高血压、糖尿病社区的管理.ppt

高血压、糖尿病管理,目 录,,根据测定的高血压值可分为1、2、3级 每级高血压可又根据其影响的危险因素分为低危、中危、高危、极高危四个层面 根据不同的级和不同的层面予以分别个性化的用药高血压合理用药及治疗,表1-1 高血压病人危险分层,,高血压影响预后的因素及 分级分层判定,一、心血管病的危险因素,1.年龄：男性＞55岁 、女性＞65岁 2.不良生活方式：膳食高盐、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张等 3.遗传因素：早发心血管病家族史（一级亲 戚，发病 年龄50岁） 4.超重肥胖 体重指数（BMI）＝ 体重（Kg）/身高（M2 ） （BMI≥28 为肥胖， BMI≥24为超重) WC男≥85cm 女≥80cm（WC为腹围）,一、心血管病的危险因素,5.血脂异常 TC（总胆固醇）≥5.7mmol/L（220mg/dl） TG (甘油三酯) ≥1.7mmol/L（150mg/dl） LDL-C（低密度脂蛋白）3.3 mmol/L(130 mg/dl) HDL-C（高密度脂蛋白）1.0 mmol/L (40 mg/dl) 6.C反应蛋白≥1mg/dl,1.左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 左心室肥厚心电图特征： Sv1+Rv5 男＞4.0 女＞3.5 2.超声显示有动脉壁增厚 颈动脉超声(IMT≥0.9mm) 或粥样斑块,二、靶器官损害（TOD）,3.血清肌酐轻度升高 男 115～133 μmol/L 女 107～124 μmol/L 4.微量白蛋白尿 30～300mg/24h 5.白蛋白/肌酐比： 男≥22mg/g(2.5mg/mmol) 女≥31mg/g(3.5mg/mmol),二、靶器官损害（TOD）,三、并存的临床情况（ACC）,1、脑血管病 A缺血性卒中 B脑出血 C短暂性脑缺血发作（TIA） 2、心脏疾病 A心肌梗死 B心绞痛 C冠状动脉血运重建 D充血性心力衰竭,3、肾脏疾病 4、糖尿病肾病 5、肾功能受损 血清肌酐：男＞133μmol/L 女＞124μmol/L 6、蛋白尿＞300mg/24h 肾功能衰竭 血肌酐浓度＞177mmol/L或2.0mg/dL,三、并存的临床情况（ACC）,7、糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后血糖 ≥11.0mmol/L 8、外周血管疾病 9、视网膜病变： 出血或渗出、视乳头水肿,三、并存的临床情况（ACC）,,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5-25mg/次 每日1次 降血钾 吲哒帕胺（寿比山） 1.25-2.5mg/次 每日1次 降血钾 呋塞米（速尿） 20-120mg/次 每日1-3次 降血钾 螺内酯（安体舒通）25-100mg/次 每日一次 升血钾 氨苯蝶啶（三氨喋啶） 50-100mg/次 每日2-3次 升血钾,利尿药,降压药,,1、非选择性β-受体阻滞剂 普萘洛尔 （心得安） 10-40mg 2-3次/日 2、选择性β-受体阻滞剂 阿替洛尔（氯酰心安） 12.5-50mg 1-2次/日 传导阻滞 美托洛尔（倍他乐克） 50-100mg 1次/日 传导阻滞 比奈洛尔（康可、博苏）2.5-10mg 1次/日 传导阻滞 3、α、β-受体阻滞剂 卡维地洛（达力全） 12.5-25mg 1次/日 体位性低血压,β-受体阻滞剂,降压药,,卡那普利（开搏通） 12.5mg/次 3次/日 干咳 依那普利（怡那林） 10mg/次 3次/日 干咳 苯那普利（洛汀新） 10mg/次 1次/日 高血钾 吲哚普利（雅施达） 4mg/次 1次/日 高血钾 福辛普利（泰诺） 10mg/次 1次/日 位置性低血压 赖诺普利 10mg/次 1次/日 位置性 低血压,ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂,降压药,,尼莫地平（尼莫通） 20-40mg/次 2-3次/日 硝苯地平（心痛定） 10-30mg/次 3次/日 缓释片（依瑞达） 10-20mg/次 2次/日 控释片（拜新同） 30-90mg/次 1次/日 非洛地平（波依定） 2.5-10mg/次 1次/日 氨氯地平（络活喜） 2.5-10mg/次 1次/日 左旋氨氯地平（施慧达） 2.5-5mg/次 1次/日 （安内贞） 拉西地平（司乐平） 4-6mg/次 1次/日 维拉帕按（异搏定） 40-80mg/次 3次/日,钙通道拮抗剂,降压药,,缬沙坦（代文） 80-160mg 1次/日 氯沙坦（科素雅） 50mg 1次/日 伊贝沙坦（安博维）150-300mg 1次/日 厄贝沙坦,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）,降压药,,呱唑噻 0.5-2mg/次 2-4次/日 多沙唑噻 1-16mg/次 1次/日 特拉唑噻(高特灵) 1-8mg/次 1次/日 高拉地尔（利喜定） 2.5-10mg 3次/日,α-受体阻滞剂,降压药,,对于收缩压在140～159mmHg或舒张压在90～99mmHg之间无并发症患者。

首选药物利尿剂： A、双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5～50mg/日，分1～2次服用 B、吲哒帕胺（寿比山）2.5～5mg 1次/日，晨起服用 其禁忌症：痛风病患者禁用临床如何使用降压药物,,次选药物： 钙离子拮抗剂 硝苯地平10—20mg 2—3次/日 尼群地平10—20mg 1—2次/日 血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEL） 卡托普利 12.5—25mg 2—3次/日 依那普利 20mg 1次/日 赖诺普利 20mg 1次/日,临床如何使用降压药物,,收缩压在160/179mmHg之间和或舒张压在100/109mmHg之间，患者血压水平在次范围属于2级高血压，临床常常需要联合用药，常用的联合用药 如下： 利尿剂 双氢克尿噻 25mg/日 β –受体阻滞剂 美托洛尔25mg 2次/日 钙拮抗剂 尼莫地平 10-20mg 2次/日 ACEI 依那普利 20mg 1次/日,临床如何使用降压药物,,收缩压大于180mmHg之间和/或舒张压大于110mmHg，患者血压在此范围属于3级高血压，按层面分析已属于高危层面，治疗不能单纯降压，重要是应防止病人出现急性伴发症， 常见的伴发症： （1）高血压脑病（2）急性左心衰（3）急性肾功能衰竭（4）脑血管意外（5）急性心肌梗塞,临床如何使用降压药物,,如何联合用药治疗高血压,以利尿药为主的二药联合,1、利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 2、利尿剂+β-受体阻滞剂或α-受体阻滞剂 利尿剂可增加ACEI或ARB的降压作用，ACEI和ARB可以防止利尿剂的低血钾作用。

利尿剂增快心率作用可被ACEI阻滞作用抵消并协同降压如何联合用药治疗高血压,以钙拮抗剂为主的二药联合,1、钙拮抗剂+ACEI 两药扩张血管，有协同降压作用ACEI可 抵消钙拮抗剂的踝部水肿 2、钙拮抗剂+β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂的缩血管作用被钙拮抗剂增 加心率和心输出量抵消，而降压作用加强如何联合用药治疗高血压,多药联合,1、ACEI+噻嗪类利尿剂+选择性β-受体阻滞剂 2、ACEI+噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂,,（1）、高胆固醇血症 LDL-c≥3.3mmol/L 主要选用他汀类药，如辛伐他汀，每日一次，晚上服他汀类药物，降低Tc能力20-30%，降低LDL-c能力为30%-35%，能轻度升高HDL-c （2）、高甘油三酯血症 TG﹥1.71mmol/L,可选用贝特药：,调脂治疗用药建议,,苯扎贝特（速降脂）200mg 3次/日 非诺贝特（立平之）100mg 3次/日 （3）、混合型高脂血症 以LDL-c升高为主选用他汀类 以TG升高为主选用贝特类 （4）、LDL-c正常，HDL-c低血脂症 应选用吉非罗齐 300mg 2次/日调脂治疗用药建议,,磺脲类 格列苯脲（优降糖） 2.5mg/天 早餐前一次，最大剂量15mg/天，维持剂量2.5mg。

格列齐特（达美康）80mg/天 早餐前一次，最大剂量240mg/天，维持剂量80mg 格列吡嗪（美比达）5-20mg/天 分2-3次，最大剂量30mg/天促胰岛素分泌剂,降糖药,,格列喹酮（糖适平）15-120mg/天，30mg以下可一次服用 格列美脲 1mg起，逐渐调量，1-6mg/天，每日一次 格列奈类：瑞格列奈（诺和龙）起效快，服药立即进餐促胰岛素分泌剂,降糖药,,（格华正）二甲双胍 0.25-0.5mg/次，每日2-3次，最大剂量1.58mg/日 格列酮类 罗格列酮（夕迪雅） 起始剂量 每日4mg，1-2次/日,胰岛素增敏剂,降糖药,,阿卡波糖（拜糖平）50mg 3次/日，1-2周内可100mg，3次/日 伏格列波（倍欣） 0.2mg 3次/日，饭前服用α-糖苷酶抑制剂,降糖药,2型糖尿病患者，有的病人胰岛素分泌并不降低甚至还偏高，其病因主要是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感）随着病情的发展，胰岛素分泌功能进行性下降，此时胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存 而到晚期，胰岛素功能近乎衰竭，胰岛素缺乏便成为主要原因在管理糖尿病患者时，可以根据空腹血糖水平进行合理用药如何合理应用降糖药,,（1）餐后血糖正常，适合用二甲双胍，应用之初用中等剂量二甲双胍0.25-0.5/次，每日三次，拜糖平2.5mg/次，每日三次。

（2）餐后血糖升高，适用拜糖平，2.5mg/次，每日三次1、空腹血糖小于7.8mmol/L,,（1）体重正常或消瘦患者，选用小剂量的促胰岛素分泌剂，如磺脲类降糖药 格列吡嗪缓释片 5mg1次/日 格列齐特（达美康） 40mg/次 美吡哒 25mg/次 （2）体重超重者适宜选用二甲双胍 每天可用1.5g-2.5g，分为三次服用,2、空腹血糖在7.8-11.1mmol/L之间,,（1）选择药物同上一样但剂量需要适量添加，并可联合用药 二甲双胍 1.5-2.5g/天 格列吡嗪缓释片 5-10mg/日 格列齐特（达美康） 160mg/次 （2）注意如选择合用磺脲类要警惕低血压的发生3、空腹血糖超过11.1mmol/L,,（1）这时要选择口服药+注射胰岛素 （2）这需转上级医院来调整合适的口服降糖药和适量的胰岛素4、虽经治疗血糖仍不能控制,Thank You !,。