三级医院评审路径.doc

三级医院评审路径（五）护理质量管理与持续改进（100分） 1.护理管理组织 （15分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容781.11.1.12医院护理发展规划；院务会记录1.近三年医院加强护理工作和临床护士队伍建设的规划，规划要有发展目标和保证措施2.近两年医院院务会记录要看每年研究护理工作的次数和内容；针对《护士条例》、《规划纲要》和国家的重点任务，医院在加强有关部门团结协作，经费投入，护士福利与同工同酬方面的具体措施，开展优质护理服务提出了哪些重要决策院办无规划和记录不得分；其它一项做不到扣0.5分1.1.22工作制度；疾病护理常规；护理服务规范；护理技术操作规程1.护理部至少要有的制度：护理部工作制度、会议制度、医院护士上岗前教育制度、在岗护士规范化培训制度、护理质量管理制度、护理差错事故（不良事件）上报管理制度（压疮、导管滑脱）等2.科室至少要有的制度： 病人入院/出院工作管理制度、探视/陪伴制度、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度、查房制度、医嘱制度、分级护理制度、查对制度、值班/交接班制度、病房管理制度、病房药品管理制度、皮肤压力伤登记报告制度、导管（包括中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制度、注射室工作制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、患者入院/出院/转院/转科护理工作制度、特殊护理单元管理制度等 。

3.全院各科室按照所收病种制定的疾病护理常规4.依据所有工作流程和所需护理操作制定的护理服务规范和技术操作规程护理部科室抽查2个科室，每个科室抽取1～2项制度查看落实情况 少一项扣0.5分；项目不齐全、内容不适用或不能及时修订各扣0.3分；有一项不落实扣0.4分1.1.32岗位责任制实施方案；岗位职责；工作标准1.全院实施岗位责任制的方案，方案内容包括：岗位设计，岗位职责，工作标准和考核方法，要体现才能与岗位相统一，职责与权利相统一的原则2.科室各岗位的工作职责和工作标准 护理部科室抽查2～3科室，查看岗位设置，工作分工情况每个科室询问护士1～2名，对本岗位的职责、权限和工作标准的熟悉和履行情况无方案扣1分；内容不适用或不落实扣0.5分；一人不知晓扣0.5分1.1.42各级护士绩效考核制度；考核记录1.各级护士绩效考核制度， 包括考核内容，考核方法，结合护士的执业行为、技术水平、承担和完成的工作任务、患者评价等定期进行考核， 考核结果与奖惩、晋升如何结合2.考核记录：包括考核对象，考核时间，考核内容，考核方法，考核成绩和考核结果与护士的晋升、奖惩、评优结合情况人事处护理部抽查2～3个科室，询问护士、护士长各1名检查制度的落实情况。

无制度、无记录不得分；内容不适用或不落实扣0.5分1.21.2.12护理管理组织文件；对护理管理人员的考核制度；考核记录1.各级护理管理人事任命文件2.护理部主任、科护士长、护士长岗位职责和考核制度要体现责任明确、责权统一，考核制度要体现考核内容，考核方法，考核结果与奖惩、任职如何结合 3.对护理管理人员的考核记录，内容包括考核时间，考核内容，考核方法，考核结果人事处护理部一项做不到扣0.5分1.2.21护理部人员名单 ；科护士长、护士长人员名单1.护理部人员配备至少要主任1人、副主任2-3人、干事1-2人；提供包括职务、职称、年龄、学历、工作经历等内容的名单2.全院护士长人员名单包括职务、职称、年龄、学历、等 护理部护理部达不到标准要求扣0.5分；没配备科护士长扣0.3分；护士长配备不合理扣0.2分1.2.32护理部工作计划；护士长工作手册1.护理部近三年工作计划，计划内容包括工作内容、目标，达标时间；要求目标要明确、内容要具体2. 护士长手册要有年工作计划、月工作重点及落实情况，体现实际工作的动态变化护理部科室达标率低于90％扣1分； 其它一项达不到要求扣0.5分 1.2.42履行职能相关记录近二年护理部在护理质量控制、护理教学、科研及业务培训、护理制度制订执行等职能履行情况，查阅相关记录。

护理部询问护理部主任5项职责的执行情况一项做不到扣0.2分2.护理人力资源管理 （18分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容792.12.1.13护士的管理规定；重要岗位护士配备标准；关键技术准入制度及实施的相关记录1.医院对各级各类护士的管理规定，包括新护士录用、聘任、考核、薪酬等方面的文件文件内容要符合本院实际情况和国家有关各项政策2.重要岗位护士配备标准,体现护士与床位比，护士资质、技术能力要求与岗位职责相一致3.要在留置针输液、PICC、动脉穿刺、三腔管使用、造口护理、气管插管、除颤、输液/微量注射泵使用、呼吸机应用等关键技术方面要有准入制度，包括关键技术培训、考核和准入实施方法人事处护理部科室随机检查1～2项目，询问护士接受培训和开展此类技术实施情况无规定或内容不符合国家政策一项扣1分；一项没落实扣0.5分2.1.22护士分层使用实施方案；各岗位护士技术能力要求、标准1. 全院护士分层使用的实施方案要结合医院实际情况制定层次和技术标准，体现工作岗位与人员资质、能力相适应2.科室按技术能力分层使用护士，岗位与人员资质、能力相适应，相同岗位、水平的护士要同工同酬。

护理部科室抽查2个科室查看护士分层使用的实施情况询问合同制护士各2名，了解相同岗位、水平的护士是否同工同酬一项没落实扣0.5分2.22.2.14全院护士配备标准或方案；全院护理人员登记表和各科室花名册1.医院各护理单元人力配置标准或方案要体现按科室性质和实际工作量、专业技术要求配置护士（包括人员结构、资质及各岗位要求等），措施要具体可行，保障护士人力配备满足实际工作需要2. 全院护理人员登记表和各科室花名册全院临床一线护士占护士总数的比例要达到95%人事处护理部查看重点、普通科室各1个，查护士排班表，当日住院病人数，看护理人力配置情况是否满足工作需要低于95％ 扣1分；其它一项做不到扣0.5分2.2.22全院护理人员调配应急预案和调配记录；科室人员调整措施1.护理部紧急情况下护理人员调配的应急预案和保障措施要有日常依据护理工作临床需求对全院护士进行调配的记录，记录包括时间、科室、被调人员名单和原因2．科室的人员调整措施要规定在工作量增加、减员、意外情况下人员调配方法，能依据岗位职责、工作量和专业技术要求等实施弹性班次安排 护理部科室查看护理部人员调配记录；抽查2个科室查看实施弹性班次的安排情况。

询问护士长本科和全院人员调配实施情况一项做不到扣0.5分；一个科室一项做不到扣0.3分2.32.3.12业务培训计划和实施记录；全院护理人员继续教育计划和手册；科室业务学习计划及实施记录1.各级护理人员业务培训计划、新毕业护士培训规划（包括岗前培训、“三基”和专科训练），计划包括：培训内容、培训方法、培训完成时间、主讲人等主要内容培训要有记录，培训率达到100%2.全院护理人员继续教育计划，全院护理人员继教学分手册，完成和合格率达到100%3.科室业务学习计划和本专科的培训记录以上材料要上一年和本年度）护理部 科室查看护理部，全院护理人员业务培训、继教和新毕业护士培训完成情况；抽查2个科室看业务学习和本专科的培训情况询问2名护士参加业务学习的情况各级护理人员业务培训计划和新毕业护士培训规划少一项扣1分；一个科室一项做不到扣0.5分2.3.23各科护理人员花名册1. 抽20名护士，自各临床科室抽护士8名（工作2年以内5人）、护师6名、主管护师6名（其中护士长2人）进行理论闭卷考试2. 抽5名护士，自内、外、妇、儿、急诊各抽1名护士（其中护士长1名）进行现场操作考核护理部以基础、专科护理和护士应掌握的法律法规为主要考试内容，合格率为100％。

理论80分为合格，操作85分为合格，合格率每低一个百分点扣0.1分2.3.32护士的专业培训1.全院专业护士岗位培训的制度、计划和具体落实情况记录2. 近三年重症监护、急诊、手术室、血液透析、器官和骨髓移植等临床重点专业护士长、护士专业进修培训记录或相关证明护理部相关科室抽2个科室，各1名护士，询问本科相关知识 一项做不到扣0.5分3.护理质量管理 （12分）编号评审要素分值检查资料被检查科室实地查看考核（询问）对象扣分标准资料名称资料内容803.13.1.12医院护理质量管理组织医院护理质控标准 1. 医院有关护理质量管理组织的文件，要确定责任人和职责，科室质控小组人员名单；2.各级质量管理组织的职责、制度；3.全院的质控标准和评价结果与奖惩的有关政策文件质量标准要有颁发部门和使用时限，要包括基础护理、专科护理的质量评价标准，要覆盖全院所有部门和环节护理部科室查看护理部、2个科室有无质控小组；有无明确的职责，制度；标准是否健全组织不健全扣1分，其它一项做不到扣0.5分3.1.24护理部和科室的质控 资料 1.医院质量管理组织的活动记录，记录内容要符合本组织的职责和制度的要求，体现组织全部活动的内容。

2.全院每月进行护理质量检查结果的记录和反馈表3.护理质量分析会议记录，包括对结果的评价，提出的整改措施，如何进行监督落实4.质量结果讲评会记录，包括主持人，参加人和讲评的内容5.科室每月护理质量检查结果的记录和上级部门有关质量的反馈信息和整改措施护理部抽查2个科室，检查科室的护理质量检查、评价情况，是否适时召开质量讲评会，对存在的护理质量问题有无整改措施一项做不到扣0.5分；一个科室一项做不到扣0.3分3.23.2.12护理文件书写检查记录；5份出院病历1.护理文件评价标准和护理部定期对护理文件进行质量评价，记录要有发现的问题和整改措施2.随机抽查出院病历5份（监护室2份、普通病房Ⅰ级护理3份） 护理部科室检查护理记录是否符合规定（依据附件1《护理文件书写质量评价标准》检查）一项做不到扣0.3分；有一份病历不达标扣0.3分3.2.22重点护理环节的工作程序和紧急事件处理预案1.重点护理环节的工作程序，如有输液和输血反应、用药错误、过敏性休克、猝死、误吸、坠床等处理程序2.紧急事件处理预案，至少应有意外伤害、批量伤员抢救、停电、火灾等处理预案 护理部抽查2个科室，检查科室重点护理环节的工作程序和紧急事件处理预案的落实情况。

现场考核2个护士对工作程序和。