山东省危险化学品事故案例分析.ppt

2009年山东省危险化学品事故案例分析9/23/20241一、阳煤集团淄博齐鲁第一化肥“7.13”火灾事故2009年7月13日9时30分左右，阳煤集团淄博齐鲁第一化肥合成氨车间高压工段维修人员在对合成氨装置一号氨蒸发器联箱法兰消除漏点时，发生火灾事故，造成1人死亡，2人重伤阳煤集团淄博齐鲁第一化肥位于临淄区一化南路2号，原隶属于齐鲁石化公司，2004年改制为民营股份制企业，2008年由山西阳煤集团控股成立阳煤集团淄博齐鲁第一化肥，法定代表人丁连杰，2006年4月12日取得危险化学品生产企业安全生产许可证，主要生产经营范围为：尿素、液氨、氨溶液、甲醇、硫磺2009年7月13日8时左右，在合成9/23/20242氨车间碰头会议上，车间工艺技术员翟文涛反氨车间碰头会议上，车间工艺技术员翟文涛反映合成氨装置一号氨蒸发器联箱列管紧固螺映合成氨装置一号氨蒸发器联箱列管紧固螺栓处发生泄漏（一号氨蒸发器联箱共有栓处发生泄漏（一号氨蒸发器联箱共有12根根列管，管内混合气体由氮气、氢气、氨气组列管，管内混合气体由氮气、氢气、氨气组成，其中氢气含量成，其中氢气含量60%左右，压力为左右，压力为25-26MP。

根据合成氨车间交接班记录显示，自根据合成氨车间交接班记录显示，自2009年年7月月1日至日至13日，维修人员已采用带压日，维修人员已采用带压紧固螺栓的方式对该设备进行了紧固螺栓的方式对该设备进行了4次消漏处理）次消漏处理）会后，公司安排维修会后，公司安排维修9时时30分左右，维修分左右，维修人员李宏杰、李有西在用外套钢管的铁质扳人员李宏杰、李有西在用外套钢管的铁质扳手对一号氨蒸发器联箱从东边数第六根列管手对一号氨蒸发器联箱从东边数第六根列管法兰北侧螺栓进行紧固消漏时，该螺栓断裂，法兰北侧螺栓进行紧固消漏时，该螺栓断裂，造成联箱内高压混合气体大量泄漏，随即引造成联箱内高压混合气体大量泄漏，随即引发火灾，导致现场人员不同程度烧伤发火灾，导致现场人员不同程度烧伤9/23/20243n事故发生后，公司立即将伤者送往医院进行救事故发生后，公司立即将伤者送往医院进行救治，并组织人员采取措施进行紧急泄压停车，治，并组织人员采取措施进行紧急泄压停车，防止次生事故的发生事故造成纪振强死亡，防止次生事故的发生事故造成纪振强死亡，孙伯龙、吴天仁重伤孙伯龙、吴天仁重伤n据调查分析，合成氨车间维修班长李宏杰、维据调查分析，合成氨车间维修班长李宏杰、维修工李有西违反《压力容器安全技术监察规程修工李有西违反《压力容器安全技术监察规程》，在未采取有效安全防护措施的情况下，用》，在未采取有效安全防护措施的情况下，用外套钢管的铁质扳手直接对高压运行设备氨蒸外套钢管的铁质扳手直接对高压运行设备氨蒸发器法兰进行紧固消漏，紧固过程中螺栓断裂，发器法兰进行紧固消漏，紧固过程中螺栓断裂，造成氨蒸发器联箱内大量高压混合气体外泄，造成氨蒸发器联箱内大量高压混合气体外泄，产生静电并引发火灾，是导致事故发生的直接产生静电并引发火灾，是导致事故发生的直接原因。

阳煤集团淄博齐鲁第一化肥在组织对氨原因阳煤集团淄博齐鲁第一化肥在组织对氨蒸发器联箱进行消漏作业前，未对作业场所进蒸发器联箱进行消漏作业前，未对作业场所进行危险有害行危险有害9/23/20244n因素辨识，未制定具体的消漏方案，未采取因素辨识，未制定具体的消漏方案，未采取有效防护措施，擅自带领检修人员进入危险有效防护措施，擅自带领检修人员进入危险有害场所，没有告知维修人员维修有害因素，有害场所，没有告知维修人员维修有害因素，冒险指挥维修人员对氨蒸发器联箱机械消漏，冒险指挥维修人员对氨蒸发器联箱机械消漏，最终导致人员伤亡扩大；公司安全管理存在最终导致人员伤亡扩大；公司安全管理存在缺陷，未制定高压运行设备泄漏作业操作规缺陷，未制定高压运行设备泄漏作业操作规程及相关技术规定，明确相应的批准程序、程及相关技术规定，明确相应的批准程序、配合的部门、参与作业人员的技术要求等，配合的部门、参与作业人员的技术要求等，致使维修人员无规可循，仅凭经验、惯例进致使维修人员无规可循，仅凭经验、惯例进行处理；公司主要负责人未组织健全本单位行处理；公司主要负责人未组织健全本单位的操作规程，对本单位的安全生产工作督促、的操作规程，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

是导致事故发生的间接原因9/23/20245二二、、博博兴兴华华润润油油脂脂化化学学“11.23”“11.23”爆爆裂裂事故事故20092009年年1111月月2323日日1010时时5555分分，，博博兴兴华华润润油油脂脂化化学学在在含含氨氨废废水水罐罐顶顶部部进进行行焊焊接接作作业业时时发发生生爆爆裂裂，，致致使使罐罐顶顶上上面面4 4名名操操作作工工甩甩出出落落地地，，造造成成2 2人人抢抢救救无无效效死死亡亡，，2 2人受伤，直接经济损失约人受伤，直接经济损失约120120万元博博兴兴华华润润油油脂脂化化学学是是专专门门生生产产油油脂脂化化学学品品的的大大型型企企业业，，法法人人代代表表董董群群科科，，注注册册地地址址：：博博兴兴工工业业园园，，注注册册资资本本45604560万万元元，，固固定定资资产产亿亿元元，，现现有有员员工工362362人人始始建建于于19921992年年，，于于19951995年年投投产产，，总总投投资资逾逾3 3亿亿元元人人民民币币年年生生产产能能力力万万吨吨，，主主要要产产品品包包括括脂脂肪肪酸酸、、脂脂肪肪胺胺、、甘油甘油 9/23/20246及其衍生物等产品。

公司现有及其衍生物等产品公司现有18000吨吨/年脂肪年脂肪酸生产装置一套；酸生产装置一套；6000吨吨/年脂肪酸生产装置年脂肪酸生产装置一套及配套设施一套及配套设施2009年年11月月23日日7时左右，时左右，博兴华润油脂化学安排山东华显安装建设施工博兴华润油脂化学安排山东华显安装建设施工队队长张森带领职工到华润公司污水工段中水队队长张森带领职工到华润公司污水工段中水回用池南侧地面焊接工具箱（工具箱已焊接多回用池南侧地面焊接工具箱（工具箱已焊接多天），天），8点左右华润公司污水工段长王大涛来点左右华润公司污水工段长王大涛来到施工现场，张森给王大涛说动火证到期了，到施工现场，张森给王大涛说动火证到期了，王大涛对张森说你们先干着，我这就去办，这王大涛对张森说你们先干着，我这就去办，这时张森安排工人开始焊接工具箱时张森安排工人开始焊接工具箱8点点30分左分左右，王大涛回到了焊接工具箱的现场，拿出动右，王大涛回到了焊接工具箱的现场，拿出动火证给了沈绪方，并要求先到罐（含氨废水罐）火证给了沈绪方，并要求先到罐（含氨废水罐）上把管子焊好（废水水管改造），之后王大涛上把管子焊好（废水水管改造），之后王大涛和维修工人一块上了罐顶，和维修工人一块上了罐顶，10点点55分左右，含分左右，含氨废水罐突然发生爆裂，致使罐顶上面的氨废水罐突然发生爆裂，致使罐顶上面的4名名操作工甩出落地。

事操作工甩出落地事9/23/20247故发生后，公司负责人胡波、总经理叶建全迅速故发生后，公司负责人胡波、总经理叶建全迅速赶到事故现场指挥抢救伤员并灭火经确认事赶到事故现场指挥抢救伤员并灭火经确认事故造成王大涛、张兴刚抢救无效死亡，沈绪方、故造成王大涛、张兴刚抢救无效死亡，沈绪方、张红军受伤住院治疗张红军受伤住院治疗据调查分析，事故发生当天，因下雨造成排气真据调查分析，事故发生当天，因下雨造成排气真空泵损坏，企业发现后应立即停车，待真空泵空泵损坏，企业发现后应立即停车，待真空泵修好后方可开车继续生产，但企业只是采取临修好后方可开车继续生产，但企业只是采取临时性应对措施仍坚持生产当排气真空泵损坏时性应对措施仍坚持生产当排气真空泵损坏后，企业临时用上料真空泵来抽排废气，反应后，企业临时用上料真空泵来抽排废气，反应中需往计量罐里打料，由于上料真空系统被尾中需往计量罐里打料，由于上料真空系统被尾气吸收系统使用，无法达到吸料的真空度要求，气吸收系统使用，无法达到吸料的真空度要求，在岗职工私自将尾气吸收管路阀门关闭造成反在岗职工私自将尾气吸收管路阀门关闭造成反应釜内负压变成正压，而反应釜放空管又没有应釜内负压变成正压，而反应釜放空管又没有打开，反应釜人孔孔盖封闭不严，最终导打开，反应釜人孔孔盖封闭不严，最终导 9/23/20248致反应釜内废气溢出，因下雨又没有打开车间窗致反应釜内废气溢出，因下雨又没有打开车间窗户，导致车间内废气瞬间大量聚集。

应急防护户，导致车间内废气瞬间大量聚集应急防护不当，职工没有采取有效的个体防护措施，未不当，职工没有采取有效的个体防护措施，未及时佩戴防护口罩以上是造成事故发生的直及时佩戴防护口罩以上是造成事故发生的直接原因企业安全管理制度、操作规程不健全，接原因企业安全管理制度、操作规程不健全，缺乏应急处置相应规定；对职工日常操作规程、缺乏应急处置相应规定；对职工日常操作规程、应对突发事件的教育培训不够，从而使在岗职应对突发事件的教育培训不够，从而使在岗职工面对突发事件时盲目操作、违章操作；企业工面对突发事件时盲目操作、违章操作；企业本质化安全水平不高，安全措施不到位，以上本质化安全水平不高，安全措施不到位，以上是造成事故的间接原因是造成事故的间接原因 9/23/20249安全为了谁？（企业、社会、家人、自己、同事） 一起工伤死亡事故造成1人死亡，对企业仅仅是一般事故，连“重大”都说不上，更不要说“特大”了而对你本人，对你家庭，损失不仅“重大”，而且绝对是“特大”9/23/202410n三、淄博聚德建筑安装三、淄博聚德建筑安装“7.10”灼灼烫事故烫事故n2009年年7月月10日日11时时25分左右，淄分左右，淄博聚德建筑安装在山东大成农药股博聚德建筑安装在山东大成农药股份蒸发车间进行维修作业时，发生份蒸发车间进行维修作业时，发生氢氧化钠溶液灼烫事故，造成氢氧化钠溶液灼烫事故，造成1人死人死亡，亡，1人重伤，人重伤，1人轻伤。

人轻伤n淄博聚德建筑安装位于张店区傅家淄博聚德建筑安装位于张店区傅家镇石家村中心路西，成立于镇石家村中心路西，成立于2001年年12月月10日，法定代表人姚科一，于日，法定代表人姚科一，于2008年年3月月10日取得山东省建筑工日取得山东省建筑工程管理局颁发的建筑施工安全生产程管理局颁发的建筑施工安全生产许可证山东大成农药股份位于张许可证山东大成农药股份位于张店区洪沟路店区洪沟路25号，为中国化工农化号，为中国化工农化总公司下属股份制企业，法定代表总公司下属股份制企业，法定代表人张庆宽，于人张庆宽，于2008年年1月月20日取得日取得山东省安全生产监督管理局颁发的山东省安全生产监督管理局颁发的危险化学品安全生产许可证主要危险化学品安全生产许可证主要生产生产9/23/202411n和销售杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、和销售杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、防霉防蛀剂等系列农药及氯碱化工原料防霉防蛀剂等系列农药及氯碱化工原料2009年年7月月10日早日早8:30,大成公司氯碱厂蒸发车间主任李少勇发大成公司氯碱厂蒸发车间主任李少勇发现该车间东现该车间东2号液碱浓缩蒸发器下部强制循环泵机械号液碱浓缩蒸发器下部强制循环泵机械密封损坏、有内漏现象，需要维修，上报了氯碱厂密封损坏、有内漏现象，需要维修，上报了氯碱厂设备副厂长程国兴，开始安排检修准备工作，并通设备副厂长程国兴，开始安排检修准备工作，并通知聚德公司驻大成公司施工队副队长宋刚承接氯碱知聚德公司驻大成公司施工队副队长宋刚承接氯碱厂蒸发车间强制循环泵维修业务。

厂蒸发车间强制循环泵维修业务9:50左右，李少左右，李少勇通知蒸发车间按照程序进行停车抽料，清理设备勇通知蒸发车间按照程序进行停车抽料，清理设备准备维修准备维修10:45左右，第三次抽料完成，抽料泵电左右，第三次抽料完成，抽料泵电流下降，显示管道内已无料液由于料液内存在大流下降，显示管道内已无料液由于料液内存在大量的氯化钠晶体，一旦停止强制循环，氯化钠固体量的氯化钠晶体，一旦停止强制循环，氯化钠固体很容易沉降到抽料管口，造成抽料管口堵塞，顶水很容易沉降到抽料管口，造成抽料管口堵塞，顶水的时候暂时顶开，但下次抽料时又被堵塞，很容易的时候暂时顶开，但下次抽料时又被堵塞，很容易造成料液无法全部抽空的情况发生根据事故情况，造成料液无法全部抽空的情况发生根据事故情况，实际此时蒸发器内仍存有第二次顶水后的残存实际此时蒸发器内仍存有第二次顶水后的残存9/23/202412n料液日常检修中，为了避免抽料不净情况发生，检料液日常检修中，为了避免抽料不净情况发生，检修作业前，应在施工负责人、蒸发车间主任、当班班修作业前，应在施工负责人、蒸发车间主任、当班班长、司泵工都在场的情况下，再进行多次顶水、抽料长、司泵工都在场的情况下，再进行多次顶水、抽料作业，直到放料管温度下降至常温后，方可进行作业。

作业，直到放料管温度下降至常温后，方可进行作业蒸发车间主任李少勇未考虑到蒸发车间主任李少勇未考虑到3次抽料后蒸发器内仍次抽料后蒸发器内仍可能残留料液的情况，即告诉李枝富已完成抽料，造可能残留料液的情况，即告诉李枝富已完成抽料，造成李枝富认为蒸发器内已清理干净，可以开工成李枝富认为蒸发器内已清理干净，可以开工11：：10，李枝富等三人到蒸发车间维修现场，在未通知，李枝富等三人到蒸发车间维修现场，在未通知蒸发车间有关人员，也未按照相关规章制度办理《设蒸发车间有关人员，也未按照相关规章制度办理《设备检维修作业许可证》的情况下，开始拆除循环泵备检维修作业许可证》的情况下，开始拆除循环泵11:25左右，在拆完固定螺栓，准备用倒链将循环泵左右，在拆完固定螺栓，准备用倒链将循环泵拆下时，李枝富等三人被从蒸发器内喷出的氢氧化钠拆下时，李枝富等三人被从蒸发器内喷出的氢氧化钠溶液灼烫，经过救治，周朋死亡，李枝富重伤，姚江溶液灼烫，经过救治，周朋死亡，李枝富重伤，姚江修轻伤9/23/202413n据调查分析，聚德公司驻大成公司施工队维修人员据调查分析，聚德公司驻大成公司施工队维修人员开始施工前，开始施工前，未办理《设备检修作业许可证》未办理《设备检修作业许可证》；未；未与蒸发车间有关人员在现场共同确认蒸发器内残存与蒸发车间有关人员在现场共同确认蒸发器内残存料液已清理干净，可以达到维修开工条件；车间相料液已清理干净，可以达到维修开工条件；车间相关人员未在现场监护的情况下，进行维修作业，导关人员未在现场监护的情况下，进行维修作业，导致设备内残存的氢氧化钠溶液喷出，造成人员严重致设备内残存的氢氧化钠溶液喷出，造成人员严重烫伤和化学灼伤，是导致事故发生的直接原因。

大烫伤和化学灼伤，是导致事故发生的直接原因大成公司氯碱厂蒸发车间主任李少勇未考虑到成公司氯碱厂蒸发车间主任李少勇未考虑到3次抽料次抽料后蒸发器内仍可能残留料液的情况，即告诉李枝富后蒸发器内仍可能残留料液的情况，即告诉李枝富已完成抽料，造成李枝富认为蒸发器内已清理干净，已完成抽料，造成李枝富认为蒸发器内已清理干净，可以开工氯碱厂厂长栾福春、设备副厂长程国兴可以开工氯碱厂厂长栾福春、设备副厂长程国兴和蒸发车间负责人李少勇，对外来施工队伍进行检和蒸发车间负责人李少勇，对外来施工队伍进行检维修作业中，存在的未办理设备检修作业证就进行维修作业中，存在的未办理设备检修作业证就进行维修作业的习惯性违章行为，未能及时发现和制止；维修作业的习惯性违章行为，未能及时发现和制止；动力分厂作为外来施工队伍的主管部门，未按规定动力分厂作为外来施工队伍的主管部门，未按规定定期对外来施工人员组织再培训聚德公司定期对外来施工人员组织再培训聚德公司9/23/202414n主要负责人姚科一未按规定履行对于驻大成公司施主要负责人姚科一未按规定履行对于驻大成公司施工队的安全管理职责，没有建立健全安全生产责任工队的安全管理职责，没有建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；施工队队长于制、安全生产规章制度和操作规程；施工队队长于海未按规定履行安全管理职责，对施工人员缺乏必海未按规定履行安全管理职责，对施工人员缺乏必要的安全生产教育；施工队副队长宋刚未能严格执要的安全生产教育；施工队副队长宋刚未能严格执行大成公司制定的检维修工作制度，维修工作存在行大成公司制定的检维修工作制度，维修工作存在生产安全事故隐患，以上是导致事故发生的间接原生产安全事故隐患，以上是导致事故发生的间接原因。

因9/23/202415n四、淄博都邦化工四、淄博都邦化工“9.13”化学灼化学灼烫事故烫事故n2009年年9月月13日日10时时51分，张店区分，张店区都邦化工厂丙烯酸高位槽爆裂泄漏，都邦化工厂丙烯酸高位槽爆裂泄漏，发生化学灼烫事故，造成发生化学灼烫事故，造成7人受伤，人受伤，其中有其中有3人抢救无效死亡，人抢救无效死亡，1人重伤，人重伤，3人轻松，直接经济损失约人轻松，直接经济损失约200余万余万元n淄博都邦化工位于张店区湖田镇商淄博都邦化工位于张店区湖田镇商家村，成立于家村，成立于2005年年7月月26日，为日，为国营企业，注册资本国营企业，注册资本100万元，法万元，法定代表人张祥勇，生产负责人周子定代表人张祥勇，生产负责人周子玉企业主要生产阻燃剂系列产品，玉企业主要生产阻燃剂系列产品，包括包括100t/a阻燃剂阻燃剂CEPPA、、20t/a阻阻燃剂燃剂HMPPA、、 20t/a阻燃剂阻燃剂DCPPO、、 10t/a阻燃剂阻燃剂BDP、、130 t/a阻燃剂阻燃剂DCPP主要使用原料为主要使用原料为三氯化磷、苯、丙烯酸等该公司三氯化磷、苯、丙烯酸等该公司目前只生产目前只生产DCPP和和CEPPA两种产两种产品。

自品自2009年年19/23/202416n月至发生事故期间，该公司曾被下令整改一厂，停月至发生事故期间，该公司曾被下令整改一厂，停产整顿产整顿3次，罚款次，罚款2次2009年年9月月13日日8时，时，CEPPA（西侧生产装置）工段当班操作班长许永奎（西侧生产装置）工段当班操作班长许永奎发现酰氯罐从真空管道进水，随即进行处理，发现酰氯罐从真空管道进水，随即进行处理，8点点10分处理完毕分处理完毕8点点30分左右开始向酰氯罐中真空抽入分左右开始向酰氯罐中真空抽入DCPP物料（约物料（约700Kg），并让徒弟于军关闭酰氯罐），并让徒弟于军关闭酰氯罐底部连通丙烯酸计量罐间的阀门底部连通丙烯酸计量罐间的阀门9点点30分，许永奎分，许永奎往丙烯酸计量罐内真空抽入丙烯酸（约往丙烯酸计量罐内真空抽入丙烯酸（约310Kg）10点左右，于军发现丙烯酸计量罐内物料高于正常点左右，于军发现丙烯酸计量罐内物料高于正常液位，便告诉了许永奎许永奎知道后，向生产经液位，便告诉了许永奎许永奎知道后，向生产经理周子玉汇报液位异常的情况周子玉查看后，认理周子玉汇报液位异常的情况周子玉查看后，认为可能是多抽料或上一班残余物料导致了液位异常。

为可能是多抽料或上一班残余物料导致了液位异常随即，许永奎给上一班刘玉玺打了随即，许永奎给上一班刘玉玺打了 ，确认上一班丙，确认上一班丙烯酸计量罐内无残留物料此时许永奎发现丙烯酸烯酸计量罐内无残留物料此时许永奎发现丙烯酸计量罐内液位继续上涨，比正常液位多了约计量罐内液位继续上涨，比正常液位多了约4009/23/202417nKg物料，于是问于军是否关闭了罐底连接阀，于军物料，于是问于军是否关闭了罐底连接阀，于军说没有关闭，许永奎随即关闭了阀门约说没有关闭，许永奎随即关闭了阀门约10点点45分分许永奎再次找到周子玉汇报丙烯酸计量罐内已抽入许永奎再次找到周子玉汇报丙烯酸计量罐内已抽入约约 400Kg DCPP 物料的情况，周子玉查看酰氯罐没物料的情况，周子玉查看酰氯罐没有发现异常，只是丙烯酸计量罐有点热，周子玉认有发现异常，只是丙烯酸计量罐有点热，周子玉认为没有问题，问许永奎能否继续进行下一步的滴加为没有问题，问许永奎能否继续进行下一步的滴加操作，许永奎不同意然后，周子玉让许永奎放出操作，许永奎不同意然后，周子玉让许永奎放出计量罐中混合物料，许永奎走下操作台去取放料管计量罐中混合物料，许永奎走下操作台去取放料管和操作工具时，约和操作工具时，约10点点51分丙烯酸计量罐发生爆裂，分丙烯酸计量罐发生爆裂，罐内物料大量泄出，喷溅到丙烯酸计量罐南、北两罐内物料大量泄出，喷溅到丙烯酸计量罐南、北两侧操作台上正在进行更换水解釜搅拌器的维修人员侧操作台上正在进行更换水解釜搅拌器的维修人员和安装计量罐的施工人员身上，造成化学灼烫事故。

和安装计量罐的施工人员身上，造成化学灼烫事故事故发生后，事故发生后，CEPPA工段当班班长许永奎迅速拨打工段当班班长许永奎迅速拨打了了110和和120报警，受伤人员迅速从操作台下来，跑报警，受伤人员迅速从操作台下来，跑到厂区东侧澡堂脱掉衣服，用水冲洗身上的化学物到厂区东侧澡堂脱掉衣服，用水冲洗身上的化学物料，然后由料，然后由120救护车，将救护车，将7人送往淄博市中人送往淄博市中9/23/202418n心医院抢救至心医院抢救至14日凌晨日凌晨3时，其中有时，其中有3人抢救无效人抢救无效死亡，有死亡，有4人受伤，其中人受伤，其中1人重伤，人重伤，3人轻伤n经事故调查组分析认定，淄博都邦化工经事故调查组分析认定，淄博都邦化工“9.13”化化学灼烫事故，是一起因拒不执行停产整顿监管监察学灼烫事故，是一起因拒不执行停产整顿监管监察指令、擅自恢复生产、且违章操作备料、发生丙烯指令、擅自恢复生产、且违章操作备料、发生丙烯酸计量罐混料反应导致的较大责任事故淄博都邦酸计量罐混料反应导致的较大责任事故淄博都邦化工化工CEPPA生产装置的当班操作工违章操作，在给生产装置的当班操作工违章操作，在给丙烯酸计量罐（材质为聚丙烯）通过真空备料时，丙烯酸计量罐（材质为聚丙烯）通过真空备料时，违反先关阀门、后备料的操作规程，在没有关闭酰违反先关阀门、后备料的操作规程，在没有关闭酰氯反应罐和丙烯酸计量罐之间管道阀门的情况下，氯反应罐和丙烯酸计量罐之间管道阀门的情况下，向酰氯反应罐中真空抽取了约向酰氯反应罐中真空抽取了约700KgDCPP物料。

物料当计量罐通过真空抽取丙烯酸物料时，同时从酰氯当计量罐通过真空抽取丙烯酸物料时，同时从酰氯反应罐中抽入了反应罐中抽入了400KgDCPP物料此时，计量罐物料此时，计量罐中共抽入约中共抽入约400KgDCPP和和310Kg丙烯酸，两种物丙烯酸，两种物料发生化学反应，逐步释放热量和大量气体又因料发生化学反应，逐步释放热量和大量气体又因计量罐的（常压罐）排空、计量罐的（常压罐）排空、9/23/202419n真空、滴加、进料等所有阀门都处于关闭状态，使真空、滴加、进料等所有阀门都处于关闭状态，使计量罐成为密闭容器，气体积聚，压力升高导致计计量罐成为密闭容器，气体积聚，压力升高导致计量罐爆裂淄博都邦化工擅自拆除改造生产装置，量罐爆裂淄博都邦化工擅自拆除改造生产装置，增加了水解釜和酰氯釜，减少了一个计量罐（如果增加了水解釜和酰氯釜，减少了一个计量罐（如果按照设计要求，安装两个计量罐，就不可能出现混按照设计要求，安装两个计量罐，就不可能出现混料反应），使生产装置达不到本质安全，存在严重料反应），使生产装置达不到本质安全，存在严重的设备隐患以上是造成事故发生的直接原因公的设备隐患以上是造成事故发生的直接原因。

公司负责人不遵守安全操作规程和管理制度，违章指司负责人不遵守安全操作规程和管理制度，违章指挥，违章动火，当现场操作工两次向生产技术负责挥，违章动火，当现场操作工两次向生产技术负责人报告人报告CEPPA生产中的异常情况时，没有正确判断生产中的异常情况时，没有正确判断事故的前期状态，不能安全正确处置险情，没有迅事故的前期状态，不能安全正确处置险情，没有迅速撤离操作及周边维修施工人员，且盲目安排操作速撤离操作及周边维修施工人员，且盲目安排操作人员采取倒料措施而且事故发生后公司负责人没人员采取倒料措施而且事故发生后公司负责人没有如实汇报擅自恢复生产、违章操作过程和化学物有如实汇报擅自恢复生产、违章操作过程和化学物料等情况，而是隐瞒实情，谎报情况，料等情况，而是隐瞒实情，谎报情况，9/23/202420n延误受伤人员的及时正确救治山东齐信安全评价延误受伤人员的及时正确救治山东齐信安全评价对该企业进行安全现状评价中，没有对照设计图纸对该企业进行安全现状评价中，没有对照设计图纸与现场装置进行评审，评价报告与生产装置现状不与现场装置进行评审，评价报告与生产装置现状不符，存在设备缺陷以上是造成事故发生的间接原符，存在设备缺陷。

以上是造成事故发生的间接原因9/23/202421n五、五、潍坊鑫利粘合坊鑫利粘合剂“5.2”中毒事故中毒事故n2009年年5月月2日日潍坊粘合坊粘合剂在在检修修设备时，，发生中毒窒息事故，生中毒窒息事故，导致致1人死亡，人死亡，2人受人受伤n潍坊鑫利粘合坊鑫利粘合剂位于位于临朐县九山九山镇呈子河村西，呈子河村西，2002年年9月月30日成立，主要日成立，主要产品有品有羧基丁苯乳基丁苯乳胶、丁吡胶、丁苯胶、丁晴胶、粘合胶、丁吡胶、丁苯胶、丁晴胶、粘合剂、苯丙、苯丙胶系列乳液；胶系列乳液；产品原料有苯乙品原料有苯乙烯、丁二、丁二烯，属，属危危险化学品使用企化学品使用企业，近期因市，近期因市场原因，原因，该企企业处于半停于半停产状状态2009年年5月月2日日16时30分分左右，左右，潍坊鑫利粘合坊鑫利粘合剂车间主任主任赵万玖和操作万玖和操作工人王增工人王增龙、、赵京全、周京全、周纪梅等按照工梅等按照工艺要求，要求，准准备对反反应釜釜进行清理，按照行清理，按照规程，清理前需程，清理前需对反反应釜釜进行通行通风置置换，因所用真空，因所用真空泵损坏，坏，赵万玖、王增万玖、王增龙、周、周纪梅正在梅正在维修修时，，赵京全京全未告知其他人未告知其他人员，且未采取任何有效防范措施，，且未采取任何有效防范措施，进入反入反应釜内清理釜内清理废渣，吸入釜渣，吸入釜9/23/202422n内残留有毒气体和缺氧内残留有毒气体和缺氧导致中毒窒息。

致中毒窒息赵万玖万玖发现后，后，先后与王增先后与王增龙进入釜内施救，相入釜内施救，相继中毒导致致1人死人死亡，亡，2人受人受伤n据据调查分析，死者分析，死者赵京全京全违反厂区反厂区设备内作内作业安全安全规程，未采取有效防范措施，程，未采取有效防范措施，进入釜内入釜内进行清理行清理废渣作渣作业，，现场人人员赵万玖和王增万玖和王增龙未采取任何防范措施，未采取任何防范措施，违章章进入反入反应釜内施救是造成事故釜内施救是造成事故发生的直接原因生的直接原因企企业使用、使用、储存危存危险化学品，未履行安全生化学品，未履行安全生产“三同三同时”手手续，未批先建，存在着，未批先建，存在着严重的事故重的事故隐患，企患，企业内部安全管理混乱，安全生内部安全管理混乱，安全生产规章制度和操作章制度和操作规程不程不健全，安全生健全，安全生产责任制落任制落实不到位，并且未不到位，并且未对职工工进行系行系统的安全教育培的安全教育培训，，职工缺乏安全知工缺乏安全知识和自我保和自我保护能力；未制定事故能力；未制定事故应急救援急救援预案，案，应急救援措施不急救援措施不到位等是造成事故的到位等是造成事故的间接原因9/23/202423n六、烟台招六、烟台招远市超达化工市超达化工“11.12”中毒事故中毒事故n2009年年11月月12日，烟台招日，烟台招远市超达化工己二市超达化工己二酰氯车间发生中毒窒息事故，造成生中毒窒息事故，造成1人死亡。

人死亡n烟台招烟台招远市超达化工位于招市超达化工位于招远市市齐山山镇凤凰唐凰唐家村，成立于家村，成立于1993年，企年，企业法人法人为潘洪文，潘洪文，该企企业主要主要产品是己二品是己二酰氯，主要原料：己二，主要原料：己二酰、、氯化化亚砜、、盐酸、酸、烧碱、吡碱、吡啶于2005年年10月取得安全生月取得安全生产许可可证2009年年11月月12日日20：：00左右，由于下雨，招左右，由于下雨，招远市超达化工市超达化工己二己二酰氯车间反反应釜尾气吸收系釜尾气吸收系统真空真空泵电机机烧坏，安全坏，安全负责人潘洪喜和上班工人王学山、人潘洪喜和上班工人王学山、邵桂邵桂发将尾气吸收管路接到上料真空将尾气吸收管路接到上料真空泵系系统的的一个一个缓冲罐上做冲罐上做应急用，系急用，系统正常运行大正常运行大约晚上晚上22:30左右，王学山、邵桂左右，王学山、邵桂发往往计量里打量里打料，由于上料真空系料，由于上料真空系统被尾气吸收系被尾气吸收系统使用使用9/23/202424n无法达到吸料的真空度要求，王学山、邵桂无法达到吸料的真空度要求，王学山、邵桂发私自私自将尾气吸收管路将尾气吸收管路阀门关关闭，从而使反，从而使反应釜内含有釜内含有氯化化氢、二氧化硫等有毒有害尾气由、二氧化硫等有毒有害尾气由负压转位正位正压，，而反而反应釜放空管又没有打开，反釜放空管又没有打开，反应釜人孔孔盖封釜人孔孔盖封闭不不严，最，最终导致反致反应釜内含有釜内含有氯化化氢、二氧化硫等、二氧化硫等有毒有害尾气从人孔泄漏出来，由于有毒有害尾气从人孔泄漏出来，由于车间内窗内窗户关关闭，通，通风不不畅，气体，气体浓度度过高而高而职工未佩戴防毒面工未佩戴防毒面具，具，导致王学山中毒窒息，后送往市人民医院致王学山中毒窒息，后送往市人民医院经抢救无效死亡。

救无效死亡n据据调查分析，事故分析，事故发生当天，因下雨造成排气真空生当天，因下雨造成排气真空泵损坏，企坏，企业发现后后应立即停立即停车，待真空，待真空泵修好后修好后方可开方可开车继续生生产，但企，但企业只是采取只是采取临时性性应对措措施仍施仍坚持生持生产当排气真空当排气真空泵损坏后，企坏后，企业临时用用上料真空上料真空泵来抽排来抽排废气，反气，反应中需往中需往计量罐里打料，量罐里打料，由于上料真空系由于上料真空系统被尾气吸收系被尾气吸收系统使用，无法达到使用，无法达到吸料的真空度要求，在吸料的真空度要求，在岗职工私自将尾气吸收工私自将尾气吸收9/23/202425n管路关管路关闭阀门造成反造成反应釜内由釜内由负压变成正成正压，而反，而反应釜放空管又没有打开，反釜放空管又没有打开，反应釜人孔孔盖封釜人孔孔盖封闭不不严，最，最终导致反致反应釜内釜内废气溢出，因下雨又没有打开气溢出，因下雨又没有打开车间窗窗户，，导致致车间内内废气瞬气瞬间大量聚集大量聚集应急防急防护不当，不当，职工没有采取有效的个体防工没有采取有效的个体防护措施，未及措施，未及时佩戴防佩戴防护口罩以上是造成事故口罩以上是造成事故发生的直接原因。

企生的直接原因企业安全管安全管路制度、操作路制度、操作规程不健全，缺乏程不健全，缺乏应急急处置相置相应规定；定；对职工日常操作工日常操作规程、程、应对突突发事件的教育培事件的教育培训不不够，，从而使在从而使在岗职工面工面对突突发事件事件时盲目操作、盲目操作、违章操作；章操作；企企业本本质化安全水平不高，安全措施不到位，以上是化安全水平不高，安全措施不到位，以上是造成事故的造成事故的间接原因9/23/2024269/23/202427。