常用吸入麻醉药..doc

几种吸入麻醉药的药理作用及特点一、氟烷氟烷（fluothane, halothane）又名三氟氯溴乙烷，1951年由Suckling合成，1956年Raventos对其药理作用进行了详细研究，1956年Johnston首先应用于临床，从此氟烷被广泛应用于临床麻醉 【药理作用】1. 中枢神经系统氟烷为强效吸入麻醉药，对中枢神经系统可产生较强的抑制作用但镇痛作用弱与其它吸入麻醉药有相同的扩张脑血管作用，使颅内压升高2. 循环系统氟烷对循环系统有较强的抑制作用，主要表现在抑制心肌和扩张外周血管氟烷麻醉时，血压随麻醉加深而下降，其下降程度与吸入氟烷浓度相关血压下降原因是多方面的：氟烷直接抑制心肌，使心排出量中等度减少；又有轻度神经节阻滞作用，使外周血管扩张，回心血量减少，心排出量也随之下降由于交感和副交感神经中枢性抑制，削减了去甲肾上腺素对周围循环的作用，从而降低交感神经维持内环境稳定的有效作用，使氟烷对心血管的直接抑制得不到有效的代偿由于压力感受器的敏感度改变，限制了交感肾上腺系统作出相应的反应氟烷引起的心排出量减少，虽与其它麻醉药的程度相似，但因失去交感神经反应，血压下降表现的更为明显氟烷能增加心肌对肾上腺素、去甲肾上腺素的敏感性，给氟烷麻醉的大静脉注射肾上腺素后可产生室性心动过速。

但氟烷应用于人时，若PaCO2正常，并不出现室性心律失常；而CO2蓄积的病人或存在内源性儿茶酚胺增加的其它因素时，则可出现室性心律失常氟烷麻醉中低血压伴心动过缓时，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神经张力完全消失，从而增加室性心律失常的发生率3. 呼吸系统氟烷对呼吸道无刺激性不引起咳嗽及喉痉挛，小儿可用做麻醉诱导，且有抑制腺体分泌及扩张支气管的作用，术后肺并发症较少氟烷对呼吸中枢的抑制较对循环的抑制为强随着麻醉加深，通气量减少，直至呼吸停止氟烷使支气管松弛，易于进行控制呼吸4. 消化系统术后很少发生恶心和呕吐，肠蠕动恢复快，但对肝脏影响较大5. 肾脏氟烷麻醉中肾小球滤过率及肾血流量只在血压下降时才减少，血压恢复后即恢复，不似甲氧氟烷可引起肾损害6. 肝脏由于氟烷是卤化合物，对肝会有一定的影响，但动物实验未能证实随着氟烷的普及推广，临床上出现了氟烷损害肝的报道，对此进行了大量的观察与研究氟烷麻醉后肝损害表现为麻醉后7天内发热，同时伴有胃肠道症状，嗜酸性粒细胞增多，血清谷草转氨酶（SGOT）、血清碱性磷酸酶增高，凝血酶原时间延长，并出现黄疸，病死率高肝组织检查有肝小叶中心坏死，周围空泡变性，脂肪变性，与病毒性肝炎在组织学上不易区别。

通过大量研究对比，氟烷麻醉对肝损害与其它全身麻醉相比，并无统计学差异但在一个月内接受两次以上氟烷麻醉者，则对肝功能影响较大，黄疸发生率亦较高，病死率远高于病毒性肝炎，可能与氟烷的致敏作用有关亦有人认为多次氟烷麻醉后肝炎的发生率高是抑制了免疫反应所致，因此再次施行氟烷麻醉，应间隔3个月以上7. 子宫浅麻醉时对子宫收缩无大影响，麻醉稍深即可使子宫松弛，收缩无力，用于产科内倒转术虽较理想，但易增加产生出血8. 内分泌系统 ADH、ACTH、肾上腺皮质醇，甲状腺素血中浓度稍增加，较乙醚引起的改变轻微血中儿茶酚胺在浅麻醉时升高，而加深麻醉后则不增加人类生长激素及胰岛素几乎不增加此外，对血糖的影响轻 【临床应用】 1. 优点及适应证 ①无燃烧爆炸性，可使用电灼及电刀的手术；②麻醉效能强，适用于各科手术，尤其适合于出血较多需行控制性降压者；③对气道无刺激，诱导和苏醒迅速，适用于吸入诱导，尤其适合于小儿的麻醉诱导； ④有扩张支气管作用，对哮喘、慢性支气管炎或湿肺病人有利；⑤不升高血糖，因此适应于糖尿病病人的麻醉；⑥术后恶心呕吐发生率低2. 缺点及注意事项 ①因有较强的呼吸、循环抑制作用，因此对于心功能不全、休克病人及中毒性心肌损害的病人禁用；②使心肌对肾上腺素的敏感性增高，需并用肾上腺素者禁用；③安全范围小，须有精确的挥发器；④镇痛作用弱，最好并用其他镇痛药；⑤肌松作用不充分，需要肌松的，最好与肌松剂合用；⑥对橡胶，金属有腐蚀作用；⑦可发生严重肝损害，所以急慢性肝脏疾病禁用；⑧由于对子宫的松弛作用，剖宫产术禁用。

由于氟烷麻醉有以上缺点，目前已不主张单独使用近年来使用精确的环路外挥发器，并与其它麻醉药（如氧化亚氮、其它静脉麻醉药或麻醉性镇痛药）复合应用，以减少氟烷的用量和浓度，氟烷仍在临床上继续应用，尤其是在小儿3. 使用方法（1）用于小儿：因略有果香味及不刺激气道，所以最适用于小儿麻醉的诱导一般在口服术前药的小儿，入手术室后可用半开放回路（如Bain回路）或F型多用途回路直接面罩吸入氟烷（由0.5%逐渐增加到1%）及50％～60％的氧化亚氮来完成麻醉诱导同时进行静脉通路的开放，当肌松药经静注后即可行气管内插管同时，氟烷也可并用50%～65%氧化亚氮的吸入进行麻醉维持但对于曾经用过氟烷吸入麻醉的病例，尤其是近期（三个月）内用过的，最好不再选择吸入氟烷麻醉，因可诱发急性坏死性肝炎2） 用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉，也可作全紧闭法麻醉临床上一般不单独应用氟烷的吸入麻醉，经常与其它吸入麻醉药或静脉药物复合应用在做全紧闭法氟烷麻醉时，尤其并用氧化亚氮复合麻醉时，除要有比较好的麻醉机外，还要有相应的监护设备，如氧浓度监护仪、二氧化碳以及呼出末麻醉药浓度或麻醉深度监护仪等，此外，在低流量或全紧闭麻醉时还要注意二氧化碳吸收剂可降解氟烷生成具有毒性作用的不饱和复合物。

在复合麻醉时，要相应减少各麻醉药物的用量二、恩氟烷 恩氟烷（enflurane,ethrane）由Terrell合成后，1963年由Krantz用于动物实验，1966年Virtue作了进一步的动物实验与对人的应用研究，目前在世界上已广泛应用 【药理作用】1. 中枢神经系统 随血中恩氟烷浓度升高，中枢神经系统抑制逐渐加深，脑电图呈高电压慢波吸入3%～3.5%恩氟烷，可产生爆发性中枢神经的抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波临床上可伴有面及四肢肌肉强直性阵挛性抽搐在脑电图上还可以看到恩氟烷能增强对视、听刺激的诱发反应惊厥性棘波是恩氟烷深麻醉的脑电波特征，PaCO2低于正常时棘波更多当PaCO2升高时，棘波的阈值也随之升高所以减浅麻醉与提高PaCO2值，可使这种运动神经受刺激的症状立即消失对儿童若吸入3%恩氟烷并有中等度PaCO2下降，即见到癫痫样脑电活动临床应用的资料与动物实验都没有证明恩氟烷会引起持久的中枢神经系统功能改变恩氟烷麻醉时若动脉压保持不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高恩氟烷是较强的大脑抑制药麻醉愈深，脑氧耗量下降愈多吸入3%恩氟烷，中枢氧耗量降低50%。

恩氟烷麻醉出现癫痫样活动时，则代谢率升高，但也只增高到接近麻醉前水平2. 循环系统恩氟烷对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重以离体心脏乳头肌进行实验研究，比较几种全身吸入麻醉药的抑制作用，发现恩氟烷的抑制作用大于氟烷与甲氧氟烷但1978年Smith对人进行的研究结果却表明，恩氟烷对心血管系统抑制较氟烷轻，心脏麻醉指数（心脏衰竭浓度/麻醉所需浓度）为3.3，较氟烷（3.0）大恩氟烷降低心排出量吸入1MAC的恩氟烷即可产生抑制；2MAC可严重减少心排出量心排出量的下降是由于每搏量降低所致，并与PaCO2值有关；PaCO2升高时，心脏指数明显增加恩氟烷麻醉时心率变化不定，与麻醉前的心率相关麻醉前心率略快者（90次/分），麻醉后可减慢；心率略慢者（65次/分）则可增快恩氟烷降低动脉压的程度与减少心排出量的程度一致或更重由于低血压与麻醉深度成正比，临床上把血压下降作为恩氟烷麻醉过深的指标吸入1和1.5MAC恩氟烷，可使血压分别下降30.0%3.3%与38.3%4.0%.恩氟烷1.5MAC对血压及心排出量的抑制程度相当于氟烷2MAC血压下降是恩氟烷直接抑制心肌与扩张血管的结果术前血压高的病人经恩氟烷麻醉后血压下降较多，无手术刺激时降低最多。

手术开始后由于刺激可使血压回升到正常，减浅麻醉、输液或用血管收缩药，也可使血压回升或恢复正常恩氟烷和氟烷、乙醚、甲氧氟烷一样，抑制心交感神经末梢释放去甲肾上腺素恩氟烷麻醉时心律稳定心电图上虽可见到房室传导时间延长，但对心室内传导无影响即使出现室性期前收缩，也往往持续时间短，改善通气即可消失恩氟烷不增加肾上腺素对心律反应的敏感性吸入1.25MAC恩氟烷麻醉时，50%病人出现室性期前收缩的肾上腺素用量是10.9μg/kg，而在1.25MAC氟烷麻醉下则是2.1μg/kg.3. 呼吸系统临床应用的恩氟烷浓度，对呼吸道无刺激作用，不增加气道分泌增加吸入浓度亦不引起咳嗽或喉痉挛等并发症与其它吸入麻醉药相比，恩氟烷是一种较强的呼吸抑制药，对体弱病人可引起呼吸性酸中毒1978年Wolfson用大白鼠作实验证明，“呼吸麻醉指数”（呼吸停止浓度/麻醉所需浓度）较甲氧氟烷、氟烷均低在小儿，甚至未达手术麻醉深度便发生严重呼吸抑制呼吸抑制主要为潮气量下降，虽然呼吸频率增快，但不足以代偿潮气量的降低通气量下降程度与麻醉深度成正比，PaCO2升高亦与麻醉深度相平行1966年Virtue等对健康人的研究表明，用1MAC恩氟烷，PaCO2为61 mmHg；用1.5MAC则为76 mmHg；若用2MAC，则可发生呼吸暂停。

手术刺激可对抗一部分恩氟烷的呼吸抑制作用，各项呼吸参数趋向恢复到对照值水平恩氟烷能降低肺顺应性，恩氟烷浓度为1.0%时降低8.3%，为2%时则降低14%，但停药后肺顺应性迅速恢复至原有水平有少数研究表明恩氟烷麻醉引起支气管收缩反应，但应用于慢性阻塞性肺部疾患的病人，恩氟烷与氟烷麻醉均可收到同样好的效果也有研究表明，恩氟烷能抑制犬气管粘膜纤毛运动，抑制程度与剂量相关，随着麻醉药的排出，抑制作用消失4. 肝脏通过对麻醉后血清酶的检查证实，恩氟烷对肝功能的影响很轻恩氟烷对肝脏无毒的结论也在动物实验中得到证实1978年Stacey等调查卤族麻醉药对鼠肝细胞的毒性作用，以细胞内钾离子逸出和丙氨酸转氨酶释放作为毒性作用指标，结果表明恩氟烷不影响细胞对钾的通透性与丙氨酸转氨酶的释放，甚至使用最高浓度60 min也不发生变化有些研究结果表明了重复应用恩氟烷不产生明显肝功能损害，多次吸入氟烷后37%的病人肝功能试验异常，而多次恩氟烷麻醉者只有14%肝功能试验异常因此短期内需反复麻醉的病人，用恩氟烷较氟烷安全此外，临床上也有恩氟烷麻醉后肝功能损害的报道，但不能肯定肝损害与恩氟烷的应用有直接的关系即使所报道的病例与恩氟烷有关，其发生率也极低，不超过1/250，000。

5. 肾脏恩氟烷能产生轻度肾功能抑制，但麻醉结束后很快恢复恩氟烷麻醉时，尿量无明显变化，有时也降低尿量肾小球滤过率可减少20%～25%肾血流量减少23%，麻醉停止后2h内上述变化均恢复正常恩氟烷麻醉后血清无机氟有一定的变化，最高可达22.2μmol/L,但未超过损害肾功能的阈值（50～80μmol/L）这说明短时间恩氟烷麻醉后肾脏损伤的危险性很小氟离子对肾小管的毒性除与氟离子浓度有关外，还与肾小管上皮细胞接触高浓度无机氟离子的时间长短有关恩氟烷麻醉后尿中排氟率最高可达180μmol/L，但至24h急骤减少至15μmol/L,说明排氟浓度高的持续时间越短，对肾小管损伤越小苯巴比妥不增加恩氟烷的代射重复麻醉也不增加尿中无机氟排出量对于术前有肾脏疾病的病人，恩氟烷麻醉后发生暂时性肾功能损害，并且血清氟化物浓度增高有报道无肾功能的病人，恩氟烷麻醉后血清氟化物的峰值与肾功能正常者无差异，说明肾。