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颅脑损伤临床救治中的几个具体问题.ppt

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    • 颅脑损伤临床救治中的颅脑损伤临床救治中的 几个具体问题几个具体问题上海长征医院神经外科上海长征医院神经外科 上海市神经外科研究所上海市神经外科研究所 卢亦成卢亦成问题-如何提高颅脑损伤的救治水平l l颅脑损伤救治是一个综合治疗系统颅脑损伤救治是一个综合治疗系统n n救治体系和救治方案救治体系和救治方案n n要重视每一个治疗环节要重视每一个治疗环节l l要学会分析和抓住主要矛盾要学会分析和抓住主要矛盾l l要知道前沿发展的趋势要知道前沿发展的趋势l l常规工作是颅脑损伤救治的生命线常规工作是颅脑损伤救治的生命线l l目标-消除一切可避免因素目标-消除一切可避免因素关于颅脑损伤临床救治中的六个环节关于颅脑损伤临床救治中的六个环节l l急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断l l正确和及时的手术正确和及时的手术l l脑水肿和颅内高压的防治脑水肿和颅内高压的防治l l并发症的防治并发症的防治l l内环境稳定的维持内环境稳定的维持l l良好的康复治疗良好的康复治疗第一环节第一环节 急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(1)(1)l l急救:急救:s s保持呼吸保持呼吸道的通畅道的通畅s s纠正休克纠正休克s s心肺复苏心肺复苏s s制止大出制止大出血血l l目的:目的:s s及时纠正脑缺血及时纠正脑缺血和脑缺氧和脑缺氧s s减轻继发性脑损减轻继发性脑损伤(二重损伤)伤(二重损伤)s s为后续治疗创造为后续治疗创造条件条件急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(2)(2)l l诊断:诊断:颅脑损伤和合并伤颅脑损伤和合并伤l l最短的时间内明确颅脑损伤的诊断:最短的时间内明确颅脑损伤的诊断:s s有无需要立即手术的颅内血肿有无需要立即手术的颅内血肿s s鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤s s为伤员的伤情分类(为伤员的伤情分类(GCSGCS评分)评分)s s决定是否收入院或留观察室观察或可以回决定是否收入院或留观察室观察或可以回家家急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(3)(3)l lCTCT的诊断价值:的诊断价值:s s定位和定性诊断定位和定性诊断s s但只反应检查当时的情况但只反应检查当时的情况l l颅内迟发性脑内血肿的首次颅内迟发性脑内血肿的首次CTCT特征特征s s侧裂池有较明显的积血侧裂池有较明显的积血s s侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤s s其皮层下有较大范围的点状出血其皮层下有较大范围的点状出血l l重视受伤机理在诊断中的价值重视受伤机理在诊断中的价值急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(4)(4)伴有合并伤的四种类型:伴有合并伤的四种类型:s s一重一轻型:一重一轻型:避免加重轻伤或遗避免加重轻伤或遗 漏漏轻伤发展为重伤轻伤发展为重伤s s双重型:双重型: 同时处理同时处理s s双轻型:双轻型: 多发伤的合并存在多发伤的合并存在 可处于可处于危重状态危重状态第二环节第二环节 正确的手术正确的手术l l正确判断影像学信息正确判断影像学信息l l正确设计手术切口正确设计手术切口l l熟练的手术操作技巧熟练的手术操作技巧l l严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压l l术中急性脑膨出术中急性脑膨出s s有无麻醉因素(二氧化碳蓄积、低有无麻醉因素(二氧化碳蓄积、低 血压)血压)s s有无脑内或远隔部位血肿有无脑内或远隔部位血肿s s再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血 管麻痹管麻痹第三环节第三环节脑水肿和颅内高压的防治脑水肿和颅内高压的防治至今为止仍然是一个难题,至今为止仍然是一个难题, 治疗措施包括:治疗措施包括:s s脱水剂脱水剂s s过度通气(已基本不用)过度通气(已基本不用)s s脑室引流(列为常规)脑室引流(列为常规)s s巴比妥疗法巴比妥疗法s s大剂量糖皮质激素(须进一步证实)大剂量糖皮质激素(须进一步证实)s s低温治疗低温治疗避免所有可以加重脑水肿的因素:避免所有可以加重脑水肿的因素:高热、癫痫、低蛋白血症、低氧血症高热、癫痫、低蛋白血症、低氧血症第四环节第四环节 并发症的防治并发症的防治l l低氧血症的纠正低氧血症的纠正l l肺部感染的防治肺部感染的防治l l消化道出血的防治消化道出血的防治l l癫痫的防治癫痫的防治l l深静脉血栓的防治深静脉血栓的防治l l晚期并发症晚期并发症-交通性脑积水-交通性脑积水第五环节第五环节 内环境稳定的维持内环境稳定的维持l l正常体温或稍低体温的维持正常体温或稍低体温的维持l l正常电解质的维持正常电解质的维持l l正常血气的维持正常血气的维持l l肝肾功能的维持肝肾功能的维持l l营养的支持营养的支持第六环节第六环节 良好的康复治疗良好的康复治疗l l接触社会接触社会l l增加非特异性刺激增加非特异性刺激l l药物药物l l高压氧治疗高压氧治疗关于颅关于颅脑脑损伤的手术操作损伤的手术操作l吸引管的负压损伤l双极电凝的热损伤l脑压板的压力损伤l大骨瓣减压应用范围吸引管的应用吸引管的应用(1)(1)功能:功能:s s保持手术保持手术野的清洁野的清洁s s寻找出血寻找出血点点s s切开脑组切开脑组织织s s清除血肿和失活碎化清除血肿和失活碎化的脑组织的脑组织s s协助探查颅底脑表面协助探查颅底脑表面s s吸干明胶海绵上的棉吸干明胶海绵上的棉片片吸引管的应用吸引管的应用(2)(2)l l根据手术需要选择口径的大小根据手术需要选择口径的大小l l吸引力的损伤十分常见吸引力的损伤十分常见s s大吸引力:大吸引力:uu切开头皮时切开头皮时uu清除硬脑膜外血肿时清除硬脑膜外血肿时uu吸除棉片中的水分时吸除棉片中的水分时s s小吸引力:小吸引力:在脑组织上直接操作时在脑组织上直接操作时只能吸去水和血液而不只能吸去水和血液而不 能吸动脑组织能吸动脑组织双极电凝应用双极电凝应用l l颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子-物理上尖端放电的原理-物理上尖端放电的原理l l推荐采用镊尖宽度大于推荐采用镊尖宽度大于1 1mmmm的镊子的镊子l l功率应以被凝组织不被焦化为宜功率应以被凝组织不被焦化为宜l l及时冲洗降温及时冲洗降温脑压板的应用l l接触面应与脑组织形态相吻合接触面应与脑组织形态相吻合l l切忌将用力点集中在脑压板的尖端切忌将用力点集中在脑压板的尖端l l手扶持脑压板时用力要均匀手扶持脑压板时用力要均匀l l切忌用脑压板强行推压脑组织切忌用脑压板强行推压脑组织失活脑组织的清除失活脑组织的清除l l特征:特征:s s颜色呈暗灰色颜色呈暗灰色s s吸除时无出血吸除时无出血s s质地松脆,易于吸除质地松脆,易于吸除l l重要功能区须十分谨慎重要功能区须十分谨慎l l少量碎化脑组织可不必处理少量碎化脑组织可不必处理关于大骨瓣减压术n 避免小骨瓣造成术后窗口疝n 外侧裂静脉处理后的脑肿胀n 颞底骨窗减压常被忽视n 推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣n 双侧血肿不宜应用n 有适应征原发性脑干伤的诊断原则伤后持续昏迷,再有以下一个条件:伤后持续昏迷,再有以下一个条件:l l去脑强直去脑强直l l双侧锥体束症+双侧锥体束症+l l眼球分离眼球分离l瞳孔改变n双侧瞳孔 散大n针尖样瞳 孔n瞳孔不圆n瞳孔多变l生命体征改变n多提示预 后不良关于甘露醇的临床应用关于甘露醇的临床应用l l作用:作用:s s确切的降颅压作用确切的降颅压作用s s降低血球压积、降低血液粘滞度降低血球压积、降低血液粘滞度s s增加增加CBFCBF和脑氧携带能力和脑氧携带能力l l有效剂量:有效剂量:0.50.5--1 1g g//KgKg体重/次体重/次l l目前主张小剂量:目前主张小剂量:每次每次125125mlml,,6 6~~8h/8h/次次l l避免大剂量、长期使用避免大剂量、长期使用l l血浆渗透压超过血浆渗透压超过320 320 osomosom//L L时:时:电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒l l应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰关于抗癫痫药物的应用(1)l l外伤后癫痫的概念:外伤后癫痫的概念:s s一周后为晚期癫痫一周后为晚期癫痫s s多发生于三个月后多发生于三个月后s s绝大多数始发于一年内绝大多数始发于一年内s sEEGEEG正常者不能除外癫痫的正常者不能除外癫痫的可能性可能性s s伤后伤后EEGEEG异常有预后意义异常有预后意义l本质意义上:预防伤后癫痫灶的形成s清除失活和碎化的脑组织s清除颅内或脑内的血块和积血s术中妥善保护脑皮层组织s避免皮层组织不必要的电凝和过多地使用 明胶海绵s必要的硬脑膜修补s防止减压窗口疝s及时纠正脑缺氧和颅内高压关于抗癫痫药物的应用(2)一直存在着争论一直存在着争论l l预防性抗癫痫药物对晚期癫痫无作用预防性抗癫痫药物对晚期癫痫无作用l l围手术期预防癫痫的意义围手术期预防癫痫的意义l l围手术期预防性抗癫痫药物的指证围手术期预防性抗癫痫药物的指证s s伤后有明确癫痫发作者伤后有明确癫痫发作者s s半球开放伤累及运动区和运动前半球开放伤累及运动区和运动前 区区s s额叶为主的广泛脑挫裂伤额叶为主的广泛脑挫裂伤s s伤情较重、神经系统检查有阳性伤情较重、神经系统检查有阳性 体征体征s s脑电图检查有痫性放电者脑电图检查有痫性放电者关于抗癫痫药物的应用(3)探讨几个问题颅脑损伤治疗中颅脑损伤治疗中几个有希望的治疗措施几个有希望的治疗措施关于糖皮质激素的治疗(关于糖皮质激素的治疗(1 1))一直存在着争议一直存在着争议实验研究:实验研究:l l抑制膜的脂质过氧化反应抑制膜的脂质过氧化反应l l增加脑损伤区增加脑损伤区CBFCBFl l稳定细胞膜的离子通道稳定细胞膜的离子通道l l促进钙离子外移促进钙离子外移 关于糖皮质激素的治疗(关于糖皮质激素的治疗(2 2))临床双盲前瞻研究:大多无效n1979 Cooper et al: 地塞米松76例对照研究: 安慰剂组、低剂量组60mg/d和高剂量组96mg/d。

      没有显著差异nGaab et al:1994 超大剂量地塞米松随机双盲对照研究300例,伤后51小时2.3克10-14个月GOS与安慰剂组无显著差异n1998 Marshall等, 1996 Kassell 等采用合成21-氨基类固醇报道了北美组1170个病人和欧洲组1128个病人两项前瞻性随机对照研究,未发现任何有效作用无效 关于糖皮质激素的治疗(关于糖皮质激素的治疗(3 3))l l对对颅脑损伤救治指南(颅脑损伤救治指南(GardlineGardline))的不同意见的不同意见n n脑损伤与脊髓损伤的机理相同脑损伤与脊髓损伤的机理相同n n1990 1990 BrackenBracken大剂量甲基强的松龙脊髓损伤证大剂量甲基强的松龙脊髓损伤证明有效明有效NASCISNASCIS((National Acute Spinal Cord Injury StudyNational Acute Spinal Cord Injury Study))证明有效证明有效n n引用文章中:治疗窗的不统一引用文章中:治疗窗的不统一n n引用文章中:治疗剂量的不统一引用文章中:治疗剂量的不统一l l结论:有待进一步大样本的随机对比研究结论:有待进一步大样本的随机对比研究关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗l l我们的实验:我们的实验:低亲和位点受体低亲和位点受体n n糖皮质激素与细胞膜受体结合而启动一系列生理糖皮质激素与细胞膜受体结合而启动一系列生理或病理作用或病理作用n n首次证实细胞膜上存在高亲和位点和低亲和位点首次证实细胞膜上存在高亲和位点和低亲和位点n n常规剂量通过高亲和位点发挥作用常规剂量通过高亲和位点发挥作用n n大计量通过低亲和位点发挥作用大计量通过。

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