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四 诊,一、望 诊,（一）望神 望神的临床意义在于推测、判断疾病的转归及预后所谓“得神者昌，失神者亡”神的临床表现特征有三个方面，即： 有神（得神） 无神（失神） 假神（回光返照）一、望 诊,（二）望病色 白色：主虚证，寒证 黄色：主湿证、脾虚证有阳黄和阴黄之分） 赤色：主热证（有虚实之别） 青紫：主寒证、痛证、瘀血、惊风 黑色： 主寒、主痛、瘀血、水饮一、望 诊,（三）望形态 1.望形体：形体肥胖虚浮，属阳气不足，多为脾阳虚有痰湿；形体消瘦，面色潮红，皮肤干燥，多为阴虚火旺之证——“肥人多痰（湿），瘦人多火 2.望动态：“阳主动，阴主静”常欲掀去衣被,属阳证、热证、实证；向里踡卧，不欲多言，身重不易转动，属阴证、寒证、虚证一、望 诊,（四）望头部五官 1.望头部 ：头的外形、动态和头发情况 2.望眼 ：眼神、外形、颜色和动态变化 3.望鼻 ：鼻色、鼻形和分泌物 4.望口、唇 ：口唇的色泽、干润和外形 5.望齿、龈 ：其润燥、色泽和形态情况 6.望咽喉 ：望色泽、形态,一、望 诊,（五）望舌 1. 舌诊的脏腑分部：舌尖--心肺；舌中--脾胃；舌根--肾；舌两边--肝胆 2. 正常舌象：“淡红舌，薄白苔”。

3. 舌诊的注意点 ：充分利用自然光；注意饮食影响的“染苔”，如核黄素会将舌苔染黄；乌梅、橄榄会使舌苔染黑4.舌诊的内容： 望舌质 望舌苔,望舌质（舌体）,舌质指肌肉脉络组织，又称舌体 正常舌质表现为颜色淡红，舌体柔软，活动自如 望舌质主要从颜色、舌形、舌态几个方面观察1）舌色,舌色：舌质淡红属于正常； 舌色淡于正常为舌淡——主寒证、虚证 深于正常为舌红——主热证红而苔少或苔光，为虚热；红而起芒剌苔黄厚，为实热 深红为舌绛——主热盛证淡(白)舌,主虚寒、 气血亏虚,红舌1,主实热证,或虚热证,红舌2,舌红起芒刺，苔黄而厚，为实热证舌绛,主热盛 为邪热亢盛， 热入营血所致寒凝血瘀或阳虚生寒→舌淡紫或青紫湿润淡青紫舌,（2）舌形,望舌形主要观察舌体的老嫩、胖大、瘦薄、芒剌、齿痕、裂纹、光舌等嫩舌1,主虚证,嫩舌2,主虚证,老舌1,属实证,老舌2,属实证,胖大舌,见于水湿、痰饮阻滞，或热盛证齿痕舌1,主脾虚或 湿邪过盛证齿痕舌2,裂纹舌1,主热盛伤津,裂纹舌2,红瘦舌,主气血两虚（伴舌淡）或阴虚火旺（舌红绛）,光剥舌,严重伤津 危证,（3）望舌苔,舌苔是舌面上生成的一层垢物 舌苔生成原理大致有三： ① 胃气所生； ② 邪气上升； ③ 饮食积滞。

正常舌苔,苔薄白，或薄而淡黄；清净而干湿适中，不燥不滑，夏季湿热较重，可稍厚一些 诊断观察舌苔主要观察苔色、苔质两方面1）望苔色,苔色：苔色有白、黄、灰黑三种 白苔：主表证和风寒湿邪；薄白-----外感风寒初起；白厚而腻-----为寒湿痰饮、宿食； 黄苔：主里证、热证从淡黄、深黄到焦黄，黄越深热越深 灰黑苔：主热证、寒湿或虚寒证薄白苔,外感风寒初起 或正常人厚白苔,里寒证,黄滑腻苔,见于湿热证（津液未伤）,黄厚苔,见于实热证（如：湿热证，痰饮化热 或食滞化热等证）,焦黄苔,见于实热结聚，热盛伤津灰黑苔1,主热证、寒湿 或 虚寒证灰黑苔，伴舌质绛红,苔干→多为内热炽盛灰黑苔2,（2）望苔质,望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、有无等变化 ① 厚薄：苔薄者，病邪轻浅，多见外感表证;苔厚者，乃是外邪入里，或里有痰湿、积滞苔由薄转厚→为邪盛，病邪入里，为病进；由厚转薄→为病退或邪衰2）望苔质,② 润燥：苔润者表明津液未伤燥者表明津液已伤 ③ 腐腻：常见于食积、痰饮、湿浊内停等证如图） ④ 剥落：患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称剥落苔由于胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。

如图）,腐苔,腻苔,剥落苔,三、问 诊,闻诊，包括听声音和嗅气味两个方面 听声音是诊察病人的语言、呼吸、咳喘、呃逆、嗳气等声音的变化；嗅气味，是诊察病人的口气、分泌物和排泄物等气味变化，以此为辨别疾病的虚实寒热提供依据二、闻 诊,问诊是询问病人或病人家属，以了解病情的一种诊察方法 明代张景岳总结前人问诊的要点，写成《十问歌》： “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验三、问 诊,问诊是询问病人或病人家属，以了解病情的一种诊察方法 明代张景岳总结前人问诊的要点，写成《十问歌》： “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验四、切 诊,切诊，包括脉诊和按诊，是医生用指切脉和用手触摸按压病人身体的一定部位，以了以了解病情的方法 （一）脉诊 脉诊又称“切脉”、诊脉、把脉等是医生用手指按病人的动脉，根据脉象，了解病人所患疾病的内在变化的一种诊法寸口诊法”,“寸口诊法”是《难经》提倡，晋▪王叔和推广应用的，即按病人桡动脉腕后表浅部位。

寸口脉分寸、关、尺三部 两手各有寸、关、尺三部，共称“六脉” 左手寸、关、尺→分别候：心、肝、肾； 右手寸、关、尺→分别候：肺、脾、命门正常脉象（平脉）,正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢,成人一息4至（每分钟60－80次），和缓有力，节律均匀 此外，有的人脉不见于寸口，而从尺部斜向虎口，名“斜飞脉”有的人脉见于手腕背侧，名“反关脉” 病脉,（1）浮脉 主表证 （2）沉脉 主里证 （3）迟脉 主寒证 （4）数脉 主热证 （5）滑脉：主病 痰、食、实热、妇女有孕 （6）涩脉：主病 精伤、血少、气滞、血瘀 （7）细脉 ：主病 诸虚劳损 （8）弦脉 ：主病 肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾,（二）按诊,1. 按肌肤：主要是了解肌表的寒热、荣枯、润燥以及肿胀等 2. 按手足：手足俱冷，阳虚寒盛手足俱热，阳盛热炽 手心热盛，多为内伤，如阴虚炎旺手背热盛，多属外感 3. 按脘腹 ：喜按多虚证，拒按多实证,治疗概论,一、治 则 1、预防为主 2、治病求本 3、扶正祛邪 4、调整阴阳 5 、因时因地因人制宜 6、同病异治，异病同治,治疗概论,二、治 法 1、汗法； 2、吐法； 3、下法； 4、和法； 5、温法； 6、清法； 7、补法； 8、消法。

上医治未病,史料记载，有这么一个古代名医扁鹊论医术的故事魏文王问扁鹊：“你们家兄弟三人，都精于医术，哪一个医术最高？”扁鹊回答：“长兄最佳，仲兄次之，我最差魏文王接着问：“那为什么你最出名呢？能说明白些吗？”扁鹊答：“我长兄治病，是在病症还未表现之时就把病治好了我仲兄治病，是在病情初起时就把病人治好了，所以他的名气也不大，只有本地人才知道我扁鹊治病，是在病情严重后才治，一般人见我下针放血,用药教药，割肉切骨，动作颇大，就认为我医术很高明，我也因此而闻名于天下其实，比起我长兄与仲兄来，我的医术是最差的故事的要义：上医治未病，中医治已病，下医治大病《素问·四气调神论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！” 《素问·刺热篇》：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病” 《灵枢经·逆顺》：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之谓也”《黄帝内经》,“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病” “消未起之患，治病之疾，医之于无事之前” 论治未病主要从养生防病和欲病早治着眼，所著《千金要方》中载有一整套养生延年的方法和措施，很有实用价值。

《唐代医家孙思邈》,叶天士对于既病防变研究颇深，他在《温热论》中指出：“务在先安未受邪之地”温病属热证，热偏盛而易出汗，极易伤津耗液，故保津护阴属未雨绸缪、防微杜渐之举，对于温病是控制其发展的积极措施 吴鞠通在《温病条辨》中提出保津液和防伤阴，其实与叶氏“务在先安未受邪之地”之意吻合，体现了治未病的思想《清代温病医家》,警惕：生活方式与重大疾病,饮食 起居 运动 工作 心理,恶性肿瘤，心血管疾病，糖尿病，中风 高血压、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病、 颈椎病、慢性胃炎等,,很多疾病的发生： 先天遗传（占20％） 后天的生活方式（饮食，起居，情绪，压力…） 周围的大小环境和社会,可以避免,难以避免,预防 养生,治疗,,,,主要和生活方式和环境有关,现代白领：不良的生活方式,作息时间不固定 生活无规律 长期吸烟 过量饮酒 长期伏案工作 缺乏锻炼 过度安逸 过度疲劳 饮食不合理 精神压力过大,要改改啦！,什么是养生的基本大法呢?,《老子》说：“人法地，地法天，天法道，道法自然 《黄帝内经》说： “智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则避邪不至，长生久视饮食养生,春气温，春发散，祛阴寒以助阳。

夏气热，夏阳张，重祛暑以醒脾 秋气燥，秋收敛，宜养阴多食酸 冬气寒，冬闭藏，多滋补固元阳精神养生,《黄帝内经》强调“恬淡虚无”，说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来” 春三月“以使志生”，保持心情愉悦，轻松豁达 夏三月“使志无怒”，宁心安神，保持愉快不怒 秋三月“使志安宁”，神气内敛，志意安宁内守 冬三月“使志伏匿”，控制情绪，情志沉静不露,情志相胜疗法,医案一：一女子病不食，面北卧者半载，医告术穷，翁诊之，脉弦出寸口，曰：“此思男子不得，气结于脾故耳叩之则许嫁丈夫入广五年翁谓其父曰：“是病惟怒可解，盖怒之气击而属木，故能冲其土之结，今宜触之使怒耳父以为然翁入而掌指面者三，责其不当其有外思女子号泣大怒，怒已进食，翁复潜谓其父曰 ：“思气虽解，然必得喜，则庶不再结乃诈以其夫有书，旦夕且归，后三月，夫果归，而病不作情志相胜疗法,医案二：《愚庐随笔》载:“孙姓童, 一日游寺观, 见神像有须, 试拔之, 得一茎, 归告其母母信佛, 吓之曰:‘今夜神必来捕汝, 其慎之’童信其言, 恐惧万状入夜果寒热剧作, 延某名医往诊, 医询得真情, 因谓之曰:‘神像泥塑者也, 拔一须无碍也’童不信,医佯为愤怒, 谓童曰:‘我往拔以示汝’, 旋返, 出须示之, 童遂悦服。

翌日热降病愈, 其实医生示看, 乃猪鬃也情志相胜疗法,医案三：杨贲亨治一贵人,患内障,性暴躁,时时持镜自照,计日责效,数医不愈召杨诊,曰: 公目疾可自愈,第服药过多,毒已流入左股,旦夕间当发毒,窃为公忧之既去,贵人旦夕视左股抚摩,惟恐其发也,久之目渐愈而毒不作贵人以杨言不验,召诘之对曰:医者意也公性躁欲速,每持镜自照,心之所属无时不在于目,则火上炎,目何由愈? 故诡言令公凝神于足, 则火自降, 目自愈矣 运动养生,春季：散步、快走、慢跑、骑单车、荡秋千、春游、 放风筝 夏季：游泳、慢跑、健走、日光浴、空气浴、 冷水浴、划船 秋季：登山、冷水浴、健身床操、养肺按摩、晨练、 八段锦、五禽戏、小球类运动 冬季：长跑、冬泳、跳绳、踢毽子、滑冰 四季：跳操、拳操（太极拳剑、木兰拳、咏春拳）、跳舞、 瑜伽、跆拳道、小球类运动,药物养生,因时而异：春夏养阳，秋冬养阴 春季：饮茶－新茶 夏季：冬病夏治 秋季：润肺润肠 冬季：冬令进补 一年四季：药膳、药酒,—膏方、药酒、药茶,膏方、药酒、药茶具有祛病除疾、滋补强身、抗衰益寿的功效，是中华文化之瑰宝，应该在民众间加以宣传、普及，为中华民族的健康强盛作出贡献。

定期体检,既病防变：见肝之病，当先实脾－ 逍遥丸，痛泻要方 病退防返：死灰复燃 病已防遗：中风后遗症 病愈防复：肿瘤、内分泌、代谢疾病,课后复习思考题 1、 神的临床表现特征有哪三个方面？ 2、病色(白色、黄色、赤色、青色、黑色)的临床意义 3、舌色：淡红舌主何证？淡白舌主何证？红舌主何。