抗菌药物合理用药演示PPT.ppt

                                                                                        抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用江苏省人民医院呼吸科江苏省人民医院呼吸科   姚欣姚欣1主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类、作用机制及细菌耐药性n n合理使用抗菌药物的相关规定n n临床案例分析2一、一、 基本概念基本概念FF抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（抗菌药物（antibacterial agentsantibacterial agents））））            对对病病原原菌菌有有抑抑制制和和杀杀灭灭作作用用，，用用于于细细菌菌感感染染性性疾疾病治疗的药物包括抗生素和人工合成抗菌药病治疗的药物包括抗生素和人工合成抗菌药n n抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段根据抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。

药3临床合理使用抗菌药物n n是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害4n n抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药5抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》6二、抗菌药物分类、作用机制二、抗菌药物分类、作用机制与细菌的耐药性与细菌的耐药性7机体药物病原菌关系病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 不良反应不良反应体内过程体内过程机机 体体8抗菌药物分类抗菌药物分类n n青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）n n头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松）头孢曲松）n n其他其他β β内酰胺类内酰胺类n n氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）n n四环素类四环素类n n大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）n n其他抗生素（克林霉素、磷霉素）其他抗生素（克林霉素、磷霉素）n n糖肽类糖肽类n n喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）n n磺胺类（复方磺胺甲噁唑）磺胺类（复方磺胺甲噁唑）910 胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 N-乙酰胞壁酸前体消旋酶消旋酶消旋酶消旋酶 合成酶合成酶合成酶合成酶N-N-乙酰胞壁酸五肽乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖复合物 直链十肽转肽酶转肽酶粘肽粘肽磷霉素磷霉素环丝氨酸↗ ↗ ↗ ↗ ↘ ↘ ↘ ↘ 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素    杆菌肽杆菌肽杆菌肽杆菌肽     - -内酰胺类内酰胺类    N-N-N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物11喹诺酮类 DNA旋转酶 利福霉素类 依赖DNA的RNA多聚酶 抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 30S 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 50S 亚基抑制药 大环内酯类 12药代动力学特点药代动力学特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应        氨基糖苷类氨基糖苷类       喹诺酮类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应        青霉素类青霉素类                                                                                        头孢菌素类头孢菌素类                                                                                        其他其他β-β-内酰胺类内酰胺类时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应 阿齐霉素阿齐霉素                                                                                        万古霉素万古霉素13n n浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。

决于峰浓度，而与作用时间关系不密切决于峰浓度，而与作用时间关系不密切决于峰浓度，而与作用时间关系不密切       关键指标关键指标Cmax/MICCmax/MIC和和AUCAUC2424/MIC/MIC，氨基糖苷类、，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一全天剂量一全天剂量一全天剂量一次给予老年患者喹诺酮药仍可分（老年患者喹诺酮药仍可分2 2次给予）次给予）n n时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)(MIC)的时间，即的时间，即的时间，即的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要        关键指标关键指标T>MIC T>MIC β-β-内酰胺类、大环内酯类、内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分一日量分一日量分一日量分多次给予。

多次给予多次给予多次给予14n nintrinsic resistance intrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决由细菌染色体基因决定定,代代相传代代相传 n nacquiredacquired resistanceresistance 获得性耐药获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后是指细菌在接触抗生素后,改变代改变代谢途径谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药形成高度和多重耐药 n ncross resistancecross resistance：： 细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性未接触的抗菌药也产生耐药性抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance)15细菌耐药性变异的趋势细菌耐药性变异的趋势 n n近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6 6个主要个主要个主要个主要表现表现表现表现：：（（1 1）耐甲氧西林的金葡菌（）耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高）感染率增高（（2 2）凝固酶阴性葡萄球菌（）凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）引起感染增多）引起感染增多（（3 3）耐青霉素肺炎球菌（）耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围，包括）在世界范围，包括            许多国家和地区传播许多国家和地区传播（（4 4）出现耐万古霉素屎肠球菌（）出现耐万古霉素屎肠球菌（VREVRE）感染）感染（（5 5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRSPRS））的出现的出现（（6 6）产生超广谱）产生超广谱β-β-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌变异）耐药细菌变异16细菌耐药性发生机制产生灭活抗菌药物的酶产生灭活抗菌药物的酶ββ- -内酰胺类酶内酰胺类酶————水解酶水解酶氨基苷类抗生素钝化酶氨基苷类抗生素钝化酶————合成酶（合成酶（乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶）其他灭活抗菌药物的酶其他灭活抗菌药物的酶17抗菌药作用靶位改变抗菌药作用靶位改变靶酶的改变（对靶酶的改变（对靶酶的改变（对靶酶的改变（对β-β-β-β-内酰胺类耐药）内酰胺类耐药）内酰胺类耐药）内酰胺类耐药）1 1 1 1）产生）产生）产生）产生β-β-β-β-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 2 2 2 2）靶酶）靶酶）靶酶）靶酶——PBPs——PBPs——PBPs——PBPs改变改变改变改变 通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力 增加靶酶的生成增加靶酶的生成增加靶酶的生成增加靶酶的生成 产生新的耐药靶蛋白产生新的耐药靶蛋白产生新的耐药靶蛋白产生新的耐药靶蛋白18靶位结构改变靶位结构改变 链霉素：菌体核糖体链霉素：菌体核糖体30S30S亚基的靶位结构改变亚基的靶位结构改变 林可霉素、红霉素：核糖体林可霉素、红霉素：核糖体23S23S亚基亚基RNARNA上腺嘌上腺嘌呤甲基化呤甲基化19•降低细胞膜的通透性降低细胞膜的通透性•改变代谢途径改变代谢途径（（金葡菌对磺胺类耐药的原金葡菌对磺胺类耐药的原因：对氨基苯甲酸生成增多，耐药菌株直因：对氨基苯甲酸生成增多，耐药菌株直接利用外源性叶酸）接利用外源性叶酸）•主动流出作用主动流出作用•细菌生物被膜细菌生物被膜20避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程足够的剂量和疗程必要时联合用药必要时联合用药 有计划的轮换供药有计划的轮换供药开发新的抗菌药开发新的抗菌药21微生物耐药及对策微生物耐药及对策       耐药性耐药性耐药性耐药性 机机机机 制制制制 可可可可 用用用用 替替替替 代代代代金葡菌产酶株金葡菌产酶株          青霉素酶青霉素酶         甲氧西林甲氧西林   头孢菌素（一代）头孢菌素（一代）MRSAMRSA                  PBP                 PBP变化变化        万古霉素类万古霉素类大肠杆菌大肠杆菌          主要主要ESBLESBL酶酶酶抑制剂组合酶抑制剂组合   四代头孢碳青霉烯四代头孢碳青霉烯肺炎杆菌肺炎杆菌沙雷杆菌不动杆菌沙雷杆菌不动杆菌AmpCAmpC酶酶        四代头孢四代头孢           碳青霉烯碳青霉烯肺炎链球菌肺炎链球菌PRSPPRSP株株 PBPPBP变化变化       三代头孢三代头孢肠球菌肠球菌VREVRE                                                          利奈唑胺利奈唑胺22β-内酰胺类抗生素一、分类：一、分类：n n青霉素类青霉素类n n头孢菌素类头孢菌素类n n其他其他β-内酰胺类内酰胺类n nβ-内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药n nβ-内酰胺类抗生素复方制剂内酰胺类抗生素复方制剂23青霉素青霉素G（（penicillin G））〔性状〕干燥粉末，水溶液中极不稳定。

〔性状〕干燥粉末，水溶液中极不稳定〔体内过程〕不宜口服，〔体内过程〕不宜口服，im吸收快而完全吸收快而完全c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄延长作用时间可制全部以原型经尿排泄延长作用时间可制成混悬液制剂成混悬液制剂〔抗菌作用〕窄谱〔抗菌作用〕窄谱 G+球菌、球菌、G+杆菌、杆菌、G－－球菌、螺旋体球菌、螺旋体24〔临床应用〕〔临床应用〕n n敏感菌感染的首选：敏感菌感染的首选：敏感菌感染的首选：敏感菌感染的首选：1. 1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎…………；；；；2. 2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎…………；；；；3. 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎；草绿色链球菌引起的心内膜炎；草绿色链球菌引起的心内膜炎；草绿色链球菌引起的心内膜炎；4. 4.脑膜炎；脑膜炎；脑膜炎；脑膜炎；5. 5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；6. 6.白喉、破伤风、气性坏疽白喉、破伤风、气性坏疽白喉、破伤风、气性坏疽白喉、破伤风、气性坏疽…………，需同时应用相应，需同时应用相应，需同时应用相应，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。

的抗毒素以中和外毒素的抗毒素以中和外毒素的抗毒素以中和外毒素25〔不良反应〕〔不良反应〕1.过敏反应：过敏反应： 皮肤过敏、血清病样反应较多见；皮肤过敏、血清病样反应较多见； 过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制吸衰竭和中枢抑制2.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结；局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结；3.大剂量大剂量iv可引起精神错乱、抽搐；高血钾症可引起精神错乱、抽搐；高血钾症或高钠血症或高钠血症26ØØ耐青霉素酶  如苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林等   主要用于产青霉素酶的葡萄球菌，但抗菌作用较青霉素差，对甲氧西林耐药葡萄球菌无效ØØ广谱青霉素类  氨苄西林、阿莫西林对部分革兰阴性杆菌具有抗菌活性哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林广，作用也增强27青霉素类药物临床应用提示青霉素类药物临床应用提示n n详细询问患者有无过敏史详细询问患者有无过敏史n n用前要按规定方法进行皮试（浓度为用前要按规定方法进行皮试（浓度为500500单位单位/ ml/ ml，皮内注射，皮内注射0.050.05～～0.1 ml0.1 ml）。

n n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%0.1%的肾的肾上腺素上腺素0.50.5～～1 ml1 ml，临床症状无改善者，半小时后，临床症状无改善者，半小时后重复给药重复给药1 1次，同时配合其他对症治疗次，同时配合其他对症治疗n n青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利若采取静脉滴注给药，宜将浓度时对治疗有利若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约一次剂量的药物溶于约100ml100ml输液中，于输液中，于0.50.5～～1 1小小时内滴完一则可在较短时间内达到较高的血药时内滴完一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质28头孢菌素类头孢菌素类ØØ第一代第一代     常用品种有常用品种有头孢唑林头孢唑林、、头孢氨苄头孢氨苄、头孢拉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等其中除头孢唑林定、头孢羟氨苄、头孢克洛等其中除头孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。

只能供注射外，其他的均可用于口服        肺炎链球菌肺炎链球菌( (但肠球菌耐药但肠球菌耐药) )、葡萄球菌、葡萄球菌( (包括产酶包括产酶菌株菌株) )、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等不同品种的奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用些革兰阴性菌有一定作用     29ØØ第二代第二代     主要品种有主要品种有头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多、头孢替、头孢孟多、头孢替安等安等   n n对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在：而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在：n n(1) (1) 抗酶性能强：一些革兰阴性菌抗酶性能强：一些革兰阴性菌( (如大肠杆菌、如大肠杆菌、奇异变形杆菌等奇异变形杆菌等) )易对第一代头孢菌素耐药第二易对第一代头孢菌素耐药。

第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效n n(2) (2) 抗菌谱广：第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代抗菌谱广：第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、有所扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用30n n第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代于第一代( (个别品种相近个别品种相近) )，对革兰阴性菌的作用较，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越头孢他定、头孢派酮、第二代头孢菌素更优越头孢他定、头孢派酮、头孢曲松头孢曲松等等(1)(1)抗菌谱扩大：第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代抗菌谱扩大：第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效( (不同不同品种药物的抗菌效能不尽相同品种药物的抗菌效能不尽相同) )对于粪链球菌、对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。

难辨梭状芽胞杆菌等无效(2)(2)耐酶性能强：对第一代或第二代头孢菌素耐药的耐酶性能强：对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效31〔临床应用〕〔临床应用〕〔临床应用〕〔临床应用〕第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染；皮肤和软组织感染；皮肤和软组织感染；皮肤和软组织感染；第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染；尿路感染和其他组织器官感染；尿路感染和其他组织器官感染；尿路感染和其他组织器官感染；第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假单胞菌感染；单胞菌感染；单胞菌感染；单胞菌感染；第四代用于对第三代耐药的细菌感染第四代用于对第三代耐药的细菌感染第四代用于对第三代耐药的细菌感染第四代用于对第三代耐药的细菌感染32〔不良反应〕〔不良反应〕〔不良反应〕〔不良反应〕n n常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。

过敏者约常见者为过敏反应，偶见过敏性休克过敏者约常见者为过敏反应，偶见过敏性休克过敏者约常见者为过敏反应，偶见过敏性休克过敏者约有有有有5%5%～～～～10%10%对头孢菌素有交叉过敏反应；对头孢菌素有交叉过敏反应；对头孢菌素有交叉过敏反应；对头孢菌素有交叉过敏反应；n n静脉给药可发生静脉炎；静脉给药可发生静脉炎；静脉给药可发生静脉炎；静脉给药可发生静脉炎；n n第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关；脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关；脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关；脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关；n n 第三、四代头孢菌素偶见二重感染；第三、四代头孢菌素偶见二重感染；第三、四代头孢菌素偶见二重感染；第三、四代头孢菌素偶见二重感染；n n头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少症或血小板减少。

症或血小板减少症或血小板减少33头孢菌素类抗生素的体外抗菌活性头孢菌素类抗生素的体外抗菌活性34氨基糖苷类 n n抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等有的品种对铜绿假单志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用1)(1)耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉庆大霉素素耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星阿米卡星其他品种其他品种也均可引起孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁也均可引起孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用2)(2)肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。

肾毒性的大小次序为卡那霉素能减退、排钾增多等肾毒性的大小次序为卡那霉素= =西索西索米星＞米星＞庆大霉素庆大霉素= =阿米卡星阿米卡星＞妥布霉素＞链霉素＞妥布霉素＞链霉素   35大环内酯类n n作用于细菌细胞核糖体作用于细菌细胞核糖体50s50s亚单位，阻碍细菌蛋白亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂本类药物的抗菌质的合成，属于生长期抑菌剂本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等肺炎支原体、立克次体和衣原体等n n有有红霉素红霉素和和阿奇霉素阿奇霉素等36[ [不良反应不良反应] ]n n肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的肝毒性，故只宜短期少量应用霉素则有一定的肝毒性，故只宜短期少量应用。

同类药物也有肝毒性反应主要表现为胆汁瘀积、同类药物也有肝毒性反应主要表现为胆汁瘀积、肝酶升高等，一般停药后可恢复肝酶升高等，一般停药后可恢复n n耳鸣和听觉障碍：静脉给药时可发生，停药或减耳鸣和听觉障碍：静脉给药时可发生，停药或减量可恢复量可恢复n n过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等n n局部刺激：注射给药可引起局部刺激，故本类药局部刺激：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌内注射静脉滴注可引起静脉炎，物不宜用于肌内注射静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀故滴注液宜稀﹙﹙＜＜0.1%0.1%﹚﹚，滴入速度不宜过快滴入速度不宜过快   37喹诺酮类n n喹诺酮类是一类合成抗菌药主要作用于细菌的喹诺酮类是一类合成抗菌药主要作用于细菌的脱氧核糖核酸脱氧核糖核酸(DNA)(DNA)旋转酶和旋转酶和DNADNA拓扑异构酶拓扑异构酶IVIV，从而影响细菌，从而影响细菌 DNA DNA的正常形态和功能达到抗菌的正常形态和功能达到抗菌目的本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性38喹诺酮的分类喹诺酮的分类各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染可用于各可用于各可用于各可用于各系统感染系统感染系统感染系统感染用于肠道、尿用于肠道、尿用于肠道、尿用于肠道、尿道感染，毒性道感染，毒性道感染，毒性道感染，毒性较大较大较大较大应用范围应用范围G¯G¯G¯G¯杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，G G G G+ + + +球菌，球菌，球菌，球菌，厌氧菌；在第三代厌氧菌；在第三代厌氧菌；在第三代厌氧菌；在第三代的基础上增加了对的基础上增加了对的基础上增加了对的基础上增加了对厌氧菌的活性厌氧菌的活性厌氧菌的活性厌氧菌的活性G¯G¯G¯G¯杆菌和杆菌和杆菌和杆菌和G G G G+ + + +球菌；球菌；球菌；球菌；在第二代的基础在第二代的基础在第二代的基础在第二代的基础上增加了对上增加了对上增加了对上增加了对G G G G+ + + +球球球球菌的活性菌的活性菌的活性菌的活性主要对主要对主要对主要对G¯G¯G¯G¯杆菌杆菌杆菌杆菌有效有效有效有效只对只对只对只对G¯G¯G¯G¯杆菌有杆菌有杆菌有杆菌有效效效效抗菌谱抗菌谱特点特点加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星克林沙星克林沙星克林沙星克林沙星左氧沙星左氧沙星左氧沙星左氧沙星司帕沙星司帕沙星司帕沙星司帕沙星格帕沙星格帕沙星格帕沙星格帕沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星培氟沙星培氟沙星培氟沙星培氟沙星萘定酸萘定酸萘定酸萘定酸吡派酸吡派酸吡派酸吡派酸药物药物第四代第四代第三代第三代第二代第二代第一代第一代39n n本类药物的不良反应主要有：本类药物的不良反应主要有：①①胃肠道反应：恶胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等；心、呕吐、不适、疼痛等；②②中枢反应：头痛、中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状。

由于本类头晕、睡眠不良等，并可致精神症状由于本类药物可抑制药物可抑制γ-γ-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)的作用，因此可诱的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用；发癫痫，有癫痫病史者慎用；③③光敏反应：少数光敏反应：少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期间应避免紫外线和日光照射；间应避免紫外线和日光照射；④④关节损害与跟腱关节损害与跟腱炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人不可使用；不可使用；⑤⑤可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生；易发生；⑥⑥大剂量或长期应用本类药物易致肝损大剂量或长期应用本类药物易致肝损害；害；⑦⑦心脏毒性：心脏毒性：QTQT间期延长；间期延长；⑧⑧干扰糖代谢：干扰糖代谢：糖尿病患者使用时应注意糖尿病患者使用时应注意40三、合理使用抗菌药物的相关规定三、合理使用抗菌药物的相关规定1.   2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了《关于加强零售药店抗菌药物销关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》售监管促进合理用药的通知》      2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。

412.   2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总      后卫生部发布《抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则 》     就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理3.《处方管理办法》卫生部第53号令2007.2.14发布 424.4.卫生部办公厅卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知应用管理的通知  卫办医发〔卫办医发〔20082008〕〕4848号号5.5.国家基本药物及基本药物管理制度国家基本药物及基本药物管理制度 2009.126.关于加强全国合理用药监测工作的通知关于加强全国合理用药监测工作的通知     卫办医政发〔卫办医政发〔20092009〕〕1313号号7.卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知  卫办医政发〔卫办医政发〔20092009〕〕3838号号43《指导原则》共分四部分：n n一是“抗菌药物临床应用的基本原则”；n n二是“抗菌药物临床应用的管理”；n n三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”；n n四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

44进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理    纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件见手术预防用抗菌药物表》（附件1 1）选择抗菌药）选择抗菌药物2.加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理        应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药系统的外科围手术期预防用药453.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理   按按“ “非限制使用非限制使用” ”、、“ “限制使用限制使用” ”和和“ “特殊使用特殊使用”  ”  分级分级管理管理:“ :“特殊使用特殊使用” ”由具有高级专业技术职务任职资由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

格的医师开具处方n n第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；n n碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/ /西司他丁、美洛培南、西司他丁、美洛培南、帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南、朵利培南；倍他米隆、比阿培南、朵利培南；n n甘酰胺类抗菌药物：替加环素；甘酰胺类抗菌药物：替加环素；n n   糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；n n   抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含含脂制剂     464.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 n n对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应将预警信的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员息及时通报有关医疗机构和医务人员。

n n对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应该慎重经的抗菌药物，应该慎重经验用药n n对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应该参照药的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药敏试验结果用药n n   对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应该暂停该的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用再决定是否恢复临床应用47常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位手术部位手术部位n n头颈外科手术头颈外科手术n n经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术     n n心脏手术神经外科手术心脏手术神经外科手术     n n血管外科手术血管外科手术                                      n n乳房手术乳房手术                                              n n腹外疝手术腹外疝手术                                        n n   应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术                  n n骨科手术骨科手术( (包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、   金属、金属、关节置换关节置换)  )  n n胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺)          )          n n胃十二指肠手术胃十二指肠手术                                n n胆道手术胆道手术                                           n n阑尾手术阑尾手术                                              n n结、直肠手术结、直肠手术                                      n n泌尿外科手术泌尿外科手术                                      n n妇产科手术妇产科手术                                          抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦第二代头孢菌素或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑48四、抗菌药物临床应用案例分析四、抗菌药物临床应用案例分析49案例分析案例分析----(1) 肺部感染抗菌药物的合理使用肺部感染抗菌药物的合理使用基本情况：基本情况：基本情况：基本情况：患者男患者男5959岁，发热岁，发热1 1周（周（37.5~38.537.5~38.5℃℃），），左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血压。

左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血压1111月月7 7日，日，WBC11.2×10WBC11.2×109 9/L/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率87.7%87.7%，血沉，血沉88mm/h88mm/h，血糖，血糖20.39mmol/L 20.39mmol/L ，影像学显示中，影像学显示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡用药情况：用药情况：用药情况：用药情况：1111月月6~76~7日头孢呋辛纳日头孢呋辛纳1.5g1.5g，，tidtid，，iviv，，gttgtt；；阿奇霉素阿奇霉素0.5g0.5g，，qdqd，， iv iv，，gtt gtt  11 11月月8~98~9日头孢吡肟日头孢吡肟2g2g，，bidbid，， iv iv，，gttgtt；氟罗沙星；氟罗沙星0.4g0.4g，，qdqd，， iv iv，，gttgtt1111月月9 9日克林霉素日克林霉素0.6g0.6g，，bidbid，， iv iv，，gttgtt50原因分析原因分析原因分析原因分析        患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁换药，治疗效果差。

换药，治疗效果差提示提示提示提示n n应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药提供参考药提供参考n n联合用药需要有明确的指征（联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感不明原因的严重感染或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混染或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合感染合感染   ；延缓；延缓/ /减少耐药性产生减少耐药性产生   减少不良反应减少不良反应））51社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP））n n青壮年青壮年可能病原菌：可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等首选药物：首选药物：青霉素1次240万U，每6小时静脉滴注，或阿莫西林口服0.5~1g/次，tid或头孢唑啉1g/次静脉滴注，tid或头孢呋辛酯口服，0.5g，tid，加/或不加阿奇霉素（口服首日0.5g/1次，2~5日0.25g/次）或克拉霉素，口服0.5g，bid疗程7~10天52n n老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者可能病原菌：可能病原菌：可能病原菌：可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰阴肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等首选药物：首选药物：首选药物：首选药物：头孢呋辛静脉滴注，一次头孢呋辛静脉滴注，一次1.5g1.5g，，tidtid，或，或阿莫西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒阿莫西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，静滴巴坦，静滴1.5g/1.5g/次，次，tidtid加/ /或不加阿奇霉素（口或不加阿奇霉素（口服首日服首日0.5g/10.5g/1次，次，2~52~5日日0.25g/0.25g/次）或克拉霉素，口次）或克拉霉素，口服服0.5g0.5g，，bidbid疗程7~107~10天次选左氧氟沙星静脉滴注，每次次选左氧氟沙星静脉滴注，每次0.2g0.2g，，bidbid53案例分析案例分析------（（2））n n基本情况与过程基本情况与过程   患儿患儿4 4岁，出现流涕、咳嗽、体温岁，出现流涕、咳嗽、体温38.8℃38.8℃，家长给，家长给服用阿莫西林干糖浆、盐酸吗啉胍片及小儿速效服用阿莫西林干糖浆、盐酸吗啉胍片及小儿速效感冒冲剂两天，未见好转，来医院就诊诊断为感冒冲剂两天，未见好转，来医院就诊诊断为上呼吸道感染处方：复方氨基比林注射液上呼吸道感染。

处方：复方氨基比林注射液1ml1ml，，肌内注射以退热肌内注射以退热0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+头孢头孢拉定粉针拉定粉针3g3g，，5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml+100ml+鱼腥草注射鱼腥草注射液液20ml20ml，，0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+氨苄西林钠分氨苄西林钠分针针2g2g，，iviv、、gttgtt，以及其他对症治疗抗菌治疗，以及其他对症治疗抗菌治疗1212天天后，患儿出现腹泻，水样便中可见膜状物住院后，患儿出现腹泻，水样便中可见膜状物住院后做血常规、便常规加细菌培养，最终诊断为上后做血常规、便常规加细菌培养，最终诊断为上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性肠炎呼吸道感染（病毒性）合并假膜性肠炎54n n原因分析原因分析    该患儿初服盐酸吗啉胍症状未见明显好转，医生遂考虑为细菌感染属误诊，进一步联用多种抗菌药物，最终导致患儿并发假膜性肠炎n n提示提示 上呼吸道感染（如感冒）可为病毒感染、细菌感染或二者混合感染，但多为病毒感染，不应使用抗菌药物，除非有辅助检查证实存在细菌感染对于单纯病毒感染，使用抗病毒药不一定能立竿见影，但不能因此就认为合并细菌感染。

55案例分析案例分析------（（3））n n基本情况与过程基本情况与过程基本情况与过程基本情况与过程    57    57岁女性患者，肺部感染处方：岁女性患者，肺部感染处方： 0.9% 0.9%氯化钠注射氯化钠注射液液250ml+250ml+克林霉素克林霉素0.9g0.9g，，q.d,iv.gttq.d,iv.gtt，，4 4天，同时口服阿天，同时口服阿奇霉素奇霉素0.5g0.5g，，q.dq.dn n原因分析原因分析原因分析原因分析        克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯类克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的50s50s亚亚基，阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄基，阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用色葡萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用克林霉素对核糖体的亲和力较强，与阿奇霉素同时竞克林霉素对核糖体的亲和力较强，与阿奇霉素同时竞争相同的靶位，产生拮抗作用，一般不主张联合应用争相同的靶位，产生拮抗作用，一般不主张联合应用。

56n n提示提示   克林霉素与阿奇霉素均属抑菌剂，作用于微生物克林霉素与阿奇霉素均属抑菌剂，作用于微生物的生长期，要求在体液中保持一定的有效浓度的生长期，要求在体液中保持一定的有效浓度所以，必须按照规定的时间用药，如漏服或少服所以，必须按照规定的时间用药，如漏服或少服可导致血药浓度下降、影响疗效可导致血药浓度下降、影响疗效        联合应用抗感染药物需要有明确的指征，不必要联合应用抗感染药物需要有明确的指征，不必要的联合用药会使的联合用药会使ADRADR增多，也浪费卫生资源增多，也浪费卫生资源        以往的理论，杀菌剂和抑菌剂不能同时使用，但以往的理论，杀菌剂和抑菌剂不能同时使用，但循证医学研究表明，大环内酯类和循证医学研究表明，大环内酯类和β-β-内酰胺类联合内酰胺类联合应用可以提高肺部感染的疗效应用可以提高肺部感染的疗效57案例分析案例分析------（（4））n n基本情况与过程基本情况与过程基本情况与过程基本情况与过程        男性患者，男性患者，7979岁患急性胆囊炎，医生处方：岁患急性胆囊炎，医生处方：   0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+头孢他啶头孢他啶4g4g，，bid,iv.gttbid,iv.gtt，同时对症治疗。

同时对症治疗n n原因分析原因分析原因分析原因分析        头孢他啶说明书中用量，对肾功能正常者，大多头孢他啶说明书中用量，对肾功能正常者，大多数感染，每数感染，每8h8h给药给药1g1g或每或每12h12h给药给药2g2g重度感染可重度感染可用到用到2g tid2g tid老年人的日剂量不应超过老年人的日剂量不应超过3g3g肾功能不全者要根据肌酐清除率调整用药剂量显然，不全者要根据肌酐清除率调整用药剂量显然，给患者超剂量用药很可能出现脑病、抽搐和昏给患者超剂量用药很可能出现脑病、抽搐和昏迷等神经系统的副作用迷等神经系统的副作用58n n提示提示提示提示        老年人（老年人（6565岁以上）用药应注意，更易引起药物岁以上）用药应注意，更易引起药物不良反应临床研究表明，不良反应临床研究表明，ADRADR的发生大多数属的发生大多数属于药动学方面的原因，只有少数药物属于药效学于药动学方面的原因，只有少数药物属于药效学的原因因此，需了解老年人的药效学特点（吸的原因因此，需了解老年人的药效学特点（吸收、分布、代谢、排协），合理用药，对高龄老收、分布、代谢、排协），合理用药，对高龄老人，应特别注意剂量、人，应特别注意剂量、ADRADR、药物相互作用，详、药物相互作用，详细阅读药品说明书。

细阅读药品说明书        药品说明书中规定的剂量是法定剂量，超剂量使药品说明书中规定的剂量是法定剂量，超剂量使用导致不良事件发生，医院和当事人将承担相应用导致不良事件发生，医院和当事人将承担相应的责任59案例分析案例分析-----（（5）配伍禁忌用药）配伍禁忌用药   患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注约20分钟后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡60分析分析分析分析          头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用国家药品混合使用，需联合用药时应分开使用国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使问题。

其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用少数病例一次混合使中药注射剂混合静脉使用少数病例一次混合使用药品多达用药品多达4 4种61提示提示n n国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的的50%50%，而头孢曲松钠不良事件报告总数、严重，而头孢曲松钠不良事件报告总数、严重病例的报告数量在抗感染药中又占较高比例，死病例的报告数量在抗感染药中又占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位亡病例报告数量位居抗感染药首位n n国家药品不良反应监测中心经过半年多的全面系国家药品不良反应监测中心经过半年多的全面系统评价后认为，头孢曲松钠合理使用利益明显大统评价后认为，头孢曲松钠合理使用利益明显大于风险于风险; ;在药品不良反应或事件报告中不合理用药在药品不良反应或事件报告中不合理用药现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险系数现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险系数加大。

为此，国家食品药品监督管理局专门对该加大为此，国家食品药品监督管理局专门对该药的临床不合理使用提出警示药的临床不合理使用提出警示62谢谢 谢谢 大大 家家 ！！6364。