长期昏迷的促醒治疗临淄区人民医院.ppt

昏迷的促醒治疗临淄区人民医临淄区人民医院康复医学科院康复医学科 2013.10.10 2013.10.10 概述•逐年增加的交通事故和脑血管意外等事件使严重逐年增加的交通事故和脑血管意外等事件使严重脑损伤患者的数量大幅度增加脑损伤患者的数量大幅度增加, ,同时同时, ,重症监护技术重症监护技术的快速发展使以前无生存希望的患者存活下来许的快速发展使以前无生存希望的患者存活下来许多患者在脑部受损后到意识恢复这段时期里会出多患者在脑部受损后到意识恢复这段时期里会出现不同程度的意识障碍现不同程度的意识障碍￿(disorder￿of￿￿(disorder￿of￿consciousness,DOC)￿consciousness,DOC)￿•大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统受到抑制大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统受到抑制或损伤时，患者即出现时间长短不一、程度深浅或损伤时，患者即出现时间长短不一、程度深浅不一的意识障碍不一的意识障碍1.基本概念• •大多数严重脑损伤患者在受伤后一天内便从昏迷逐渐恢大多数严重脑损伤患者在受伤后一天内便从昏迷逐渐恢复意识复意识; ;• •有些那么完全失去脑干功能有些那么完全失去脑干功能(￿ (￿即脑死亡即脑死亡); );• •另一些虽然恢复睁眼但却对自身和周围环境毫无觉知另一些虽然恢复睁眼但却对自身和周围环境毫无觉知,￿ ,￿即即进入植物状态进入植物状态(vegetative￿￿state￿,￿VS)￿￿;(vegetative￿￿state￿,￿VS)￿￿;• •有一部分脑损伤患者经历昏迷和植物状态后最终获得部有一部分脑损伤患者经历昏迷和植物状态后最终获得部分意识分意识, ,能够觉知自身和周围环境能够觉知自身和周围环境, ,虽然意识的行为表现可虽然意识的行为表现可能有波动能有波动, ,但却是明确的和可再现的但却是明确的和可再现的,￿ ,￿这种状态被定义为这种状态被定义为最小意识状态最小意识状态(minimally￿￿conscious￿￿state￿,￿￿MCS￿)￿(minimally￿￿conscious￿￿state￿,￿￿MCS￿)￿• •另有一类患者另有一类患者, ,他们保留有完全的意识但却不能言语和活他们保留有完全的意识但却不能言语和活动动, ,或只有用眨眼和眼球的垂直运动来与外界交流或只有用眨眼和眼球的垂直运动来与外界交流, ,被称为被称为闭锁综合征闭锁综合征(locked-in￿syndrome￿,￿LIS)(locked-in￿syndrome￿,￿LIS)2.意识障碍的评估•评估意识的方法有客观和主观两种指标评估意识的方法有客观和主观两种指标, ,近几年人近几年人们致力寻找客观的方法去解决此问题们致力寻找客观的方法去解决此问题, ,其中神经影其中神经影像学信号与像学信号与VSVS患者意识恢复之间关系的探讨最为患者意识恢复之间关系的探讨最为活跃活跃￿ ￿但意识是主观的但意识是主观的, ,至今没有办法通过任何一至今没有办法通过任何一种仪器客观地去测量种仪器客观地去测量, ,所以目前判断意识只能通过所以目前判断意识只能通过与患者交流并对其行为反应做出推断和解释与患者交流并对其行为反应做出推断和解释￿ ￿就目就目前来说行为量表仍是当今意识检测的金标准前来说行为量表仍是当今意识检测的金标准￿ ￿。

格拉斯哥量表语言反应语言反应5-5-言语正常言语正常4-4-言语不当言语不当3-3-言语错乱言语错乱2-2-言语难辨言语难辨1-1-不语不语运动反应运动反应6-按吩咐动作按吩咐动作5-定位性反应定位性反应4-屈曲性反应屈曲性反应3-过曲反应过曲反应2-过伸反应过伸反应1-无反应无反应睁眼反应睁眼反应4-自动睁眼自动睁眼3-呼之睁眼呼之睁眼2-疼痛引起疼痛引起 睁眼睁眼1-不睁眼不睁眼昏迷恢复量表(CRS-R)•听￿觉4-4-对指令有稳定的反应对指令有稳定的反应3-3-可重复执行指令可重复执行指令2-2-声音定位声音定位: :转头转头/ /注视注视1-1-对声音有眨眼反应对声音有眨眼反应( (惊吓反应惊吓反应) )0-0-无无昏迷恢复量表(CRS-R)•视￿觉5-5-识别物体识别物体4-4-物体定位物体定位: :伸手寻物伸手寻物3-3-眼球追踪眼球追踪2-2-视觉定位视觉定位: :注视注视(>2(>2秒秒) )1-1-对威胁有眨眼反应对威胁有眨眼反应( (惊吓反应惊吓反应) )0-0-无无昏迷恢复量表(CRS-R)•运￿动6-6-功能性物体运用功能性物体运用5-5-自主性运动反应自主性运动反应4-4-能摆弄物体能摆弄物体3-3-疼痛定位疼痛定位2-2-疼痛致肢体回缩疼痛致肢体回缩1-1-疼痛致异常姿势疼痛致异常姿势( (过屈过屈/ /过伸过伸) )0-0-疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应•言￿语3-3-可理解的言语表达可理解的言语表达2-2-发声发声/ /发声动作发声动作1-1-反射性发声运动反射性发声运动0-0-无无•交￿流2-2-功能性功能性( (准确的准确的) )1-1-非功能性非功能性( (意向性的意向性的) )0-0-无无昏迷恢复量表(CRS-R)•唤醒度3-3-能注意能注意2-2-能睁眼能睁眼1-1-刺激下睁眼刺激下睁眼0-0-无无其他评估量表•无反应状态整体分级量表无反应状态整体分级量表(FOUR)(FOUR)•WHIM(￿Wessex￿Head￿Injury￿Matrix)￿WHIM(￿Wessex￿Head￿Injury￿Matrix)￿量表量表•SMART(￿Sensory￿Modality￿Assessment￿and￿SMART(￿Sensory￿Modality￿Assessment￿and￿Rehabilitation￿Technique)￿Rehabilitation￿Technique)￿量表量表•中国持续状态量表中国持续状态量表3.促醒治疗治疗原那么治疗原那么￿ ￿①①防治联合伤。

脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤，防治联合伤脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将会影如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害响患者苏醒，甚至会加重脑损害￿ ￿②②脑保护治疗脑保护治疗PVS(PVS(持续性植物状态持续性植物状态) )患者的神经患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞进一步受到物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞进一步受到损害￿ ￿3.促醒治疗治疗原那么治疗原那么③③保持呼吸道通畅，保证供氧由于昏迷患者的咳保持呼吸道通畅，保证供氧由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸￿ ￿④④防治感染昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、防治感染昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。

故应选用广尿道感染及下肢深静脉血栓的形成故应选用广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜3.促醒治疗治疗原那么治疗原那么⑤⑤预防和控制高热患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或预防和控制高热患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用利，应采用物理降温、药物降温或联合使用￿ ￿⑥⑥预防和控制癫痫脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫痫预防和控制癫痫脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧故对癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧故对癫痫应早预防、早治疗但抗癫痫药物有镇静作用，长期大应早预防、早治疗但抗癫痫药物有镇静作用，长期大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫药量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫药和解痉药都被认为对和解痉药都被认为对PVSPVS的恢复不利即使使用，也应的恢复不利即使使用，也应使用较小剂量使用较小剂量￿ ￿3.促醒治疗治疗原那么治疗原那么⑦⑦加强营养昏迷患者的能量消耗是正常人的加强营养。

昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%140%-250%，足够的营养支持是昏迷患者康复，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件的基本条件￿ ￿⑧⑧防治并发症加强翻身，叩背及皮肤护理以防止防治并发症加强翻身，叩背及皮肤护理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预防应急性溃疡；褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预防应急性溃疡；行脑室行脑室- -腹腔分流术治疗脑积水等腹腔分流术治疗脑积水等￿ ￿药物促醒•目前发现对目前发现对PVSPVS促醒治疗有作用的药物主要有儿促醒治疗有作用的药物主要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂〔包括抗胆碱酯酶茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂〔包括抗胆碱酯酶抑制剂〕和其他一些药物〔盐酸纳洛酮〕抑制剂〕和其他一些药物〔盐酸纳洛酮〕高压氧治疗〔Hyperbaric￿Oxygen,HBO〕￿• •HBOHBO疗法是指大于疗法是指大于1 1个标准大气压个标准大气压(lata)(lata)的高压氧舱内间的高压氧舱内间断吸入断吸入100%100%氧的治疗方法氧的治疗方法• •临床实践证实高压氧可以临床实践证实高压氧可以①①纠正脑缺氧，维持神经细胞纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应的能量供应。

②②降低颅内压，减轻脑水肿降低颅内压，减轻脑水肿③③改善脑微改善脑微循环④④改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒• •潘贺葵潘贺葵( (中山医科大学附属第一医院〕等采用自身对照的中山医科大学附属第一医院〕等采用自身对照的方法治疗方法治疗5959例例PVSPVS患者，结果与治疗前相比较总有效率患者，结果与治疗前相比较总有效率为为74.6%74.6%且治疗且治疗7272次以上者疗效显著提高次以上者疗效显著提高• •目前认为，高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好目前认为，高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好电刺激治疗•采用右正中神经电刺激仪于患者右前臂前面腕横采用右正中神经电刺激仪于患者右前臂前面腕横纹上纹上2￿cm2￿cm处帖敷皮肤电极，施加直流电刺激，处帖敷皮肤电极，施加直流电刺激，采用不对称方波，波宽采用不对称方波，波宽300￿ms300￿ms，刺激强度，刺激强度lolo～～20￿mA20￿mA，频率，频率40￿Hz40￿Hz，每分钟工作，每分钟工作20￿S20￿S，静息，静息40￿s40￿s每日行电刺激治疗每日行电刺激治疗8￿h8￿h治疗疗程为。

治疗疗程为4 4周￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿康复方案治疗师手法•1、良肢位的的摆放•2、远端到近端的按摩挤压•3、肢体的被动活动保持关节的活动度电刺激治疗•电刺激正中神经的作用电刺激正中神经的作用• •①①增加双侧脑血流量，改善脑缺血半影区的血液供应，增加双侧脑血流量，改善脑缺血半影区的血液供应，减少坏死神经数目，促进休止的神经元恢复正常；减少坏死神经数目，促进休止的神经元恢复正常；• •②②增强脑电活动，改善神经电生理，外周电刺激的传人增强脑电活动，改善神经电生理，外周电刺激的传人使脑干网状系统和大脑皮质保持兴奋状态；使脑干网状系统和大脑皮质保持兴奋状态；• •③③直接兴奋脑干网状结构和大脑皮质；直接兴奋脑干网状结构和大脑皮质；• •④④影响神经递质的分泌，有利于改善临床症状从而使影响神经递质的分泌，有利于改善临床症状从而使患者逐渐觉醒并恢复相应的神经功能，如意识、运动、患者逐渐觉醒并恢复相应的神经功能，如意识、运动、言语等功能等言语等功能等感觉刺激疗法〔SSP〕•听觉刺激：是最常用的刺激方法听觉刺激：是最常用的刺激方法•①①在病床边，给患者提供一个有规律的听觉刺激。

在病床边，给患者提供一个有规律的听觉刺激•②②所有的医务人员在进入病房工作时，都要与患所有的医务人员在进入病房工作时，都要与患者打招呼者打招呼•③③用收音机、电视机以及录有熟悉声音的磁带刺用收音机、电视机以及录有熟悉声音的磁带刺激患者；激患者；•④④治疗过程中避免使用引起吃惊反应的刺激，这治疗过程中避免使用引起吃惊反应的刺激，这种刺激达不到预期目标其中家人或朋友等最熟种刺激达不到预期目标其中家人或朋友等最熟悉的声音刺激较其他声音刺激疗效好悉的声音刺激较其他声音刺激疗效好感觉刺激疗法〔SSP〕•视觉刺激：视觉刺激：￿ ￿一般在听觉刺激完成之后进行一般在听觉刺激完成之后进行•①①给自然光线及手电光照射给自然光线及手电光照射•②②在病床边，给患者提供一个良好的视觉刺激环在病床边，给患者提供一个良好的视觉刺激环境，比如彩色的、熟悉的物体，家庭照片和电视境，比如彩色的、熟悉的物体，家庭照片和电视节目等一般每次保持物体在患者的视线中节目等一般每次保持物体在患者的视线中1010～～15￿min15￿min感觉刺激疗法〔SSP〕•嗅觉刺激：该刺激一般在患者洗漱后进行嗅觉刺激：该刺激一般在患者洗漱后进行。

• •①①可使用咖啡、热茶、柠檬皮、橘皮、香水、洗发精以可使用咖啡、热茶、柠檬皮、橘皮、香水、洗发精以及患者喜欢的食物等，刺激的时间不超过及患者喜欢的食物等，刺激的时间不超过10￿s10￿s• •②②香水不能直接和皮肤接触，以免产生适应性，无法引香水不能直接和皮肤接触，以免产生适应性，无法引出反应• •③③避免使用醋和稀氨溶液，因为它们会兴奋三叉神经，避免使用醋和稀氨溶液，因为它们会兴奋三叉神经，影响患者的反应影响患者的反应• •④④有一些患者可能对嗅觉刺激无反应，这是因为：脑损有一些患者可能对嗅觉刺激无反应，这是因为：脑损伤中嗅神经最容易受到损伤在重症监护病房中，很多伤中嗅神经最容易受到损伤在重症监护病房中，很多脑损伤患者气管切开，鼻子无法进行空气交换有些患脑损伤患者气管切开，鼻子无法进行空气交换有些患者鼻子里插着鼻饲管，阻塞了一个鼻孔，降低了对气味者鼻子里插着鼻饲管，阻塞了一个鼻孔，降低了对气味的感觉感觉刺激疗法〔SSP〕•味觉和口腔刺激：如果患者唾液没有易于吸入肺味觉和口腔刺激：如果患者唾液没有易于吸入肺内的危险，就要进行味觉刺激内的危险，就要进行味觉刺激•①①使用沾有甜、咸、酸溶液的棉签刺激舌头的前使用沾有甜、咸、酸溶液的棉签刺激舌头的前面部分。

如果患者无法控制唾液，那么避免甜味面部分如果患者无法控制唾液，那么避免甜味刺激，因为甜味能促进唾液分泌刺激，因为甜味能促进唾液分泌•②②在日常口腔护理中，可进行口腔刺激使用海在日常口腔护理中，可进行口腔刺激使用海绵或甘油药签，对口腔进行按摩，它能降低感觉绵或甘油药签，对口腔进行按摩，它能降低感觉亢进和不正常的口腔反射亢进和不正常的口腔反射•③③对嘴唇和口周进行刺激如果患者出现对刺激对嘴唇和口周进行刺激如果患者出现对刺激噘起和闭合嘴巴、逃避刺激的情况，可以逐渐增噘起和闭合嘴巴、逃避刺激的情况，可以逐渐增加刺激，降低防御反应，提高觉醒水平加刺激，降低防御反应，提高觉醒水平感觉刺激疗法〔SSP〕•触觉刺激：触觉刺激：通过触摸、压力和温度的变化来刺激患者通过触摸、压力和温度的变化来刺激患者的脸面部、四肢末端和躯干部，其中脸面部，特别是口的脸面部、四肢末端和躯干部，其中脸面部，特别是口腔、嘴唇，是身体最敏感的区域，需要腔、嘴唇，是身体最敏感的区域，需要5 5～～10￿min10￿min的时的时间间感觉刺激疗法〔SSP〕•触觉刺激触觉刺激• •①①患者家属或医护人员用手来触摸患者；使用多种质地的物品，比患者家属或医护人员用手来触摸患者；使用多种质地的物品，比如患者的衣服、毛毯、制成标本的动物和护肤液等接触患者。

如患者的衣服、毛毯、制成标本的动物和护肤液等接触患者• •②②稳定的压力，通常较轻的抚摸有效，它不会让患者感到有危险，稳定的压力，通常较轻的抚摸有效，它不会让患者感到有危险，也不会使患者急躁例如，握住一块肌肉，保持压力也不会使患者急躁例如，握住一块肌肉，保持压力3 3～～5￿s5￿s；牵张；牵张肌腱并保持张力肌腱并保持张力30￿s30￿s；连续摩擦胸骨连续摩擦胸骨• •③③使用不同温度的物品，比如使用不同温度的物品，比如温暖和寒冷的衣服温暖和寒冷的衣服、在热水或冷水中、在热水或冷水中浸泡浸泡30￿s30￿s的金属汤匙来刺激患者但要避免用针尖或冰块刺激患者的金属汤匙来刺激患者但要避免用针尖或冰块刺激患者的脸面部，它会引发交感神经系统的反应：血压升高、心跳加快、的脸面部，它会引发交感神经系统的反应：血压升高、心跳加快、唾液分泌增加和降低胃肠道的活动等唾液分泌增加和降低胃肠道的活动等感觉刺激疗法〔SSP〕•体位刺激：体位刺激：￿ ￿能够促进患者自我感知能力和平衡能够促进患者自我感知能力和平衡能力的恢复能力的恢复•①①此项刺激前要检测患者的血压，如有条件也可此项刺激前要检测患者的血压，如有条件也可检测颅内压。

检测颅内压•②②使用有意义的、患者熟悉的体位变化，例如在使用有意义的、患者熟悉的体位变化，例如在椅子里或在治疗床上的滚动、摇摆，做从卧位到椅子里或在治疗床上的滚动、摇摆，做从卧位到坐位的运动坐位的运动•③③避免做旋转运动，它可能引发癫发作避免做旋转运动，它可能引发癫发作感觉刺激疗法〔SSP〕•SSPSSP的促醒机制：的促醒机制：感觉刺激疗法〔SSP〕•SSPSSP的操作规程的操作规程昏迷恢复量表(CRS-R)听听 觉觉4-对指令有稳定的反应3-可重复执行指令2-声音定位:转头/注视1-对声音有眨眼反应(惊吓反应)0-无视视 觉觉5-识别物体4-物体定位:伸手寻物3-眼球追踪2-视觉定位:注视(>2秒)1-对威胁有眨眼反应(惊吓反应)0-无运运 动动6-功能性物体运用5-自主性运动反应4-能摆弄物体3-疼痛定位2-疼痛致肢体回缩1-疼痛致异常姿势(过屈/过伸)0-疼痛刺激无反应言言 语语3-可理解的言语表达2-发声/发声动作1-反射性发声运动0-无交交 流流2-功能性(准确的)1-非功能性(意向性的)0-无唤醒度唤醒度3-能注意2-能睁眼1-刺激下睁眼0-无总结•尽管目前国内外对长期昏迷的治疗方法较多，但尽管目前国内外对长期昏迷的治疗方法较多，但目前还没有发现可加速患者恢复感知能力的特异目前还没有发现可加速患者恢复感知能力的特异性治疗方案。

性治疗方案•所以，对长期昏迷患者单纯依靠一种治疗是不够所以，对长期昏迷患者单纯依靠一种治疗是不够的，应早期积极实施综合治疗方能收到满意的疗的，应早期积极实施综合治疗方能收到满意的疗效￿ ￿。