抗血小板药物临床应用课件.ppt

抗血小板药物抗血小板药物在在PCIPCI中应用进展中应用进展山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科黎莉黎莉心脑血管发病趋势心脑血管发病趋势世界卫生组织世界卫生组织WHOWHO曾宣布：世界上每年有曾宣布：世界上每年有17001700万人死于心血管病，万人死于心血管病，占人类死亡人数的占人类死亡人数的1/31/3WHOWHO满意血管病为满意血管病为“世界公众安康的头号敌人，并将每年世界公众安康的头号敌人，并将每年9 9月的最后月的最后一个星期日定为世界心脏日一个星期日定为世界心脏日据流行病学统计据流行病学统计,中国因冠心病死亡人数居世界第二中国因冠心病死亡人数居世界第二,并以每并以每1010年年30%30%速度增长速度增长.近近2020年年,随着新型药物和新技术的出现随着新型药物和新技术的出现,冠心病死亡率已经冠心病死亡率已经明显下降明显下降,但但ACS 5ACS 5年死亡率目前仍高达年死亡率目前仍高达20%20%冠心病具有冠心病具有“发病率高，死亡率高的特点，直接威胁着人类的身体发病率高，死亡率高的特点，直接威胁着人类的身体安康目目 录录1 抗血小板药物新指南抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位的评价新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板与血小板 CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与氯吡格雷与PPI2345l l 冠心病介入治疗冠心病介入治疗PCIPCI可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被已被2020多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。

多年来相关临床试验和大量临床实践所证实l l 但是，承受但是，承受PCIPCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高据报道，术后性均明显增高据报道，术后24h24h内急性血栓形成的发生率为内急性血栓形成的发生率为0.6%0.6%，4 4周内亚急性血栓发生周内亚急性血栓发生率为率为0.5%0.5%18%18%，术后，术后1 1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为15.8%15.8%冠脉血栓的形成冠脉血栓的形成血管内皮破损血管内皮破损血管内皮破损血管内皮破损血管内皮脱落血管内皮脱落血管内皮脱落血管内皮脱落血管内支架血管内支架血管内支架血管内支架1 1 1 1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态。

态2 2 2 2、PCIPCIPCIPCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成部血栓形成部血栓形成部血栓形成PCI术后血栓高风险的主要原因3 3、支架金属外表生物、支架金属外表生物血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成承受新的承受新的PCIPCI技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高时，比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高4 4、承受、承受PCIPCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉PCIPCI靶病变以外的粥样硬化斑块。

靶病变以外的粥样硬化斑块动脉粥样硬化形成机制动脉粥样硬化形成机制“血小板聚集学说在血小板聚集学说在 PCI PCI中占有重要位置中占有重要位置血小板激活炎症内皮受损动脉粥样硬化ASA：静息血小板和单核细胞间无相互作用B：激活的血小板释放促炎细胞因子，促进单核细胞募集及黏附至内皮细胞C：血小板释放的促炎因子渗透至血管壁，引起血管细胞增殖、迁移及炎症Trends Cardiovasc Med 2004;14:1822近期发表的指南近期发表的指南:血小板激活并聚集在血小板激活并聚集在ACSACS中起主要作用中起主要作用,因此抗血小板在因此抗血小板在ACSACS治疗中是主要的治疗靶标治疗中是主要的治疗靶标,尤其是承受尤其是承受PCIPCI治疗的患者治疗的患者AHA/ACC:UA/NSTEMIAHA/ACC:UA/NSTEMI指南指南(2021)(2021)AHA/ACC:PCI AHA/ACC:PCI 指南指南(2021)(2021)AHA/ACC:CABG AHA/ACC:CABG 指南指南(2021)(2021)ESC:NSTE-ACS ESC:NSTE-ACS 指南指南(2021)(2021)中国中国PCIPCI指南指南(2021)(2021)以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进展了更新以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进展了更新 近近2020年年,经过不懈的努力经过不懈的努力,ACS,ACS抗血小板治疗领域已取得抗血小板治疗领域已取得可喜进展可喜进展,但仍然有许多问题没有解决但仍然有许多问题没有解决目目 录录1 抗血小板药物新指南抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位的评价新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板与血小板 CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与氯吡格雷与PPI2345抗血栓药物抗血栓药物抗凝药抗凝药抗血小板药抗血小板药溶栓药溶栓药阿司匹林阿司匹林替罗非班替罗非班噻氯匹啶噻氯匹啶氯吡格雷氯吡格雷西洛他唑西洛他唑血小板激活系统血小板激活系统胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP凝血酶凝血酶TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素cAMPCa+释放反应释放反应GPIIbGPIIIaCa+GPIIIaGPIIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集抗血小板药的类型抗血小板药的类型口服抗血小板药口服抗血小板药阿斯匹林阿斯匹林抵克力得抵克力得波立维波立维西洛他唑西洛他唑安步乐克安步乐克静脉抗血小板药静脉抗血小板药阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班(欣维宁欣维宁)等等抗血小板药作用机制抗血小板药作用机制环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADP ADP 受体抑制剂：波立维受体抑制剂：波立维(氯吡格雷氯吡格雷)磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑培达磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑培达5 5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克羟色胺受体抑制剂：安步乐克血小板血小板 GPb/a GPb/a 拮抗剂：欣维宁拮抗剂：欣维宁【阿司匹林阿司匹林】作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：抑制前列腺素合成酶，减少抑制前列腺素合成酶，减少抑制前列腺素合成酶，减少抑制前列腺素合成酶，减少PGH2PGH2PGH2PGH2和和和和TXA2TXA2TXA2TXA2的合成的合成的合成的合成 抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用临床评价：临床评价：临床评价：临床评价：A A A A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂最经济，应用最广泛的抗血小板制剂最经济，应用最广泛的抗血小板制剂最经济，应用最广泛的抗血小板制剂 B B B B 抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用胃肠道副作用胃肠道副作用胃肠道副作用 阿司匹林的抗血小板作用阿司匹林的抗血小板作用X胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP凝血酶凝血酶TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素cAMPCa+释放反应释放反应GPIIbGPIIIaCa+GPIIIaGPIIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集Aspirin既往对于既往对于PCIPCI术后病人术后病人,通常给予高剂量阿司匹林通常给予高剂量阿司匹林(200mg/d).2021(200mg/d).2021年中国年中国PCIPCI指南推荐指南推荐PCIPCI术后术后,对对于无高出血风险和阿司匹林过敏者于无高出血风险和阿司匹林过敏者,阿司匹林应阿司匹林应100-300mg/d100-300mg/d最近最近PCI-CUREPCI-CURE研究发现研究发现100mg/d100mg/d100mg/d预防预防缺血无差异缺血无差异,且小剂量出血率较低且小剂量出血率较低因此因此,2021,2021年年 ACCF/AHA/SCAI PCI ACCF/AHA/SCAI PCI指南中将指南中将PCIPCI术术后阿司匹林剂量标准定为后阿司匹林剂量标准定为81mg/d 81mg/d【氯吡格雷/噻氯匹定】作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：选择性地与血小板外表选择性地与血小板外表选择性地与血小板外表选择性地与血小板外表ADPADPADPADP受体结合，而不可逆地受体结合，而不可逆地受体结合，而不可逆地受体结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集临床评价：临床评价：临床评价：临床评价：A A A A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 B B B B 起效慢起效慢起效慢起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜少性紫癜少性紫癜少性紫癜(TIP)(TIP)(TIP)(TIP)等严重不良反响等严重不良反响等严重不良反响等严重不良反响.且价格高且价格高且价格高且价格高氯吡格雷作用机制氯吡格雷作用机制 胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP凝血酶凝血酶TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素cAMPCa+释放反应释放反应GPIIbGPIIIaCa+GPIIIaGPIIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集X近期氯吡格雷研究近期氯吡格雷研究关于氯吡格雷负荷剂量问题关于氯吡格雷负荷剂量问题20212021年一项年一项MATAMATA分析分析结果发现结果发现,PCI,PCI 术前或术中给予术前或术中给予600mg600mg比比300mg300mg更能更能减少主要减少主要MACEMACE事件发生率事件发生率,且不增加出血风险且不增加出血风险20212021年发表的年发表的CURRENTOASIS-7CURRENTOASIS-7研究显示，研究显示，ACSACS患者患者应用高负荷量应用高负荷量600mg600mg和高维持量和高维持量150mg/d150mg/d能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架内血栓的发生，而大出血无明显增加内血栓的发生，而大出血无明显增加,这一问题根本已有定论。

这一问题根本已有定论20212021指南推荐指南推荐因此因此2021 AHA/ACCF/SCAI PCI2021 AHA/ACCF/SCAI PCI指南推荐指南推荐PCIPCI术前或术前或术中应给予术中应给予600mg600mg负荷剂量氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷PCIPCI术后给予术后给予150mg/d,6150mg/d,6天后改为天后改为75mg/d75mg/d植入植入DESDES者者,如无高出血风险如无高出血风险,应坚持服用氯吡格雷应坚持服用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212个月个月;对于植入对于植入BMSBMS者者,应。