上海医保账户重大疾病保险条款.pdf

提示： 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读 中国人民健康保险股份有限公司 上海医保账户重大疾病保险条款 第一条 保险合同构成 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成 第二条 保险合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司（见 21.1）同意承保，本合同成立 除另有约定外，本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准 第三条 投保对象 （一） 投保人范围 除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人 （二） 被保险人范围 除另有约定外， 投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险人保健康[2016]疾病保险 010 号 请扫描以查询验证条款 且个人历年医保账户余额符合表 1 约定条件、身体健康的、符合本公司承保条件者均可作为被保险人参加本保险 首次投保 （见 21.2） 年龄范围为 16 周岁 （含） 至 65 周岁 （含）（见 21.3） 但对于政策实施之日（见 21.4）已满 66 周岁（含）的人群，需在政策实施之日起一年之内投保，第一次投保年龄可以放宽至 75 周岁（含） 。

表 1 年龄范围 个人历年医保账户余额约定条件 16 周岁（含）至 65 周岁（含） 个人历年医保账户余额≥首期保费 已满 66 周岁（含）至75 周岁（含） 个人历年医保账户余额≥1500 元 第四条 续保 （一） 续保条件 被保险人首次投保年龄小于 55 周岁（不含） ，并自年满 55周岁（含）起仍连续投保（见 21.5）本保险的，续保最高年龄为75 周岁；被保险人首次投保年龄大于 55 周岁（含） ，并连续投保本保险的，续保最高年龄为 75 周岁；除上述两种情形外，续保最高投保年龄为 65 周岁（含） 已患重大疾病（见 21.6）的被保险人不再具有续保资格 （二） 投保人可以在首次投保时同意自动申请续保，也可以在当期保险期间届满前书面提出续保申请 本公司有权对投保人的续保申请进行审核 经本公司同意续保，收取续保保险费并签发保单的，续保合同生效；如本公司不同意续保的，书面通知投保人，本合同保险期间届满后，本合同终止 第五条 保险责任 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起 90 日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故（见 21.7）导致初次发生重大疾病的无等待期。

被保险人在等待期内经本公司认可医院（见 21.8）确诊初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任本公司向投保人返还所交保险费，本合同终止 在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任： 被保险人经本公司认可医院确诊初次发生重大疾病的， 本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止 被保险人在投保前发生重大疾病的， 本公司不承担给付保险金的责任 第六条 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生本合同所指重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任： （一） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （二） 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； （三） 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； （四） 被保险人主动吸食或注射毒品（见 21.9） ； （五） 被保险人酒后驾驶（见 21.10） 、无合法有效驾驶证驾驶 （见 21.11） 或驾驶无有效行驶证 （见 21.12） 的机动车 （见21.13）的； （六） 被保险人感染艾滋病病毒（见 21.14）或患艾滋病（见 21.15）的； （七） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖活动； （八） 核爆炸、核辐射或核污染； （九） 遗传性疾病（见 21.16） ，先天性畸形、变形或染色体异常（见 21.17） ； 发生上述第 （一） 项情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本合同终止，本公司向被保险人退还本合同的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的， 本合同终止，本公司向投保人退还本合同的未满期净保险费 第七条 保险金额和保险费 本合同的保险金额和保险费由投保人和本公司约定并于保险单中载明 投保人应于投保时一次性支付保险费 第八条 保险期间 本合同的保险期间为 1 年 第九条 明确说明与如实告知 订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示， 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问， 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同 如果投保人故意不履行如实告知义务， 对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务， 对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任 第十条 本公司合同解除权的限制 前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭 第十一条 受益人 除依法另行指定外，本合同保险金受益人为被保险人本人 第十二条 保险事故通知 投保人或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知本公司 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知， 致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、 原因、 损失程度的除外 第十三条 保险金申请 由保险金申请人填写保险金给付申请书， 并提供下列证明和资料： （一） 理赔申请书； （二） 受益人的有效身份证件（见 21.18） ； （三） 门急诊病历和出院小结； （四） 本公司认可医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书； （五） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 第十四条 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在 30 日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定另有约定的按约定内容执行 对属于保险责任的， 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失 “损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失 对不属于保险责任的， 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付； 本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额 第十五条 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十六条 年龄确定与错误处理 （一） 被保险人的年龄以周岁计算。

（二） 投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明， 如果发生错误按照下列方式办理： 1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同，并向投保人退还本合同的未满期净保险费（21.19） 本公司行使合同解除权适用“第十条 本公司合同解除权的限制”的规定 2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的， 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人 第十七条 联系方式变更 投保人的住所、通讯地址或者等联系方式变更时，应及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司 如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司， 本公司按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知， 均视为已送达给投保人 第十八条 合同内容变更 在本合同有效期内，经投保人和本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单， 或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。

第十九条 投保人解除合同的手续 如投保人申请解除本合同， 须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： （一）保险合同； （二）投保人的有效身份证件 自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同的未满期净保险费 第二十条 争议处理 因履行本合同发生的争议， 由当事人协商解决， 协商不成的，依法向被告所在地人民法院起诉 第二十一条 释义 21.1【本公司】指中国人民健康保险股份有限公司 21.2【首次投保】以下两种情形均视为首次投保： （1）投保人为被保险人在本公司第一次投保本保险的； （2）投保人曾经为被保险人在本公司投保本保险，但本次投保保单的生效日晚于原保单到期日的次日 21.3【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期计算 21.4【政策实施之日】指上海市政府下发关于个人医保账户购买商业保险的正式文件中载明的政策实施之日 21.5【连续投保】指投保人为被保险人在本公司续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日 21.6【重大疾病】指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术 该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。

（一） 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在本项保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌） ； （5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项） ； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 （二） 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件： （1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50% （三） 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言。