超声心动图评估瓣膜狭窄的建议.ppt

关于关于临床床实践中践中应用超声心用超声心动图评估估瓣膜狭窄的建瓣膜狭窄的建议指南与指南与规范范欧洲超声心动图协会与美国超声心动图学会一一级推荐：适合所有瓣膜狭窄的推荐：适合所有瓣膜狭窄的评估；估；二二级推荐：推荐：临床上某些病人有特殊需要床上某些病人有特殊需要时可以可以选用；用；三三级推荐：推荐：对于日常于日常临床工作一般不推荐使用，但因科研需要或罕床工作一般不推荐使用，但因科研需要或罕见的的临床病例中可以床病例中可以选用l瓣膜狭窄严重程度的分级需要整合所有多普勒和二维的数据，而不是单靠某一个特定的测量由于流速和压差的测量受到负荷状态的影响，故这些参数可随着患者心输出量的高低而有所改变l心律失常也会影响瓣膜狭窄严重程度的评估l同样的多普勒超声心动图对于瓣膜狭窄的评估并不是适用于每一个患者，超声心动图对于瓣膜狭窄的测量必须结合病人的临床背景资料主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄A. A. 主主动脉瓣狭窄的病因和解剖脉瓣狭窄的病因和解剖二叶主动脉瓣合并钙化/三叶瓣瓣膜钙化/ 风湿性瓣膜病短轴、长轴—明确瓣叶的数量，观察其活动度、厚度和钙化情况多普勒—定位观察瓣上、瓣叶及瓣下水平血流的受阻情况二叶瓣二叶瓣l左、右冠瓣尖的融合—较大的前叶和较小的后叶（80%）l右冠瓣与无冠瓣融合– 较大的右叶和较小的左叶（20%）l左冠瓣与无冠瓣融合三叶主三叶主动脉瓣脉瓣钙化化-- -- 各瓣叶中央部分、各瓣叶中央部分、结合点融合缺失，形成一个星状收合点融合缺失，形成一个星状收缩期孔期孔钙化程度：轻度—小面积的强回声同时伴有轻微的声影中度或重度– 瓣叶广泛的变厚，同时有明显增强的声影风湿性主湿性主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 — — 沿瓣膜沿瓣膜边缘增厚、增厚、钙化融合，形成一个三角形收化融合，形成一个三角形收缩期瓣口期瓣口/ /二尖瓣二尖瓣l瓣上、瓣下狭窄（瓣上、瓣下狭窄（CDFI, PW, CWCDFI, PW, CW））l瓣下型梗阻（肥厚性心肌病）瓣下型梗阻（肥厚性心肌病）----收收缩中中- -晚期，形成了一晚高峰速度曲晚期，形成了一晚高峰速度曲线，，负荷状荷状态而改而改变，心室容量，心室容量变小或心室收小或心室收缩力增加力增加时，梗阻加重，梗阻加重l瓣上狭窄（先天性心瓣上狭窄（先天性心脏病如病如Williams Williams 综合征）合征）Ø主主动脉瓣脉瓣环径径B. B. 如何如何评估主估主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 Ø主主动脉瓣射流速度脉瓣射流速度Ø跨主跨主动脉瓣平均脉瓣平均压差差Ø连续方程方程测量的瓣口面量的瓣口面积B.1.B.1.推荐的推荐的临床床实践践标准（一准（一级推荐，适用于所有主推荐，适用于所有主动脉瓣狭窄的患者）脉瓣狭窄的患者） B1.1 B1.1 射流速度射流速度 lCWCWl多个声窗多个声窗对于高速射流于高速射流进行行测定（心尖、胸骨上定（心尖、胸骨上窝、胸骨旁）、胸骨旁）l患者体位、探患者体位、探头位置及角度至关重要位置及角度至关重要lCDFI CDFI 避免偏心二尖瓣反流干避免偏心二尖瓣反流干扰l声束与血流的声束与血流的夹角保持在角保持在15°15°以内，低估的程度将小于最高以内，低估的程度将小于最高值的的5%5%l““角度角度矫正正””不不应使用使用记录到一个外到一个外缘浓密、清晰平密、清晰平稳的最大速度曲的最大速度曲线，，测量外量外围边缘较强的信号以的信号以获取最大速度取最大速度细号模糊信号窦性性节律：律：3 3个或更多心个或更多心动周期的平均周期的平均值心律失常：至少心律失常：至少连续5 5个心个心动周期，仔周期，仔细选择具有代表具有代表性性连续心心动，避免期外收，避免期外收缩后的心后的心动CWCW的形状的形状– – 区区别梗阻的水平及梗阻的水平及严重程度重程度/ /有助于确定梗阻是否固定或是有助于确定梗阻是否固定或是动态的的相相对轻度的梗阻，峰度的梗阻，峰值发生在收生在收缩早期，早期，速度曲速度曲线呈三角形呈三角形较严重的狭窄，峰重的狭窄，峰值发生于收生于收缩中期中期梗阻更梗阻更严重，峰重，峰值发生于收生于收缩晚期，晚期，较高且高且贯穿整个收穿整个收缩期的跨瓣期的跨瓣压差差瓣下梗阻：晚峰的速度曲线，通常伴随一个早期收缩凹向上的曲线B.1.2 B.1.2 平均跨瓣平均跨瓣压差差收收缩期左心室和主期左心室和主动脉之脉之间压力的差异，或主力的差异，或主动脉跨瓣脉跨瓣压差差跨瓣的平均跨瓣的平均压差差发生于整个收生于整个收缩期期虽然峰然峰值压差和平均差和平均压差之差之间有很好的相关性，但两者之有很好的相关性，但两者之间的关系取的关系取决于速度曲决于速度曲线的形状，随狭窄的的形状，随狭窄的严重程度和流量而改重程度和流量而改变当近端流速超当近端流速超过或主或主动脉速度，脉速度，应该使用使用最高速度和最高速度和压差差评估估瓣膜狭窄的瓣膜狭窄的严重程度重程度B.1.3 B.1.3 瓣口面瓣口面积多普勒多普勒对于流速和于流速和压差的差的测定依定依赖于血流；当瓣口于血流；当瓣口面面积不不变时，其速度和，其速度和压差的增减随着跨瓣血流量差的增减随着跨瓣血流量的增减而改的增减而改变。

瓣膜的开启在一定程度上随流量瓣膜的开启在一定程度上随流量变化，当流量很低或是非常高是，化，当流量很低或是非常高是，则需要需要计算有效瓣算有效瓣口面口面积Ø用用CWCW测量的主量的主动脉瓣狭窄跨瓣射脉瓣狭窄跨瓣射血速度血速度ØLVOTLVOT直径用以直径用以计算算LVOTLVOT横截面横截面积ØPWPW测量量LVOTLVOT血流速度血流速度LVOT直径：收缩中期、胸骨旁长轴切面，主动脉瓣口平面的下方处，测量由室间隔内膜面到二尖瓣前叶间的距离B.2 B.2 严重瓣膜狭窄可重瓣膜狭窄可选择的的测量方法（二量方法（二级推荐：推荐：对于某些患者需要于某些患者需要额外信息外信息时））B.3 B.3 实验性描述瓣膜狭窄程度（三性描述瓣膜狭窄程度（三级推荐：不推荐常推荐：不推荐常规临床使用）床使用）Ø简化的化的连续方程方程Ø速度比率速度比率Ø主主动脉瓣口面脉瓣口面积测量法量法B.4 B.4 影响瓣膜狭窄程度影响瓣膜狭窄程度评估的合并症估的合并症B.4.1 B.4.1 伴有左心室收伴有左心室收缩功能障碍功能障碍““低血流，低低血流，低压差性主差性主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄””l有效瓣口面积小于lLVEF低于40%l平均跨瓣压差小于30-40mmHg多巴酚丁胺负荷试验Ø如果瓣膜面如果瓣膜面积有所增加并且最有所增加并且最终的瓣膜面的瓣膜面积大于大于，表明狭窄不，表明狭窄不严重重Ø假假设瓣口面瓣口面积在任何流量下都不超在任何流量下都不超过而且狭窄流速超而且狭窄流速超过或者平均或者平均压差超差超过40mmHg40mmHg，此，此时认定定为严重狭窄重狭窄Ø尽管瓣膜置尽管瓣膜置换可以改善左室功能和可以改善左室功能和预后，但后，但对于没有收于没有收缩储备（每（每搏量或射血分数增加小于搏量或射血分数增加小于20%20%）的患者，其外科手）的患者，其外科手术的死亡率的死亡率较高高且且预后后较差差多巴酚丁胺多巴酚丁胺负荷荷试验：：主动脉狭窄处的速度、平均压差、瓣膜面积和射血分数主动脉狭窄处的速度、平均压差、瓣膜面积和射血分数B.4.2 B.4.2 运运动负荷超声心荷超声心动图B.4.3 B.4.3 左心室肥厚左心室肥厚B.4.4 B.4.4 高血高血压Ø对于一个于一个给定的瓣膜面定的瓣膜面积，由于狭小的室腔和，由于狭小的室腔和较低的低的左室每搏量，即使是左室每搏量，即使是严重的瓣膜狭窄，其血流速度和重的瓣膜狭窄，其血流速度和平均平均压差可能比差可能比预期的都要低。

期的都要低Ø连续方程方程Ø压力力负荷的增加可能荷的增加可能导致射血分数及流量的改致射血分数及流量的改变B.4.5 B.4.5 主主动脉瓣反流脉瓣反流提供准确的瓣膜狭窄和反流程度有利于提供准确的瓣膜狭窄和反流程度有利于临床决策：床决策：中度主中度主动脉瓣狭窄伴有中度反流被脉瓣狭窄伴有中度反流被认为是是严重的瓣膜疾病重的瓣膜疾病B.4.6 B.4.6 二尖瓣疾病二尖瓣疾病严重的二尖瓣反流，跨主重的二尖瓣反流，跨主动脉瓣的流量降低，跨瓣脉瓣的流量降低，跨瓣压差减低差减低/ / 瓣膜面瓣膜面积容易将同容易将同样远离心尖的高流速二尖瓣反流信号离心尖的高流速二尖瓣反流信号误认为是主是主动脉瓣狭窄的脉瓣狭窄的流速信号流速信号二尖瓣反流持二尖瓣反流持续时间长B.4.7 B.4.7 高心高心输出量出量血液透析、血液透析、贫血、主血、主动脉瓣瘘或其他一些高流量的状脉瓣瘘或其他一些高流量的状态，相，相对的高跨瓣的高跨瓣压差差导致致轻或中度的主或中度的主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄连续多普勒速度曲多普勒速度曲线的早期高峰的早期高峰B.4.8 B.4.8 升主升主动脉脉缩窄窄CTCT或者或者MRIMRI主动脉瓣瓣膜狭窄程度分级评估二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄A. A. 病因和解剖形病因和解剖形态l风湿性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和湿性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和钙化主要化主要发生在瓣叶尖部生在瓣叶尖部l退行性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和退行性二尖瓣狭窄：瓣叶增厚和钙化以瓣叶根部化以瓣叶根部为主主l先天性二尖瓣狭窄：瓣下装置的异常先天性二尖瓣狭窄：瓣下装置的异常l其他：炎症性疾病（其他：炎症性疾病（SLESLE），浸），浸润性病性病变，，类癌癌样心心脏病，以及病，以及药物物导致的瓣致的瓣膜病膜病– – 瓣叶增厚和运瓣叶增厚和运动受限，罕受限，罕见有瓣膜交界区融合有瓣膜交界区融合B. B. 如何如何评估二尖瓣狭窄估二尖瓣狭窄B.1 B.1 狭窄狭窄严重程度的指重程度的指标B.1.1 B.1.1 压力力阶差（一差（一级推推荐）荐）舒舒张期跨二尖瓣口的期跨二尖瓣口的压力力阶差差ØCWCWØPWPW（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一侧））Ø心尖部心尖部平均跨瓣平均跨瓣压较之最大跨瓣之最大跨瓣压与血流与血流动力学的关系更力学的关系更为密切。

密切一例一例严重二尖瓣狭窄伴心房重二尖瓣狭窄伴心房颤动平均跨瓣平均跨瓣压差的差的检测结果平均压差差与舒与舒张期血流期血流时间的的长短有关当舒短有关当舒张时间较短短时为8mmHg8mmHg（（A A）而舒）而舒张时间较长时为6mmHg6mmHg（（B B）l取决于二尖瓣口面取决于二尖瓣口面积l影响跨二尖瓣流量的因素（心率、心影响跨二尖瓣流量的因素（心率、心输出量以及是否伴有二尖瓣反流）出量以及是否伴有二尖瓣反流）l平均跨二尖瓣平均跨二尖瓣压差差对评价价预后有一定价后有一定价值（二尖瓣球囊（二尖瓣球囊扩张治治疗后）后）B.1.2 B.1.2 二二维超声心超声心动图检测二尖瓣口面二尖瓣口面积（一（一级推荐）推荐）直接直接对二尖瓣口二尖瓣口边缘作作轨迹勾画，胸骨旁短迹勾画，胸骨旁短轴切面，包括开放的交切面，包括开放的交界区，确保二尖瓣口的界区，确保二尖瓣口的轨迹勾画是在瓣尖水平迹勾画是在瓣尖水平在一个心在一个心动周期中周期中测量二尖瓣口面量二尖瓣口面积的最佳的最佳时相是舒相是舒张中期中期B.1.3 B.1.3 压力降半力降半时间（一（一级推荐）推荐）压力降半力降半时间（（T1/2T1/2）的定）的定义是二尖瓣舒是二尖瓣舒张早期最大早期最大压力力阶差自峰差自峰值开始下降到达开始下降到达该压力力阶差差值一半所用的一半所用的时间，以，以msms为单位。

位舒舒张期跨二尖瓣血流速度的下降与二尖瓣口面期跨二尖瓣血流速度的下降与二尖瓣口面积（（MVAMVA，，cm2cm2）呈反比）呈反比B.1.4 B.1.4 连续方程（二方程（二级推荐）推荐）B.1.5 B.1.5 近端等流速表面面近端等流速表面面积法（二法（二级推荐）推荐）B.1.6 B.1.6 其他（三其他（三级推荐）推荐）二尖瓣阻力二尖瓣阻力类似于似于对主主动脉瓣口面脉瓣口面积的的评估，估，连续方程是基于方程是基于质量守恒原理，在二尖量守恒原理，在二尖瓣狭窄瓣狭窄时，舒，舒张期通期通过二尖瓣口的流量等于主二尖瓣口的流量等于主动脉的博出量脉的博出量B.2 B.2 超声心超声心动图评估二尖瓣狭窄的其他要素估二尖瓣狭窄的其他要素B.2.1 B.2.1 瓣膜的解剖形瓣膜的解剖形态评估二尖瓣结构形态的Wilkins积分法评估二尖瓣结构形态的Cormier积分法B.2.2 B.2.2 继发性的病理改性的病理改变左心房大小，左心耳血栓左心房大小，左心耳血栓合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）轻度以上的二尖瓣反流是二尖瓣球囊度以上的二尖瓣反流是二尖瓣球囊扩张治治疗的相的相对禁忌症禁忌症与其他瓣膜病与其他瓣膜病变合并存在合并存在二尖瓣狭窄可减小主二尖瓣狭窄可减小主动脉瓣跨瓣脉瓣跨瓣压差，每搏量减低，低估主差，每搏量减低，低估主动脉瓣狭窄（瓣口面脉瓣狭窄（瓣口面积））严重的主重的主动脉瓣关脉瓣关闭不全，不全，压力减半力减半时间方法方法评估二尖瓣狭窄估二尖瓣狭窄三尖瓣是否受三尖瓣是否受风湿病湿病变累及，功能性关累及，功能性关闭不全不全B.3 B.3 负荷超声心荷超声心动图（二（二级推荐）推荐）C. C. 二尖瓣狭窄程度如何分二尖瓣狭窄程度如何分级l联合合应用平均用平均压差、二差、二维超声法超声法测定瓣口面定瓣口面积以及以及压力减半力减半时间l当上述当上述检查结果之果之间不一致不一致时，除非声窗很差，一般用二，除非声窗很差，一般用二维超声超声测定的瓣口面定的瓣口面积作参照作参照l二尖瓣反流准确定量二尖瓣反流准确定量评估估l左心房大小和肺左心房大小和肺动脉收脉收缩压l主主动脉瓣狭窄和三尖瓣脉瓣狭窄和三尖瓣环扩大程度的定量大程度的定量评估估推荐用于二尖瓣狭窄常推荐用于二尖瓣狭窄常规定量定量诊断的断的记录数据和数据和测量方法量方法推荐使用的二尖瓣狭窄程度分推荐使用的二尖瓣狭窄程度分级。