呼吸机相关肺炎预防研究进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机相关肺炎预防研究进展,1,呼吸机相关肺炎,（ventilator-associated pneumonia,VAP）定义：,指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症,2,流行与发病情况,发病率:9-68，,粗死亡率:24-76,MV1d,，VAP危险性13%,住院时间,79d,医疗费用,3,分类,早发性,VAP,：,气管插管或人工气道建立,5,天，约占,1/2,主要致病菌：肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等（插管时即定植于呼吸道内）晚发性,VAP,：,气管插管或人工气道建立,5,天，主要致病菌：肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致4,VAP发病机制,全身防御机制受损,口咽部定植菌的“误吸”,胃,-,肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变和逆行移位,细菌生物被膜形成等,5,预防措施,一、,一般性预防措施,二、减少反流误吸,三、减少口咽部和消化道内定植菌群,四、其他预防措施,6,一、一般性预防措施,严格洗手,戴口罩和手套,严格无菌操作等,优点：,简单、价廉、有效,切断传播途径,但该措施在,ICU,病房内依从性不理想,7,二、减少反流误吸,1.应用胃动力药物,2.鼻胃管和胃肠营养,3.声门下分泌物引流（SSD）,4.管理患者体位,5.减少强力镇静剂和肌松剂应用,8,1.应用胃动力药物,加速胃内容物排空,减少误吸,常用药物：,甲氧氯普胺、吗丁啉、西沙必利、莫沙必利等；,红霉素：有研究发现，也可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。

9,2.鼻胃管和胃肠营养,肠道营养：增加胃液,pH,值；增加胃内细菌定植,防止胃过度膨胀：胃容积一次增加,150ml,宜终止胃肠营养,间断胃内给予营养制剂或空肠营养,选用小型鼻胃管,10,3.SSD,口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上,细菌浓度可达,10,8,-10,10,cfu/ml,气囊内压力,20cmH,2,O,，,积聚于声门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸道,VAP,发生,11,SSD,气管导管,12,SSD,（,续）,Valles,气管插管机械通气,3d,患者年随机对照研究结果,（,Chest,2002;121(3):858-862,）,一周内,SSD组,对照组,P值,VAP发生率,4（3/76）,27（21/77）,p0.009,13,SSD,存在问题,SSD,早发性,VAP,，,不改变晚发性,VAP,发生,会有引流失败发生,成本效益问题亦待进一步研究,SSD,在美国应用并不普遍,14,4.管理患者体位,30-45,半卧位：胃液反流,、口咽部细菌定植误吸,，,院内感染发生率,疾病预防和控制中心（,CDC,）,建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸15,5.减少应用强力镇静剂和肌松剂,镇静剂和肌松剂可减弱,患者的吞咽反射,咳嗽反射,咳嗽能力,结果误吸易于发生,16,三、减少口咽部和消化道内定植菌群,1,.,关于预防应急性溃疡药物,2.,选择性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染,17,1.预防应急性溃疡药物(,尚有争议),胃液,pH,和胃内细菌关系,pH,2,，,65,胃内无菌状态,pH,4,，,至少有,60,胃内有,GNB,存在,多种因素影响机械通气患者胃液,pH,胃内定植菌,VAP,发生危险性,18,预防应急性溃疡药物（续,）,抗酸剂,:,胃内,，,胃容积,受体拮抗剂,:,胃内,硫糖铝,:,胃粘膜保护剂，不影响胃内,胃液,pH,相同危重患者，碱性制剂较硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定植率。

19,预防应急性溃疡药物（续,),多数研究认为：不改变胃液,pH,药物（硫糖铝）可,较抗酸剂、,受体拮抗剂,减少胃内定植菌群,晚发性,VAP,发生,但是：当存在发生应急性溃疡先兆时，应首先考虑,H,2,受体拮抗剂，不推荐硫糖铝20,2.SDD,和口腔去污染,局部使用抗生素,杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,细菌移行和易位,革兰阴性菌致呼吸道感染发病率,不影响,VAP,总死亡率，并可致革兰阴性杆菌及耐药菌,21,SDD,和口腔去污染,(,续,),常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素,SDD,可使危重患者获益（成本效益分析）,不常规使用，建议主要用于免疫力低下,VAP,易感人群和高危人群,22,四、其他预防措施,增加分泌物的清除,胸部理疗：连续转动体位、胸部叩拍、动态床等,有效性和安全性尚未充分证实，故尚未推荐普遍应用,23,其他预防措施（续）,呼吸装置的管理,无创通气、经口气管插管等措施较有创通气、经鼻气管插管可减少,VAP,发生,预防导管内壁细菌生物膜,(BF),形成：,内壁覆银气管导管,有抗细菌定植气管导管,(ETT),24,其他预防措施（续）,营养支持,营养不良：细菌对支气管依附性,。

胃肠营养：呼吸道和胃肠道免疫功能,宜早期进行肠道营养25,营养支持（续）,胃肠道健全危重患者不提倡应用,TPN,创伤（头部创伤的患者除外）和危重患者一般优先选用胃肠道营养,含有免疫增强成份的食物：如谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、,3,脂肪酸或,RNA,等,尚无充足证据支持危重患者需常规补充,26,VAP预防措施评价,依据,CDC,和欧洲工作组（,European Task Force,）对,VAP,的诊断标准评价的非药物性,VAP,预防策略,27,28,谢谢!,29,。