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妊娠剧吐诊疗指南妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状它会降低孕妇的 生活质量，也显著增加卫生保健成本并由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见， 妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视而缺乏治疗一研究者发 现，在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，不足50% 的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线在接受治疗的孕妇中，90%提供的养生 之道也不可能是有效的此外，有些孕妇是因为担心安全而不寻求治然而，一 旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因此早期治疗可预防更严重的 并发症，包括住院轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解，安 全有效的治疗对更严重的病例有效孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治 疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用更为重要的是，妊娠 恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别定义和发病率是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状在妊娠妇女中，50%同时有恶 心与呕吐症状，25%只有恶心症状，25%无恶心呕吐等不适症状一项研究以每天 恶心呕吐持续时间（少于1小时为轻度，超过6小时为重度）和呕吐、干呕的次 数（最多2次为轻度和中度，超过5次为重度）的评估为标准，划分妊娠恶心呕 吐的严重程度。

虽然这些分类确认了妊娠恶心呕吐症状上的连续性划分，但这种 分类可能对临床治疗无益处患者对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿可能 更影响临床治疗决策从流行病学角度来看，妊娠剧吐似乎代表着妊娠恶心呕吐系列症状的危 重程度妊娠剧吐的发生率约为0.5%-2%发病率的报道因诊断标准的不同和研 究人群的种族差异而不同妊娠剧吐没有一简单公认的定义；它是基于典型临床 表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断最常引用的诊断标准为：与其他 原因无关的持续性呕吐，可测到急性饥饿（通常伴有大量尿酮体），和一些间断 性的体重减轻，通常至少减轻5%的孕前体重也可能伴随电解质、甲状腺、肝 功能的异常妊娠剧吐是导致早孕期住院的最常见疾病，是仅次于早产的孕期最 常见住院治疗原因鉴别诊断恶心呕吐开始的时间很重要：几乎所有受影响的妇女都在孕9周前出现恶 心呕吐症状当患者在孕9周之后首次出现恶心呕吐，要认真考虑与其他疾病进 行鉴别要寻找怀孕前与恶心呕吐相关的慢性病史（如：胆石症、糖尿病患者植 物神经功能紊乱）与激素-受体相互作用的孟德尔疾病以及线粒体病相关的罕 见妊娠剧吐病例表明，至少有一部分的剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴露或 恶化引起的。

一些化验结果会揭露由其它疾病引起的妊娠恶心呕吐症状腹痛不是妊娠恶 心呕吐的主要特征；妊娠恶心呕吐除了干呕之后的轻微上腹部不适外，不会出现 腹部疼痛或压痛却是许多其他与恶心呕吐相关疾病的体征头痛不是妊娠恶 心呕吐的特征异常的神经系统检查提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的 原因，虽然这可能很少被作为严重妊娠恶心呕吐的结果遇到（例如：硫胺缺乏性 脑病或脑桥中央髓鞘溶解）虽然妊娠剧吐可出现提示甲状腺功能亢进的生化指 标，但妊娠恶心呕吐未发现过甲状腺肿如果出现甲状腺肿的表现，应怀疑原发 性甲状腺疾病病因和高危因素妊娠恶心呕吐病因未明有提出包括心理倾向、进化适应和激素刺激多种学 说是否某些人格类型或特定心理障碍易于患妊娠剧吐的问题已经在文献中被提 及许多年已有两种较为普遍的假说认为妊娠恶心呕吐是一种神经病理学表现： 1）心理分析理论认为，妊娠剧吐是转换或躯体化失调，以及2）妇女不能应对 过重的生活压力尚没有对照研究支持这些假说激素人绒毛膜促性腺激素由于人绒毛膜促性腺激素（hCG）浓度的峰值与妊娠恶心症状出现的时间峰 值存在密切的时间关系，hCG已被认为是一种产自胎盘的致吐刺激物几乎所有 孕期甲状腺激素研究表明一过性的甲亢与妊娠恶心呕吐相关，这一事实表明了 hCG的另一作用。

已证实hCG是孕期甲状腺的刺激物；因为甲亢本身极少引起呕 吐，这一发现将注意力重新回到hCG及其与妊娠恶心呕吐的关系上在许多比较 有与无呕吐的妇女体内非甲状腺激素的研究中，仅发现hCG和雌二醇与之相关 一些证明妊娠恶心呕吐与hCG关联性研究的失败，可能与不同hCG亚型相应的生 物活性及妇女对致吐物刺激的敏感性不同有关°hCG刺激的程度可因升高其浓度 的胎盘状态（如多胎妊娠、葡萄胎）和影响激素效果的激素受体作用而改变雌激素已知的另一种影响妊娠恶心呕吐的激素是雌激素妊娠恶心呕吐在雌二醇水 平升高时常见，在雌二醇水平降低时较少见吸烟与同时降低hCG和雌二醇的水 平相关，许多研究表明吸烟者不太可能出现妊娠剧吐复合避孕药丸中的雌激素 被证明以一剂量依赖的方式诱发恶心呕吐雌激素暴露后恶心呕吐的妇女比那些 未被证实对雌激素如此敏感的妇女更容易出现妊娠恶心呕吐雌激素治疗敏感的 妇女比对雌激素治疗不敏感的妇女妊娠后更易出现恶心呕吐症状高危因素胎盘质量增加（如晚期葡萄胎、多胎妊娠）妇女有妊娠剧吐的风险其他的 高危因素包括家族史（遗传学）或者既往妊娠有妊娠剧吐病史一项研究发现， 大约2/3的妇女描述前次妊娠严重呕吐，会在下次妊娠出现类似症状；一半妇女 描述前次妊娠症状轻微，在下一次妊娠时症状加重。

妊娠剧吐妇女的女儿或姐妹 更易有相同问题，和怀女性胎儿的妇女一样另外的高危因素包括有晕动症或偏 头痛病史妊娠恶心呕吐对母体的影响直到60年前，妊娠恶心呕吐是导致孕产妇死亡的重要原因20世纪30年代， 美国报道85名严重呕吐的妇女中7名死亡虽然现在很少见死于妊娠恶心呕吐 的报道，但最近几年已有脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严 重并发症的报道过去的20年已报道33例韦尼克氏脑病（由维生素B1缺乏导 致）与妊娠剧吐相关它常常伴随孕产妇死亡或永久性的神经系统障碍除了增 加住院几率，有些妇女经受着由妊娠恶心呕吐引起的严重心理社会学疾患，最终 终止妊娠一些可以产生妊娠恶心呕吐症状的亚急性疾病已被描述，他们产生的恶心呕 吐症状是可逆的，这些疾病包括抑郁症、躯体化和臆想症在拨打妊娠恶心呕吐 援助热线的妇女中，85%的人表示缺乏配偶的支持妊娠恶心呕吐对胎儿的影响孕妇呕吐对胚胎和胎儿的影响取决于疾病的严重程度轻或中度呕吐对妊娠 结局几乎没有明显影响最常可检测到得结局是低出生体重儿7项研究表明妊 娠恶心呕吐不增加低出生体重儿的发生率但是，有三项研究发现无妊娠恶心呕 吐妇女的低出生体重儿发生率更高。

无论如何，已报道妊娠剧吐妇女的低出生体 重儿发生率较高许多的研究证明，与对照组相比，妊娠恶心呕吐和妊娠剧吐妇女的流产 率较低这个结果被认为是与健康妊娠中强健胎盘的形成有关，而不是呕吐的保 护作用妊娠剧吐未必与后代畸形风险的显著增加有关很少看到过关于怀孕期 并发妊娠剧吐后儿童和妇女长期健康状况的报道虽然有报道一些胎儿死亡的，但很罕见且通常局限于个别妊娠剧吐的病例因此，妊娠恶心呕吐甚至妊娠剧吐 最常预示良好妊娠结局，这对孕妇也是一种很好的安慰临床的思考和建议许多研究混淆了妊娠剧吐和其他不同程度妊娠恶心呕吐的患者因为妊娠剧 吐可能是妊娠恶心呕吐连续性发展的一部分，而且证据表明早期妊娠恶心呕吐的 治疗失败会提高因妊娠剧吐住院的可能性，以下的讨论致力于妊娠所有阶段恶心 呕吐的治疗非药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？妊娠恶心呕吐的治疗从预防开始两项研究发现在受孕时服用复合维生素片 的妇女不太可能需要医学治疗呕吐因此，建议前次怀孕有恶心呕吐或妊娠剧吐 病史的妇女在下次受孕时服用复合维生素是合理的妇女对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿会影响临床决策通常建议用 休息和避免会引起症状的感官刺激以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。

常推荐少量 多餐妇产科医生常常建议避免辛辣和高脂食物，禁用含铁药片，在早晨起床前 食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干然而，很少有关于饮食改变能有 效预防或治疗妊娠恶心呕吐的公开证据一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水 化合物和高脂饮食更易于减轻妊娠恶心呕吐药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？有效的药物治疗是可用的，但近年来合适时机止吐药治疗的一致性已改变 一些药物包括抗胆碱能药和胃复安相当安全，但没有确凿的证据证明其有效性 另外，5羟色胺3拮抗剂治疗妊娠恶心呕吐安全性和有效性的证据有限；但由于 在降低化疗诱导呕吐方面的有效作用，其使用有增加的趋势虽然证据不足，氟 哌利多剂量大于25mg时与Q-T间期延长有关，以致有些病例出现潜在致死性的 室性心律失常这种药物必须慎重使用这个方法假定已将其他引起恶心呕吐的原因排除在任何步骤，如果发现脱 水或持续体重减轻，应考虑肠外营养替代疗法可添加在随后的任何时期，这取 决于病人的接受和临床医生的熟悉情况；有腕带P6针压法或针刺法或者每天4 次250mg的姜胶囊在美国，抗敏安是作为一些非处方安眠药的活性成分含量25mg片剂的一 半可以提供12.5mg的抗敏安。

静脉补充维他命乙，每天lOOmg连用2-3天（之后静脉补充多种维生素）， 推荐用于每一个需要静脉补液和呕吐超过3周的妇女没有不同液体治疗妊娠恶 心呕吐的比较性研究在妊娠前10周，皮质类固醇增加唇腭裂的风险安全性尚未确定，尤其在妊娠期前三个月；对恶心作用更小图1：妊娠期恶心呕吐的药物治疗表1：用于治疗妊娠恶心呕吐的药物摘要药剂随机对照 研究疗效评价安全性评价H1拮抗剂有效减少妊娠恶心呕不增加致畸风险抗敏安吐苯海拉明氯茶 碱西替利嗪 氯苯甲嗪 布克利嗪 羟嗪苯海拉明不增加致畸风险抗胆碱能类没有妊娠恶心呕吐的莨菪碱多巴胺受体拮抗剂 苯甲酰胺有效性试验没有已知的畸形三甲氧苯酰胺有效减少妊娠恶心呕没有已知的畸形胃复安吐丁酰苯没有关于有效性的试一项权力有限的研究氟哌利多验证实没有已知的畸形氟哌啶醇延长孕妇Q-T间期的 风险吩噻嗪类异丙嗪大里证据表明没有致普鲁氯嗪有效减少妊娠恶心呕 吐畸性（在荟萃分析里 将个案报道#忽略）氯丙嗪羟哌氯丙嗪 苯二氮卓类安定5-羟色胺3受体激动剂恩丹思酮没有畸形记录类固醇一项试验发现与异丙 嗪效果相同促肾上腺皮质汇总的结果没有显示唇腭裂风险轻微增加激素有益于减少妊娠恶心皮质类固醇呕吐过去十年的数个病例系列显示了激素治疗妊娠剧吐的好处。

一项在住院患者中随 机比较口服甲龙（16mg, 3/日，连服3天，之后2周递减）和异丙嗪的研究显示 相同的改善率；然而，那些服用激素者出院2周内再入院的发生明显较少相 反的，在随后的一项妊娠剧吐住院妇女使用静脉注射甲基强的松龙后逐渐减量口 服强的松的随机对照研究发现，，糖皮质激素的使用没有减少再次入院治疗需要对于那些由于体重减轻需要肠内或肠外营养的患者，皮质类固醇可被视为是 最后的方法最常描述的方案是甲基强的松龙，48mg/天，连续3三天，口服或 静脉给药患者3天内不见效果，则不大可能会有效果，治疗就应停止对那些 有效果的，可超过两周时间逐渐减量对于再发性呕吐，应停止减量，并且患者 维持有效剂量直至6周为限制孕妇严重的副反应，皮质类固醇治疗妊娠剧吐的 持续时间不得超过这个时限实验室或影像学评估对诊断妊娠剧吐是否有用？大多数的妊娠恶心呕吐不需要实验室评估，但对于那些严重的、持续时间长 或进行性加重的妊娠恶心呕吐，实验室评估有助于妊娠剧吐的鉴别诊断，且可评 估疾病的严重性妊娠剧吐常见的实验室异常值包括肝酶（一般〈3。