顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析.ppt

顽固性与恶性心律失常药物治疗顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析病例分析顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析恶性心律失常§伴有器质性心脏病伴有器质性心脏病§心律失常为心律失常为 ——持续室性心动过速持续室性心动过速 ——无脉搏室性心动过速或心室颤动心无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动室颤动顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析病例病例§男，男，40岁，体重岁，体重100kg§因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死曾行溶栓治疗未成功曾行溶栓治疗未成功§症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率心电图监测示持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功分，立即电转复成功 顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析病例病例§给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复复电转复§3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药分维持，情况未见好转，但坚持用药§曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。

§第一天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg §第一天共电转复达五十余次，第一天共电转复达五十余次，顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析病例病例§第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid§鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分分§第三天加口服美托洛尔第三天加口服美托洛尔12.5mg tid§静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分分§静脉胺碘酮共用静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同用天与利多卡因同用§口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量天后逐渐减量§美托洛尔逐渐加量至美托洛尔逐渐加量至50mg bid§以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次次/分，患分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失者仅感心悸，不伴有意识丧失顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析病例病例§室速在发作后室速在发作后20天完全控制天完全控制§期间共电转复达期间共电转复达700次次§在到达维持量之前，共用负荷量达在到达维持量之前，共用负荷量达7070克克§以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid§患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成§接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊治疗的目标急诊治疗的目标§持续发作的恶性心律失常的治疗目标：持续发作的恶性心律失常的治疗目标： —— ——终止发作终止发作 —— ——预防发作预防发作§终止一次不再发作终止一次不再发作 —— ——立即转为预防立即转为预防§反复发作，预防措施不能立即生效反复发作，预防措施不能立即生效 —— ——积极的终止发作来换取预防发作的机会，积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命终危及患者的生命 顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊治疗的目标急诊治疗的目标§终止发作终止发作 ——药物药物 ——电转复电转复§急性期预防发作目前基本是靠药物急性期预防发作目前基本是靠药物§急诊中应用的抗心律失常药的目的：急诊中应用的抗心律失常药的目的： ——有终止发作的可能有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防更多的意义是建立预防顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊治疗的目标急诊治疗的目标§药药物物发发挥挥预预防防作作用用有有一一定定的的时时间间，，特特别别是是胺胺碘碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间酮，可能需要几小时甚至几天的时间§在在这这个个过过程程中中，，只只要要有有希希望望（（主主要要是是血血流流动动力力学学情情况况允允许许）），，必必须须采采取取一一切切可可能能的的方方法法终终止止发作，等待预防作用的出现发作，等待预防作用的出现§注注意意病病因因的的治治疗疗，，注注意意纠纠正正诱诱发发因因素素，，要要尽尽可可能纠正其他内环境的紊乱能纠正其他内环境的紊乱顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析终止发作终止发作§根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效复律，无效者可用药物改善电治疗的效果果§胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的都是可以应用的 顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析室颤室颤/ /无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序——摘自2000年国际心肺复苏指南顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitation of esuscitation of ReRefractoryfractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878N Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etcPeter J. Kudenchuk, etc. .顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析§年龄年龄>18岁岁§非创伤性院外心跳骤停非创伤性院外心跳骤停§正在发作的正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效，三次以上电击除颤无效§ 现场备有药品现场备有药品(研究用药研究用药)§ 静脉通路开放静脉通路开放ARREST 入选标准入选标准顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alDorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90N Eng J Med, 2002;346(12):884-90顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVE流程图流程图顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析ALIVE试验设计试验设计§用药方法：用药方法： ——双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 ——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因剂与利多卡因 ——胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg静注静注 ——用药后再次除颤用药后再次除颤 ——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或或利多卡因利多卡因1.5mg/kg ——继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析ALIVE试验结果试验结果§试验于试验于1995～～2001年进行年进行§共入选共入选347例病人例病人§年龄年龄67±14岁岁§胺碘酮组胺碘酮组180例，利多卡因组例，利多卡因组167例例§急救人员从派遣至到达病人身边：急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，分钟，从派遣至用药时间：从派遣至用药时间：25±8分钟分钟§87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二利多卡因组病人用了第二剂药物剂药物§用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床参数比较，除用药外无差异顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药＜早用药组：派遣至用药＜24分钟分钟晚用药组：派遣至用药＞晚用药组：派遣至用药＞24分钟分钟19±3分分19±4分分32±7分分31±5分分时间作用：时间作用：p＜＜0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析ALIVE试验结论试验结论§胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效§对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因§越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大§根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析终止发作终止发作§血流动力学稳定者可考虑先使用药物。

血流动力学稳定者可考虑先使用药物§文献报告的各种药物终止室速的疗效不文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系有很大关系§不能把希望完全寄托在药物终止发作上不能把希望完全寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律用电复律 顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析终止发作终止发作§反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点： —— ——药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 —— ——不良作用可能协同，尤其是对心功不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制能和传导系统的抑制 —— ——室速持续时间延长造成血流动力学室速持续时间延长造成血流动力学的恶化的恶化顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析终止发作终止发作§关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 ——尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 ——所所谓谓“心心肌肌酶酶”的的升升高高，，实实际际是是胸胸大大肌肌等等骨骼肌的损伤骨骼肌的损伤 ——不要过多地考虑心肌损伤的问题不要过多地考虑心肌损伤的问题§对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极§如如果果是是室室率率不不太太快快的的单单形形室室速速频频繁繁发发作作（（特特别别是是经经过过抗抗心心律律失失常常药药治治疗疗室室率率减减慢慢的的室室速速）），，也也可可放放置置心心室室临临时时起起搏搏电电极极，，在在发发作作时时行行频频率率递增刺激终止递增刺激终止顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮：胺碘酮：Ú适应症：适应症： ——除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（Ⅱb）） ——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽断的宽QRS心动过速（心动过速（Ⅱb）） ——特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人Ú促心律失常作用少促心律失常作用少Ú主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓Ú经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位律失常中地地位顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：§适应症：适应症： ——抑制室性心律失常抑制室性心律失常 ——改善电治疗的效果改善电治疗的效果 ——未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速§不能用于心功能不全的患者不能用于心功能不全的患者§目前我国没有药物供应目前我国没有药物供应顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择索他洛尔：索他洛尔：Ú适应症：室性和室上性心律失常适应症：室性和室上性心律失常Ú延长延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。

制限制了发展 Ú心功能不好时慎用心功能不好时慎用Ú我我国国《《抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗建建议议》》中中没没有列入本药有列入本药顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因：利多卡因：Ú适应症（根据适应症（根据20002000年国际心肺复苏指南）年国际心肺复苏指南） —— ——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人于心肌梗塞病人 —— ——室颤室颤/ /无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类） —— ——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类） —— ——血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（ⅡbⅡb）） —— ——不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 —— ——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）类）顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因：利多卡因：Ú在终止心动过速方面疗效相对不好在终止心动过速方面疗效相对不好Ú而短期大量应用出现副作用的可能性很而短期大量应用出现副作用的可能性很大大Ú汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道生率的报道顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析各指南中抗心律失常药物的应用地位各指南中抗心律失常药物的应用地位 胺碘酮　　　利多卡因胺碘酮　　　利多卡因心肺复苏和心血管急救国际指南心肺复苏和心血管急救国际指南首选首选次选次选 （（2000年）年） ( (ⅡⅡb b类类) ) ( (未确定类未确定类) ) 抗心律失常药物治疗建议抗心律失常药物治疗建议首选首选　　　　次选次选 （（2001年）年） 心脏猝死的防治建议心脏猝死的防治建议(2002年年) )首选首选次选次选ST段抬高心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南首选首选－－ ( (2004年年) ) ( (ⅡⅡa a类类) ) 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选首选 (2004年年) ) 顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择心肺复苏和心肺复苏和心血管急救心血管急救国际指南国际指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1)ALIVEALIVE研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med, 2002;346(12):884-90ARRESTARREST研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 安慰剂安慰剂N Eng J Med,1999; 341:871-878最新最新未推荐利多卡因未推荐利多卡因2005心肺复苏心肺复苏和心血管和心血管急救国际急救国际指南指南变化？变化？ACC/AHAACC/AHA急性心肌急性心肌梗死指南梗死指南Circulation. 2004;110:588-636顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择Ⅰc类药物：类药物：Ú目前我国只有普罗帕酮目前我国只有普罗帕酮Ú可可使使室室内内传传导导障障碍碍加加重重，，QRS波波增增宽宽，，出出现现负负性性肌肌力力作作用用，，诱诱发发或或使使原原有有心心力力衰衰竭竭加加重重，，造造成低心排血量状态，进而室速恶化成低心排血量状态，进而室速恶化Ú心心肌肌缺缺血血、、心心功功能能不不全全和和室室内内传传导导障障碍碍者者应应相相对禁忌或慎用对禁忌或慎用Ú国外现在已倾向于不用于室性心律失常国外现在已倾向于不用于室性心律失常Ú有报道本药可终止特发性室速有报道本药可终止特发性室速顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择β-阻滞剂：阻滞剂：Ú适应症：急性冠状动脉综合征（适应症：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类）类）Ú少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道道Ú目前主要用在减少目前主要用在减少ACS时的远期并发症，包括时的远期并发症，包括猝死猝死Ú在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用Ú可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者患者顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析急诊药物的选择急诊药物的选择镁剂：镁剂：Ú曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗Ú一度认为应用于所有心肌梗死患者一度认为应用于所有心肌梗死患者Ú经过经过MAGIC试验，不推荐试验，不推荐AMI后常规预后常规预防性应用防性应用Ú只可用于低血镁和扭转性室速只可用于低血镁和扭转性室速顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析镁剂在恶性室性心律失常中的应用镁剂在恶性室性心律失常中的应用ÚHassan TB et al [Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):57-62] ——105例院外例院外3次除颤无效的室颤患者。

随机分为硫次除颤无效的室颤患者随机分为硫酸镁组（酸镁组（2－－4g静注）和对照组静注）和对照组 ——在现场和急诊室恢复自主循环者在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异组无显著差异(17% v 13%). ——出院仍存活者出院仍存活者2组分别为组分别为4% v 2% ——在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析镁剂在恶性室性心律失常中的应用镁剂在恶性室性心律失常中的应用ÚAllegra J et al [Resuscitation. 2001 Jun;49(3):245-9] ——116例院外例院外3次除颤无效的室颤患者随机次除颤无效的室颤患者随机分为硫酸镁组（分为硫酸镁组（2g静注）和对照组，静注）和对照组，2组均使组均使用肾上腺素用肾上腺素 ——恢复自主循环恢复自主循环2组分别为组分别为25.5%和和18.5% ——入院存活率入院存活率2组分别为组分别为16.4％和％和16.7％％ ——出院存活率出院存活率2组分别为组分别为3.6％和％和3.7％％ ——没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用硫酸镁能改善近期和远期预后硫酸镁能改善近期和远期预后顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用剂量：剂量：§治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量的方法使用荷量加维持量的方法使用§负荷量一般为负荷量一般为3～～5mg/kg，，10分钟注入分钟注入§注意一定不能注射过快，否则可引起低血压注意一定不能注射过快，否则可引起低血压§以后可以根据需要每以后可以根据需要每15～～30分钟追加分钟追加1.5～～3mg/kg，总量可用到，总量可用到9～～10mg/kg§负荷量也可在负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注分钟内快速静脉滴注§若用胺碘酮改善电治疗的效果可给若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg（或（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。

其他情）一次静注，以后不给维持量其他情况都应在负荷量后立即给维持量况都应在负荷量后立即给维持量顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用剂量：剂量：Ú维维持持量量从从1.0～～1.5mg/分分钟钟开开始始，，根根据据病病情情逐逐渐渐减量减量Ú静脉用药最好不要超过静脉用药最好不要超过3～～4天天Ú关关于于静静脉脉负负荷荷量量和和维维持持量量的的用用法法用用量量一一定定要要强强调因人而异调因人而异Ú每每天天的的剂剂量量应应在在1000～～1500mg，，否否则则很很可可能能无无效效Ú如果需要可以用到不超过如果需要可以用到不超过2000mg/日日顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用剂量：剂量：Ú胺碘酮的负荷量一般是指达到维持量以前的累胺碘酮的负荷量一般是指达到维持量以前的累计总量，包括静脉和口服计总量，包括静脉和口服Ú从剂量上可以分为从剂量上可以分为 —— ——小剂量负荷（＜小剂量负荷（＜10克）克） —— ——中剂量负荷（中剂量负荷（10～～20克）克） —— ——大剂量负荷（＞大剂量负荷（＞20克）克）Ú口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快速负荷速负荷Ú本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大剂量快速负荷，包括需要静脉用药剂量快速负荷，包括需要静脉用药顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用§疗效：疗效：（摘自杨艳敏等，2001年）顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用何时判为无效？何时判为无效？Ú胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效Ú胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果口服维持量时才能看出效果Ú如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用Ú只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效有效Ú只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效且有加重趋势时才考虑无效Ú即使无效，可能采用即使无效，可能采用ICD等治疗，也要用胺碘酮减少发作等治疗，也要用胺碘酮减少发作Ú胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用静脉与口服互换：静脉与口服互换：Ú关关于于使使用用静静脉脉胺胺碘碘酮酮后后何何时时开开始始口口服服，，文文献献报报道道有有不不同同的的做做法法，，但但所所有有的的方方法法都都没没有有经经过过严严格的前瞻性试验。

格的前瞻性试验Ú我我们们根根据据自自己己的的经经验验试试用用同同日日口口服服，，即即静静脉脉注注射射后后若若无无明明显显的的不不良良作作用用，，可可以以当当日日给给予予口口服服胺碘酮剂量可以在胺碘酮剂量可以在0.6～～1.2/日Ú这这样样可可以以快快速速负负荷荷，，快快速速减减量量，，减减少少交交替替期期间间可可能能出出现现的的空空隙隙，，并并且且也也没没有有发发现现明明显显的的副副作作用顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用再负荷：再负荷：Ú胺胺碘碘酮酮在在减减量量或或口口服服维维持持治治疗疗期期间间，，可可能能因因为为剂剂量量过过小而造成室速复发小而造成室速复发Ú因因为为胺胺碘碘酮酮药药代代动动力力学学的的特特点点，，在在这这种种情情况况下下，，单单纯纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷Ú室室速速的的复复发发一一般般需需要要静静脉脉再再负负荷荷，，其其用用药药方方法法与与开开始始用用药药并并无无太太大大差差异异，，但但一一般般用用量量较较起起始始负负荷荷小小大大约约是是起起始始负负荷荷量量的的60%，，但但不不能能事事先先根根据据起起始始负负荷荷量量计计算，还应根据情况因人而异算，还应根据情况因人而异Ú再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。

再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：Ú用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测Ú每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数Ú定期测定电解质定期测定电解质Ú每每日日记记录录胺胺碘碘酮酮的的静静脉脉用用量量，，口口服服用用量量，，合合计计用用量量和和累累计计总总量量（（每每日日合合计计用用量量之之和）和）顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药记录表用药记录表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用副作用：副作用：Ú胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用Ú急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓Ú静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说明书上要求明书上要求3分钟推注完毕，但我们实践中要求分钟推注完毕，但我们实践中要求10分钟分钟Ú在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。

少造成心衰的加重Ú最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所致因转氨酶急剧明显增高，需注意复查一旦出现只致因转氨酶急剧明显增高，需注意复查一旦出现只能停药能停药顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用副作用：副作用：Ú由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了ⅠⅠ，，ⅡⅡ，，ⅣⅣ类抗心律失常药物的作用，所以对类抗心律失常药物的作用，所以对QT间间期几乎没有影响期几乎没有影响Ú顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积极补钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协极补钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协同而出现扭转性室速同而出现扭转性室速Ú静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄积副作用积副作用顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析胺碘酮的应用胺碘酮的应用顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 §本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作用，进行了多种药物的联合用，进行了多种药物的联合§没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验经验§一般认为：一般认为： —— ——同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 —— ——具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮碘酮 —— ——联合用药不要对心功能造成抑制联合用药不要对心功能造成抑制 顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药§静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和利利多多卡卡因因，，二二者者抗抗心心律律失失常常作作用用可可协协同同，，又可安全使用。

也不必特别考虑减少每种药的剂量又可安全使用也不必特别考虑减少每种药的剂量§顽顽固固室室性性心心律律失失常常往往往往并并发发于于冠冠心心病病，，患患者者常常有有精精神神的的高高度度紧紧张张，，交交感感神神经经兴兴奋奋，，联联合合使使用用β-阻阻滞滞剂剂往往往往能达到出其不意的效果能达到出其不意的效果§β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 ——联联合合静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和艾艾司司洛洛尔尔，，后后者者半半衰衰期期非非常常短短，，起效和停药都很方便起效和停药都很方便 ——长期口服中，联合胺碘酮和长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用阻滞剂者很常用顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药§联合用药既要避免副作用，但对副作用也不要联合用药既要避免副作用，但对副作用也不要顾虑过大顾虑过大§关于用药后心动过缓：关于用药后心动过缓： —— ——胺碘酮和胺碘酮和ββ-阻滞剂联合，经过一段时间，阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓患者都会出现一定程度的心动过缓 —— ——是否一定要停药或减量，取决于患者的主是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾要矛盾 —— ——如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察益比，就应保持原有治疗并密切观察顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析心律失常与心脏手术心律失常与心脏手术§心心脏脏手手术术后后，，如如果果解解决决了了心心肌肌缺缺血血，，心心功功能能不不全全，，与与其相关的心律失常可以消失，不必长期用药其相关的心律失常可以消失，不必长期用药§这这种种心心律律失失常常多多为为多多形形性性室室速速或或室室颤颤，，其其发发生生机机制制与与持续单形室速不同持续单形室速不同§持持续续单单形形室室速速往往往往与与心心肌肌缺缺血血或或心心功功能能不不全全没没有有直直接接关系，而是折返机制关系，而是折返机制§这这种种折折返返环环存存在在于于存存活活心心肌肌，，不不是是被被切切除除的的室室壁壁瘤瘤的的部部位位，，如如果果不不采采取取术术中中的的特特殊殊标标测测和和冷冷冻冻处处理理，，不不会会受到太大的影响受到太大的影响§所所以以很很多多室室壁壁瘤瘤切切除除的的患患者者术术后后仍仍有有室室速速发发作作，，需需要要坚持用药或置入坚持用药或置入ICD§本例术后长期坚持服药是很正确的选择本例术后长期坚持服药是很正确的选择顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析谢谢！谢谢！顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析。