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主中之一为主中之一为主中之一为主, , , ,左心衰症状可由右心衰出现而减轻左心衰症状可由右心衰出现而减轻左心衰症状可由右心衰出现而减轻左心衰症状可由右心衰出现而减轻 •四四四四 舒张型心力衰竭：舒张型心力衰竭：舒张型心力衰竭：舒张型心力衰竭： 心室舒张期主动松驰能力受损和心室舒张期主动松驰能力受损和心室舒张期主动松驰能力受损和心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室舒张舒张舒张舒张 末压力增高，使肺静脉压力增高而导致末压力增高，使肺静脉压力增高而导致末压力增高，使肺静脉压力增高而导致末压力增高，使肺静脉压力增高而导致肺淤血。

常见于冠心病高血压性心脏病心功能肺淤血常见于冠心病高血压性心脏病心功能肺淤血常见于冠心病高血压性心脏病心功能肺淤血常见于冠心病高血压性心脏病心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病不全早期或原发性肥厚型心肌病不全早期或原发性肥厚型心肌病不全早期或原发性肥厚型心肌病 心衰的分类及特点心衰的分类及特点临床特点：临床特点： 1 1 心肌肥厚心肌肥厚 2 2 心腔大小正常心腔大小正常 3 3 左心室射血分数正常左心室射血分数正常 4 4 左室舒张期充盈降低左室舒张期充盈降低 5 5 左室舒张末压力增高（超左室舒张末压力增高（超声心动图示声心动图示A A峰＞峰＞E E峰）峰） 定定 义义• • B B 型钠尿肽型钠尿肽(Brain natriuretic peptide (Brain natriuretic peptide , BNP ,, BNP ,又称脑钠素又称脑钠素) )是继心钠素是继心钠素(ANP) (ANP) 后钠尿后钠尿肽系统的又一成员肽系统的又一成员, ,由于它首先是由日本学者由于它首先是由日本学者Sudoh Sudoh 等于等于1988 1988 年从猪脑分离出来的因而得年从猪脑分离出来的因而得名名 , ,而实际上它主要来源于而实际上它主要来源于心室心室。

心室压力、心室压力、心室容量和心脏负荷是心室容量和心脏负荷是BNPBNP释放的主要刺激因释放的主要刺激因素素•  定定 义义 •BNPBNPBNPBNP 是一个由是一个由是一个由是一个由32 32 32 32 个氨基酸残基构成的个氨基酸残基构成的个氨基酸残基构成的个氨基酸残基构成的多肽类神经激多肽类神经激多肽类神经激多肽类神经激素素素素, , , ,分子量为分子量为分子量为分子量为3500350035003500其氨基端第其氨基端第其氨基端第其氨基端第7 7 7 7 位和第位和第位和第位和第23 23 23 23 位氨基位氨基位氨基位氨基酸残基酸残基酸残基酸残基( ( ( (均为半胱氨酸均为半胱氨酸均为半胱氨酸均为半胱氨酸) ) ) ) 通过二硫键形成一个环型结通过二硫键形成一个环型结通过二硫键形成一个环型结通过二硫键形成一个环型结构构构构, , , ,此即为此即为此即为此即为BNP BNP BNP BNP 的功能域。

的功能域的功能域的功能域BNP BNP BNP BNP 通过此构象与其相应通过此构象与其相应通过此构象与其相应通过此构象与其相应的受体结合的受体结合的受体结合的受体结合, , , ,在诸多生理过程中发挥作用在诸多生理过程中发挥作用在诸多生理过程中发挥作用在诸多生理过程中发挥作用它具有利它具有利它具有利它具有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用，是交感神，是交感神，是交感神，是交感神经系统和肾素经系统和肾素经系统和肾素经系统和肾素- - - -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- - - -醛固酮系的拮抗剂醛固酮系的拮抗剂醛固酮系的拮抗剂醛固酮系的拮抗剂 钠尿肽家族发现历程钠尿肽家族发现历程• • 时间　　　　　　时间　　　　　　时间　　　　　　时间　　　　　　 发现发现发现发现　　　　20202020世纪世纪世纪世纪50505050年代年代年代年代 　　　　 Gauer Gauer Gauer Gauer 发现右心房扩张引起利尿及尿发现右心房扩张引起利尿及尿发现右心房扩张引起利尿及尿发现右心房扩张引起利尿及尿 钠排泄钠排泄钠排泄钠排泄　　　　　　　　　　　　1981198119811981年年年年 De bold De bold De bold De bold 发现心房中一种小颗粒含发现心房中一种小颗粒含发现心房中一种小颗粒含发现心房中一种小颗粒含 利钠物质利钠物质利钠物质利钠物质 1982198219821982年年年年 Needleman and ForssmannNeedleman and ForssmannNeedleman and ForssmannNeedleman and Forssmann发现了发现了发现了发现了ANPANPANPANP 1988 1988 1988 1988年年年年 SudohSudohSudohSudoh等发现等发现等发现等发现B B B B型钠尿肽（型钠尿肽（型钠尿肽（型钠尿肽（BNP)BNP)BNP)BNP) 1990 1990 1990 1990年　　年　　年　　年　　 SudohSudohSudohSudoh等发现等发现等发现等发现C C C C型钠尿肽（型钠尿肽（型钠尿肽（型钠尿肽（CNP)CNP)CNP)CNP) 1991 1991 1991 1991年年年年 TakeiTakeiTakeiTakei等在鳝鱼发现第四种钠尿肽等在鳝鱼发现第四种钠尿肽等在鳝鱼发现第四种钠尿肽等在鳝鱼发现第四种钠尿肽VNPVNPVNPVNP 1992-1999 1992-1999 1992-1999 1992-1999年年年年 Schweitz Schweitz Schweitz Schweitz 和和和和SchirgerSchirgerSchirgerSchirger分别在蛇和人分别在蛇和人分别在蛇和人分别在蛇和人 体中发现体中发现体中发现体中发现DNPDNPDNPDNP ＮＰ的起源和应激反应ＮＰ的起源和应激反应Peptide Peptide Peptide Peptide 　全称　　　全称　　　全称　　　全称　　 主要起源主要起源主要起源主要起源 促使其生成的刺激促使其生成的刺激促使其生成的刺激促使其生成的刺激 ANP ANP ANP ANP 心房促尿钠排泄缩氨酸心房促尿钠排泄缩氨酸心房促尿钠排泄缩氨酸心房促尿钠排泄缩氨酸 心房心房心房心房 心房膨胀心房膨胀心房膨胀心房膨胀 BNP BBNP BBNP BBNP B型促尿钠排泄缩氨酸型促尿钠排泄缩氨酸型促尿钠排泄缩氨酸型促尿钠排泄缩氨酸 心室肌心室肌心室肌心室肌 心室膨胀心室膨胀心室膨胀心室膨胀 CNP CCNP CCNP CCNP C型促尿钠排泄缩氨酸型促尿钠排泄缩氨酸型促尿钠排泄缩氨酸型促尿钠排泄缩氨酸 内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞 内皮细胞坏死内皮细胞坏死内皮细胞坏死内皮细胞坏死 钠尿肽受体分布及亲和力情况钠尿肽受体分布及亲和力情况 分布分布 亲和力亲和力NPR-ANPR-A 内皮和大血管内皮和大血管 ANPANP＞＞BNPBNP＞＞CNPCNPNPR-B NPR-B 脑、血管平滑肌脑、血管平滑肌 CNPCNP＞＞ANPANP＞＞BNP BNP NPR-CNPR-C 血管内皮、平滑肌血管内皮、平滑肌 心肌、肾上腺和肾脏心肌、肾上腺和肾脏 ANPANP＞＞CNPCNP＞＞BNPBNP RAASRAAS和和NPSNPS的生理作用的生理作用•RAASRAASRAASRAAS( (血管紧张素系统血管紧张素系统) ) NPS NPS NPS NPS( (促尿钠排泄缩氨酸系统促尿钠排泄缩氨酸系统) ) ANP,BNP CNP ANP,BNP CNP ANP,BNP CNP ANP,BNP CNP 血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 利钠利钠利钠利钠 降低血管压力降低血管压力降低血管压力降低血管压力 降低醛固酮水平降低醛固酮水平降低醛固酮水平降低醛固酮水平 降低醛固酮水平降低醛固酮水平降低醛固酮水平降低醛固酮水平 抑抑抑抑制制制制RAA RAA RAA RAA 系统系统系统系统 抑抑抑抑制交感神经兴奋制交感神经兴奋制交感神经兴奋制交感神经兴奋 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 保钠保钠保钠保钠 促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌 促进内皮细胞生长促进内皮细胞生长促进内皮细胞生长促进内皮细胞生长 交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋钠钠 尿尿 肽肽 生生 化化 及及 生生 理理 特特 性性 比比 较较 ANPANPANPANP BNP BNP BNP BNP 肽链长度肽链长度肽链长度肽链长度 28282828个氨基酸个氨基酸个氨基酸个氨基酸 32323232个氨基酸个氨基酸个氨基酸个氨基酸 同源受体同源受体同源受体同源受体 NPR-A, NPR-C NPR-A,NPR-CNPR-A, NPR-C NPR-A,NPR-CNPR-A, NPR-C NPR-A,NPR-CNPR-A, NPR-C NPR-A,NPR-C前体前体前体前体 PreproANP(151aa) PreproBNP(134aa)PreproANP(151aa) PreproBNP(134aa)PreproANP(151aa) PreproBNP(134aa)PreproANP(151aa) PreproBNP(134aa)激素原激素原激素原激素原 ProANP(126aa) proBNP(108aa)ProANP(126aa) proBNP(108aa)ProANP(126aa) proBNP(108aa)ProANP(126aa) proBNP(108aa)激素原的储存激素原的储存激素原的储存激素原的储存 心房颗粒心房颗粒心房颗粒心房颗粒 不储存，主要由心室分沁不储存，主要由心室分沁不储存，主要由心室分沁不储存，主要由心室分沁主要循环缩氨酸片段主要循环缩氨酸片段主要循环缩氨酸片段主要循环缩氨酸片段 NT-proANPs(1-30;31-67; NT-proANPs(1-30;31-67; NT-proANPs(1-30;31-67; NT-proANPs(1-30;31-67; NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)NT-proBNP(1-76)BNP(77-108) 79-98)ANP(99-126) 79-98)ANP(99-126) 79-98)ANP(99-126) 79-98)ANP(99-126) 激素生物活性激素生物活性激素生物活性激素生物活性 ANP(99-126) BNP(77-108)ANP(99-126) BNP(77-108)ANP(99-126) BNP(77-108)ANP(99-126) BNP(77-108)血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期 3 3 3 3分钟分钟分钟分钟 1 1 1 1分钟分钟分钟分钟释放激发因素释放激发因素释放激发因素释放激发因素 心房壁牵张心房壁牵张心房壁牵张心房壁牵张 心室心室心室心室 壁牵张壁牵张壁牵张壁牵张合成地点合成地点合成地点合成地点 心房心房心房心房 心室心室心室心室生理作用生理作用生理作用生理作用 促尿钠排泄促尿钠排泄促尿钠排泄促尿钠排泄、、、、 血管减压血管减压血管减压血管减压 促尿钠排泄促尿钠排泄促尿钠排泄促尿钠排泄、、、、血管减压血管减压血管减压血管减压 抑制抑制抑制抑制RAARAARAARAA系统系统系统系统、、、、抗有丝分裂抗有丝分裂抗有丝分裂抗有丝分裂 抑制醛固酮抑制醛固酮抑制醛固酮抑制醛固酮、、、、有丝分裂有丝分裂有丝分裂有丝分裂 BNPBNP的主要作用机制的主要作用机制•鸟苷三磷酸鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(BNP+ NPR-A cGMP(环鸟苷环鸟苷单磷酸）单磷酸） 血管扩张血管扩张 •NPR—BNPR—B主要作用于脑主要作用于脑•NPR---CNPR---C结合结合BNP BNP 使其从血循环中清除使其从血循环中清除 心心 肌肌 细细 胞胞 BNPBNP 的的 释释 放放PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信号缩氨酸信号缩氨酸(26aa)NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)分泌物分泌物肌细胞肌细胞B B B B型钠尿肽（型钠尿肽（型钠尿肽（型钠尿肽（BNP)BNP)BNP)BNP)与与与与NT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNP心衰检验对比心衰检验对比心衰检验对比心衰检验对比• •特点特点特点特点 BNP BNP BNP BNP NT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNP分析检测物分析检测物分析检测物分析检测物 BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)分子量分子量分子量分子量 3.5KD 8.5KD3.5KD 8.5KD3.5KD 8.5KD3.5KD 8.5KD活性激素活性激素活性激素活性激素 是是是是 否，非活动肽否，非活动肽否，非活动肽否，非活动肽来源来源来源来源 由由由由proBNPproBNPproBNPproBNP裂解而来裂解而来裂解而来裂解而来 由由由由proBNPproBNPproBNPproBNP裂解而来裂解而来裂解而来裂解而来半衰期半衰期半衰期半衰期 20min 120min20min 120min20min 120min20min 120min主要的清除机制主要的清除机制主要的清除机制主要的清除机制 钠尿肽受体钠尿肽受体钠尿肽受体钠尿肽受体 肾清除肾清除肾清除肾清除随年龄增长随年龄增长随年龄增长随年龄增长 + +++++ +++++ +++++ ++++CHFcut-offCHFcut-offCHFcut-offCHFcut-off值值值值 100pg/ml 100pg/ml 100pg/ml 100pg/ml ＜＜＜＜75:125pg/ml 75:125pg/ml 75:125pg/ml 75:125pg/ml ≥≥≥≥75:450pg/ml75:450pg/ml75:450pg/ml75:450pg/ml可床旁检测可床旁检测可床旁检测可床旁检测 是是是是 否否否否完成论文完成论文完成论文完成论文 较多较多较多较多 较少较少较少较少进入美国市场进入美国市场进入美国市场进入美国市场 2000200020002000年年年年11111111月月月月 2002200220022002年年年年12121212月月月月急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者体格检查胸片心电图体格检查胸片心电图血浆血浆BNP水平水平原有左室功能障碍的肺原有左室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞部疾病：如肺癌、肺栓塞或或COPDBNP100~400pg/ml心衰心衰 恶化可能性恶化可能性25％％心衰可能性心衰可能性75％％心衰心衰 可能性可能性2％％心衰心衰 可能性可能性95％％BNP＜＜100pg/mlBNP＞＞400pg/ml有有无无 急性呼吸困难诊断思路急性呼吸困难诊断思路 BNPBNP与与NYHANYHA心功能分级关系心功能分级关系• •级别级别级别级别 NYHANYHANYHANYHA分级标准分级标准分级标准分级标准 血浆血浆血浆血浆BNPBNPBNPBNP浓度（浓度（浓度（浓度（pg/ml)pg/ml)pg/ml)pg/ml) 正常人正常人正常人正常人 80 80 80 80 ⅠⅠⅠⅠ 心脏有病患但无明显症状，无运动限制心脏有病患但无明显症状，无运动限制心脏有病患但无明显症状，无运动限制心脏有病患但无明显症状，无运动限制 95959595Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ 劳累时有轻度症状，休息时无症状劳累时有轻度症状，休息时无症状劳累时有轻度症状，休息时无症状劳累时有轻度症状，休息时无症状 221221221221ⅢⅢⅢⅢ 劳累时有严重症状劳累时有严重症状劳累时有严重症状劳累时有严重症状 ，轻微劳动时有症状，休息，轻微劳动时有症状，休息，轻微劳动时有症状，休息，轻微劳动时有症状，休息 时无症状时无症状时无症状时无症状 456456456456ⅣⅣⅣⅣ 休息时有症状休息时有症状休息时有症状休息时有症状 1006100610061006 诊诊 断断•心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭( HF) ( HF) ( HF) ( HF) 的诊断的诊断的诊断的诊断: : : :　　　　 HF HF HF HF 的诊断在早期通常较困难的诊断在早期通常较困难的诊断在早期通常较困难的诊断在早期通常较困难, , , ,病人只有一些非特病人只有一些非特病人只有一些非特病人只有一些非特异的症状如下肢水肿以及运动后容易疲劳等。

以往异的症状如下肢水肿以及运动后容易疲劳等以往异的症状如下肢水肿以及运动后容易疲劳等以往异的症状如下肢水肿以及运动后容易疲劳等以往的诊断依赖于心脏彩超的诊断依赖于心脏彩超的诊断依赖于心脏彩超的诊断依赖于心脏彩超, , , ,其应用受到限制而其应用受到限制而其应用受到限制而其应用受到限制而HF HF HF HF 病病病病人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆张或室壁压力增大，血浆张或室壁压力增大，血浆张或室壁压力增大，血浆BNPBNPBNPBNP浓度增高浓度增高浓度增高浓度增高, , , ,对于有严重对于有严重对于有严重对于有严重症状的症状的症状的症状的HF HF HF HF 患者患者患者患者, , , ,其其其其BNP BNP BNP BNP 水平升高尤为明显水平升高尤为明显水平升高尤为明显水平升高尤为明显 诊诊 断断•血浆血浆BNP BNP 水平与心力衰竭的水平与心力衰竭的NYHA NYHA 分级呈分级呈正相关正相关, ,通常以通常以100pg/ ml100pg/ ml为诊断为诊断HF HF 临界临界值，但心衰合并慢性肾功能不全时值，但心衰合并慢性肾功能不全时BNPBNP（估计（估计GFRGFR低于低于60ML60ML／／MINMIN）合适的）合适的Cut-Cut-offoff值约为值约为 200pg/ml200pg/ml。

NT-ProBNPNT-ProBNP与与GFRGFR的相关性明显大于的相关性明显大于BNP ,BNP ,当当GFR 60-GFR 60-90ml/min90ml/min时，时，NT-ProBNPNT-ProBNP即可升高即可升高 诊诊 断断• •当当当当eGFReGFReGFReGFR低于低于低于低于60ml/min60ml/min60ml/min60ml/min时，时，时，时，NT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNP可能显著升高，可能显著升高，可能显著升高，可能显著升高，这种情况下这种情况下这种情况下这种情况下NT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNPNT-ProBNP用于评估心衰的价值尚不清楚用于评估心衰的价值尚不清楚用于评估心衰的价值尚不清楚用于评估心衰的价值尚不清楚特别说明：患者可能表现为心衰而特别说明：患者可能表现为心衰而特别说明：患者可能表现为心衰而特别说明：患者可能表现为心衰而BNPBNPBNPBNP水平正常，或水平正常，或水平正常，或水平正常，或者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的水肿症状发作的水肿症状发作的水肿症状发作的1-21-21-21-2小时内；心衰由于左室返流所致小时内；心衰由于左室返流所致小时内；心衰由于左室返流所致小时内；心衰由于左室返流所致（例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；（例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；（例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；（例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（以及肥胖患者（以及肥胖患者（以及肥胖患者（体重指数体重指数体重指数体重指数BMIBMIBMIBMI大于大于大于大于30Kg/30Kg/30Kg/30Kg/㎡㎡㎡㎡) ) ) )2003中国成人超重和肥胖症 预防控制指南 BMIBMIBMIBMI值值值值24242424为中国成人超重的界限为中国成人超重的界限为中国成人超重的界限为中国成人超重的界限 BMIBMIBMIBMI值值值值28282828为肥胖的界限为肥胖的界限为肥胖的界限为肥胖的界限 男性腰围男性腰围男性腰围男性腰围≥≥≥≥85cm; 85cm; 85cm; 85cm; 女性女性女性女性≥≥≥≥80cm80cm80cm80cm为腹部脂肪为腹部脂肪为腹部脂肪为腹部脂肪蓄积的界限蓄积的界限蓄积的界限蓄积的界限. . . . 应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症。

增加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症增加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症增加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症 治治 疗疗• 由于由于由于由于BNP BNP BNP BNP 具有具有具有具有利钠、利尿、舒张血管利钠、利尿、舒张血管利钠、利尿、舒张血管利钠、利尿、舒张血管的作用的作用的作用的作用, , , ,而而而而且对肾素且对肾素且对肾素且对肾素- - - - 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- - - - 醛固酮系统产生抑制醛固酮系统产生抑制醛固酮系统产生抑制醛固酮系统产生抑制, , , ,无致无致无致无致心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有良好的临床应用价值良好的临床应用价值良好的临床应用价值良好的临床应用价值• 对于对于对于对于HF HF HF HF 病人病人病人病人, , , ,静脉输入静脉输入静脉输入静脉输入重组的人重组的人重组的人重组的人BNPBNPBNPBNP (nesiritide(nesiritide(nesiritide(nesiritide，奈西利肽，奈西利肽，奈西利肽，奈西利肽) ,) ,) ,) ,可以协调动脉和静脉的可以协调动脉和静脉的可以协调动脉和静脉的可以协调动脉和静脉的扩张扩张扩张扩张, , , ,增加每搏输出量增加每搏输出量增加每搏输出量增加每搏输出量, , , ,在不改变心率的情况下增加在不改变心率的情况下增加在不改变心率的情况下增加在不改变心率的情况下增加心输出量心输出量心输出量心输出量19191919。

 治治 疗疗•因左心室收缩功能紊乱而导致的因左心室收缩功能紊乱而导致的HF HF 病人病人, ,按按0.030μg/ kg/ min 0.030μg/ kg/ min 的剂量治疗的剂量治疗, ,可使可使肺毛细血管楔压从肺毛细血管楔压从28mmHg 28mmHg 降至降至18mmHg , 18mmHg , 心指数从心指数从1.9L/ min/ m2 1.9L/ min/ m2 升至升至2.3L/ min/ 2.3L/ min/ m2 m2 NesiritideNesiritide（奈西利肽）（奈西利肽） 降低醛固降低醛固酮和儿茶酚胺的水平酮和儿茶酚胺的水平, ,进而利尿利钠进而利尿利钠 治治 疗疗•该疗法不足之处在于该疗法不足之处在于, ,它降低了收缩压它降低了收缩压( (约约降低降低10mmHg) ,10mmHg) ,有有10 %10 %～～15 %15 %的病人不得的病人不得不停止治疗鉴于它的明显疗效不停止治疗鉴于它的明显疗效, ,美国美国FDA FDA 已于已于2001 2001 年批准年批准nesiritidenesiritide（奈西利肽）（奈西利肽） 为治疗急性失代偿性为治疗急性失代偿性HF HF 病人的临床用药。

病人的临床用药 治治 疗疗•奈西利肽治疗未来方向奈西利肽治疗未来方向包括：心梗后减少包括：心梗后减少左室重构作用；心肺旁路后减轻手术后肾左室重构作用；心肺旁路后减轻手术后肾功能不全和改善心脏结果；心脏移植前作功能不全和改善心脏结果；心脏移植前作为移植的过渡；慢性非卧床心力衰竭开始为移植的过渡；慢性非卧床心力衰竭开始利用皮下给予利用皮下给予B B型钠尿肽作为慢性循证心型钠尿肽作为慢性循证心力衰竭处置的附加治疗力衰竭处置的附加治疗 总总 结结•BNP BNP BNP BNP 血浆浓度与心功能状态密切相关血浆浓度与心功能状态密切相关血浆浓度与心功能状态密切相关血浆浓度与心功能状态密切相关, , , ,正常正常正常正常BNP BNP BNP BNP 浓浓浓浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损但是度可以在很大程度上否定存在心功能受损但是度可以在很大程度上否定存在心功能受损但是度可以在很大程度上否定存在心功能受损但是, , , ,由于不同实验室条件不同由于不同实验室条件不同由于不同实验室条件不同由于不同实验室条件不同, , , ,采取的测定方法和研究采取的测定方法和研究采取的测定方法和研究采取的测定方法和研究方法不尽相同方法不尽相同方法不尽相同方法不尽相同, , , ,所得的正常值均有差别所得的正常值均有差别所得的正常值均有差别所得的正常值均有差别, , , ,还需进一步还需进一步还需进一步还需进一步完善。

而且要注意完善而且要注意完善而且要注意完善而且要注意BNP BNP BNP BNP 不是不是不是不是特异性的诊断工具特异性的诊断工具特异性的诊断工具特异性的诊断工具, , , ,因因因因为升高的血浆为升高的血浆为升高的血浆为升高的血浆BNP BNP BNP BNP 浓度并不一定由心衰引起浓度并不一定由心衰引起浓度并不一定由心衰引起浓度并不一定由心衰引起, , , ,某些某些某些某些心脏病、肾衰、肝硬化等也可使血浆心脏病、肾衰、肝硬化等也可使血浆心脏病、肾衰、肝硬化等也可使血浆心脏病、肾衰、肝硬化等也可使血浆BNP BNP BNP BNP 浓度升高浓度升高浓度升高浓度升高  总总 结结•所以当所以当BNPBNP升高时应综合考虑患者临床情况，升高时应综合考虑患者临床情况，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊断尽管受到一定限制断尽管受到一定限制, ,但但BNP BNP 对于心功能的对于心功能的诊断、预后及治疗已展示了良好前景尤其诊断、预后及治疗已展示了良好前景尤其是在筛选是在筛选ALVD ALVD 、心肌梗死后危险度评价方面、、心肌梗死后危险度评价方面、出院后再入院治疗风险及出院后再入院治疗风险及ACSACS（急性冠脉综合（急性冠脉综合征）后死亡率预测表现出明显优越性征）后死亡率预测表现出明显优越性. . 总总 结结•总之总之, ,随研究深入随研究深入, ,血浆血浆BNP BNP 浓度测定很有浓度测定很有可能作为评估心功能的一项可能作为评估心功能的一项重要补充重要补充, ,成成为一项简便易行的常规检查。

特别是为一项简便易行的常规检查特别是BNPBNP与与肌钙蛋白和肌钙蛋白和C C反应蛋白反应蛋白联合检测对临床联合检测对临床应用更有价值应用更有价值. .共同声明1： 总论——关于BNP检测•1.11.1在钠尿肽检测时，分析结果应考在钠尿肽检测时，分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括虑到实验室间及生物学的变异，包括性别性别、、肥胖肥胖、、肾功能等；肾功能等；•1.21.2检测结果有赖于你所使用的检测检测结果有赖于你所使用的检测类型NT—proBNPNT—proBNP的检测结果与具有的检测结果与具有生物活性的生物活性的BNPBNP不可互换不可互换共同声明共同声明2 2：： 使用使用BNPBNP水平帮助治疗筛选急水平帮助治疗筛选急诊呼吸困难的患者诊呼吸困难的患者•2.12.1由于由于BNPBNP水平随年龄升高，而且受性别、水平随年龄升高，而且受性别、病理状态和药物治疗的影响，血浆病理状态和药物治疗的影响，血浆BNPBNP检检测在应用时不应脱离临床情况；测在应用时不应脱离临床情况；•2..22..2如果如果BNPBNP〈〈100pg/ml100pg/ml，心衰的可能性，心衰的可能性极小，其阴性预测值为极小，其阴性预测值为90%90%；；•2.32.3如果如果BNPBNP〉〉500pg/ml500pg/ml，心衰的可能性极，心衰的可能性极大，其阳性预测值为大，其阳性预测值为90%90%；；•2.42.42.42.4当当当当BNPBNPBNPBNP值介于值介于值介于值介于100~500pg/ml100~500pg/ml100~500pg/ml100~500pg/ml之间时，应该考虑之间时，应该考虑之间时，应该考虑之间时，应该考虑以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起BNPBNPBNPBNP基基基基线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺动脉栓线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺动脉栓线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺动脉栓线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺动脉栓塞或肾衰塞或肾衰塞或肾衰塞或肾衰•2.52.52.52.5患者可能表现为心衰而患者可能表现为心衰而患者可能表现为心衰而患者可能表现为心衰而BNPBNPBNPBNP水平正常，或者比水平正常，或者比水平正常，或者比水平正常，或者比预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的肿症状发作的肿症状发作的肿症状发作的1~21~21~21~2小时内；心衰由于左室返流所致小时内；心衰由于左室返流所致小时内；心衰由于左室返流所致小时内；心衰由于左室返流所致（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数；以及肥胖患者（体重指数；以及肥胖患者（体重指数；以及肥胖患者（体重指数[BMI][BMI][BMI][BMI]》》》》30kg/30kg/30kg/30kg/㎡㎡㎡㎡））））•2.6BNP2.6BNP所提供的补充信息可帮助客观所提供的补充信息可帮助客观地确定心衰的严重性，所以非常有助地确定心衰的严重性，所以非常有助于治疗筛选决定是否入院、转院或从于治疗筛选决定是否入院、转院或从急诊出院。

急诊出院共同声明共同声明3 3：： 共同病症影响共同病症影响BNPBNP水平的特别说明水平的特别说明•3.13.13.13.1慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全BNPBNPBNPBNP有变化（估计有变化（估计有变化（估计有变化（估计GFRGFRGFRGFR低于低于低于低于60ml/min60ml/min60ml/min60ml/min），合适地），合适地），合适地），合适地Cut-offCut-offCut-offCut-off值标准约为值标准约为值标准约为值标准约为200pg/ml200pg/ml200pg/ml200pg/ml但当BNPBNPBNPBNP水平非常低或非常高时，对水平非常低或非常高时，对水平非常低或非常高时，对水平非常低或非常高时，对评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助NT –proBNP NT –proBNP NT –proBNP NT –proBNP 与与与与GFRGFRGFRGFR的相关性大于的相关性大于的相关性大于的相关性大于BNPBNPBNPBNP，当估计，当估计，当估计，当估计的的的的GFRGFRGFRGFR在在在在60~90ml/min60~90ml/min60~90ml/min60~90ml/min时，时，时，时，NT –proBNPNT –proBNPNT –proBNPNT –proBNP即可升高即可升高即可升高即可升高•3.23.23.23.2当当当当eGFReGFReGFReGFR低于低于低于低于60ml/min60ml/min60ml/min60ml/min时，时，时，时，NT –proBNPNT –proBNPNT –proBNPNT –proBNP可能可能可能可能显著升高，这种情况下显著升高，这种情况下显著升高，这种情况下显著升高，这种情况下NT –proBNPNT –proBNPNT –proBNPNT –proBNP用于评估心用于评估心用于评估心用于评估心衰的价值尚不清楚。

衰的价值尚不清楚衰的价值尚不清楚衰的价值尚不清楚•3.3BNP3.3BNP3.3BNP3.3BNP基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变因而，血液透析之前进行的改变因而，血液透析之前进行的改变因而，血液透析之前进行的改变因而，血液透析之前进行BNPBNPBNPBNP检测有助检测有助检测有助检测有助于确定肾血流量总的情况到目前为止，没有于确定肾血流量总的情况到目前为止，没有于确定肾血流量总的情况到目前为止，没有于确定肾血流量总的情况到目前为止，没有明显的证据表明在血液透析期间明显的证据表明在血液透析期间明显的证据表明在血液透析期间明显的证据表明在血液透析期间BNPBNPBNPBNP水平有助于水平有助于水平有助于水平有助于纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透析。

析BNPBNPBNPBNP对肾功能不全的作用将有助于透析治疗对肾功能不全的作用将有助于透析治疗对肾功能不全的作用将有助于透析治疗对肾功能不全的作用将有助于透析治疗强度的确定强度的确定强度的确定强度的确定共同声明共同声明4 4：： 肺部疾病伴发与不伴心脏疾病肺部疾病伴发与不伴心脏疾病 的病人应用的病人应用BNPBNP测试的价值测试的价值•4.14.14.14.1约约约约20%20%20%20%肺部疾病的病人肺部疾病的病人肺部疾病的病人肺部疾病的病人BNPBNPBNPBNP水平升高，提示同水平升高，提示同水平升高，提示同水平升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病力衰竭而被误诊为肺部疾病力衰竭而被误诊为肺部疾病力衰竭而被误诊为肺部疾病•4.24.24.24.2肺栓塞患者肺栓塞患者肺栓塞患者肺栓塞患者1/3BNP1/3BNP1/3BNP1/3BNP水平升高，这些患者右室水平升高，这些患者右室水平升高，这些患者右室水平升高，这些患者右室压力高、死亡率也高。

压力高、死亡率也高压力高、死亡率也高压力高、死亡率也高BNPBNPBNPBNP水平升高对肺栓塞并水平升高对肺栓塞并水平升高对肺栓塞并水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当无诊断意义，但有预后意义，特别是当无诊断意义，但有预后意义，特别是当无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTncTncTncTn水平水平水平水平也升高时，预后较差也升高时，预后较差也升高时，预后较差也升高时，预后较差•403慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待于研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100~500pg/ml之间共同声明5：BNP与舒张功能障碍•5.1BNP5.1BNP可用于检测舒张功能障碍患者可用于检测舒张功能障碍患者BNPBNP水平增高同时有舒张期充盈异常有助水平增高同时有舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度于增强诊断舒张功能不全的力度•5.2BNP5.2BNP浓度超过年龄相应校正的界值，可浓度超过年龄相应校正的界值，可鉴别舒张功能障碍的老年患者鉴别舒张功能障碍的老年患者 共同声明共同声明6 6：：BNPBNP与肥胖与肥胖•6.16.1肥胖病人（肥胖病人（BMIBMI＞＞30kg/30kg/㎡㎡））BNPBNP水平的水平的表达低，解释这类病人的表达低，解释这类病人的BNPBNP水平时需注水平时需注意意•6.26.2对肥胖的心衰病人，连续测定对肥胖的心衰病人，连续测定BNPBNP水平，水平，仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指数仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指数共同声明共同声明7 7：： 猝死、急性冠脉综合征和冠心病中的猝死、急性冠脉综合征和冠心病中的BNPBNP检测检测•7.1BNP7.1BNP对预测对预测心衰死亡率心衰死亡率是一个非常独立的是一个非常独立的预测指标。

预测指标BNPBNP随时间改变与发病率和死亡随时间改变与发病率和死亡率相关联这给内科医师们提供了一个积极率相关联这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会治疗这些患者的机会•7.27.27.27.2很多研究表明很多研究表明很多研究表明很多研究表明BNPBNPBNPBNP水平可水平可水平可水平可预测心源性猝死预测心源性猝死预测心源性猝死预测心源性猝死因此，因此，因此，因此，BNPBNPBNPBNP水平可帮助我们更进一步地将患者分水平可帮助我们更进一步地将患者分水平可帮助我们更进一步地将患者分水平可帮助我们更进一步地将患者分级，他们将受益于新近治疗，例如植入心脏除级，他们将受益于新近治疗，例如植入心脏除级，他们将受益于新近治疗，例如植入心脏除级，他们将受益于新近治疗，例如植入心脏除颤器•7.37.37.37.3当当当当BNPBNPBNPBNP和肌钙蛋白和肌钙蛋白和肌钙蛋白和肌钙蛋白联合应用联合应用联合应用联合应用时，更能预测与时，更能预测与时，更能预测与时，更能预测与心衰和急性冠脉综合征有关的临床重要心脏事心衰和急性冠脉综合征有关的临床重要心脏事心衰和急性冠脉综合征有关的临床重要心脏事心衰和急性冠脉综合征有关的临床重要心脏事件。

件 共同声明共同声明8 8：：BNPBNP筛选高危人群筛选高危人群•8.1BNP8.1BNP检测检测不适合于不适合于筛选筛选无症状无症状、、低危低危人人群的左心室收缩功能障碍群的左心室收缩功能障碍•8.28.2用血浆用血浆BNPBNP筛选高危亚群筛选高危亚群如既往心梗患如既往心梗患者、糖尿病患者或长期不受控制的高血压者、糖尿病患者或长期不受控制的高血压患者有很大的价值重要的是要注意超声患者有很大的价值重要的是要注意超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法心动图仍是评估左心室功能的主要方法共同声明共同声明9 9：：如果住院治疗中如果住院治疗中BNPBNP水平没有降低，如水平没有降低，如何处理？何处理？•9.19.1虽然虽然BNPBNP水平不总是与肺动脉楔入压相水平不总是与肺动脉楔入压相关联，但对继发容量超负荷的高充盈压入关联，但对继发容量超负荷的高充盈压入院的心衰患者，伴随有高院的心衰患者，伴随有高BNPBNP水平水平, ,只要患只要患者保持足够的排尿量，减少肺动脉楔入压者保持足够的排尿量，减少肺动脉楔入压的引导处理总是与的引导处理总是与BNPBNP水平快速降低相关水平快速降低相关联。

联共同声明共同声明9 9：：•9.29.2住院期间住院期间BNPBNP水平没有降低预示不良，水平没有降低预示不良，建议考虑更多的介入监控、治疗和随访建议考虑更多的介入监控、治疗和随访共同声明共同声明1010：： B B型钠尿肽作为失代偿心衰的治疗药物型钠尿肽作为失代偿心衰的治疗药物•10.1ADHF10.1ADHF患者具有显著的神经激素激活、患者具有显著的神经激素激活、心室重构的危险心室重构的危险•10.210.2现有的现有的ADHFADHF所有治疗设备及其处置在所有治疗设备及其处置在其潜在益处的同时也具有相当大的风险其潜在益处的同时也具有相当大的风险•10.310.310.310.3重组重组重组重组B B B B型钠尿肽型钠尿肽型钠尿肽型钠尿肽（奈西利肽）作为治疗药物静（奈西利肽）作为治疗药物静（奈西利肽）作为治疗药物静（奈西利肽）作为治疗药物静脉给药已经证明可以最佳化脉给药已经证明可以最佳化脉给药已经证明可以最佳化脉给药已经证明可以最佳化ADHFADHFADHFADHF治疗风险治疗风险治疗风险治疗风险/ / / /收益率这些好处包括在排除收缩变力性和致心律失常作这些好处包括在排除收缩变力性和致心律失常作这些好处包括在排除收缩变力性和致心律失常作这些好处包括在排除收缩变力性和致心律失常作用风险时用风险时用风险时用风险时血流动力学的反转改变作血流动力学的反转改变作血流动力学的反转改变作血流动力学的反转改变作用用用用 •10.410.410.410.4因为重组因为重组因为重组因为重组B B B B型钠尿肽（奈西利肽）独特的自我型钠尿肽（奈西利肽）独特的自我型钠尿肽（奈西利肽）独特的自我型钠尿肽（奈西利肽）独特的自我平衡和重构特性，其治疗也在平衡和重构特性，其治疗也在平衡和重构特性，其治疗也在平衡和重构特性，其治疗也在心梗后和心脏手术心梗后和心脏手术心梗后和心脏手术心梗后和心脏手术后后后后的情况下进行评估。

的情况下进行评估的情况下进行评估的情况下进行评估 谢 谢 ！。