超声检查报告书写质量评估表.doc

超声检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、超声号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、超声图象清楚：a、对正常脏器，图象能清楚显示其切面形态；b、对病灶，图象能清楚显示病所在脏器部位、病灶的超声特性202、超声所见：完整描述，使用专科术语规范、具体；对阴性病例描述其检查脏器的影像学特性；对阳性病例必须就其影像学特性进行准确具体描述，涉及：部位、数量、形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像特性；对治疗后复查的病例，应与治疗前检核对比并做出评价303、超声提醒或诊断：明确提醒物理学诊断除十分明确的病例外，不做病理学诊断，可以提醒数种需鉴别的诊断30检查医师署名和工号医师署名和工号完整5总 分100X线检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、X光号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、 ①使用专科规范术语，描述准确、完整、具体；10②检查方法5③检查部位52、对阳性病灶，必须涉及：病灶部位、数量、形态、边界、边沿、内部密度、大小或范围及病灶周边改变。

若是消化系统的疾病，还应描述脏器的蠕动功能（治疗后复查者要具体描述前后两次检查的对比变化情况）403、对阴性病例，描述检查部位的正常X线表现104、印象或意见：涉及明确性意见或讨论性意见，应科学、合理10检查医师署名和工号医师署名和工号完整5总 分100心电图检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、心电图号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、心电图一般记录：心房率、心室率、心电轴、P-R间期、Q-T间期202、心电图特性：完整描述，使用专科术语规范、具体对心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常的特性进行准确、具体描述303、心电图诊断：准确、完整30检查医师署名和工号医师署名和工号完整5总 分100ECT、PET检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、ECT、PET检查号码1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、检查图象清楚：a、对正常器官，影像能清楚显示其脏器功能及形态；b、对病灶，影像能清楚显示病灶功能、代谢情况及部位等。

202、ECT、PET检查所见：完整描述，使用专科术语规范、具体；对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特性；对阳性病例，必须就其功能影像学特性进行准确、具体描述，涉及：部位、形态、大小或范围、放射性分布特性等353、ECT、PET结论或印象：应具体化、标准化；定位准确，定性具有科学性、合理性25检查医师署名和工号医师署名和工号完整5总 分100内窥镜检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、内镜检查号1.257、临床诊断及重要症状1.258、检查日期1.25报告单正文1、内镜下所见①描述完整，使用专科术语规范、具体11.7②对阳性病灶描述镜下特点：部位、大小、数目、形态、溃疡、边界、表面情况16.7③活检块数、涂片玻片数16.7④对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位及范围，其过程顺利与否11.72、据镜下所见做出内镜下诊断11.63、内镜下图象能反映病灶的表象11.6检查医师署名和工号医师署名和工号完整5总 分100肺功能（血气分析）检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单必须用钢笔、签字笔书写，笔迹清楚，内容完整5自然项目1、检查日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、住院号、门诊号、肺功能号1.257、临床诊断1.258、报告日期1.25报告单正文1、完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）102、按肺功能检测的数值做出准确的结论，根据检测数据，作出以下功能的对的结论⑴ 通气功能10⑵ 换气功能10⑶ 气体分布情况103、除报告单外，并附具体检测数值及图象报告单一份104、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3105、按血气检测的各项指标分析其之间的互相关系并做出准确的结论，供临床参考⑴ 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度低氧血症5⑵ 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、代偿性、失代偿性或混合性）5⑶ 电解质情况5⑷ 血糖情况5检查医师署名和工号检查医师署名及工号书写完整5总 分100血气分析检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单必须用钢笔、签字笔书写，笔迹清楚，内容完整5自然项目1、检查日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、临床诊断1.257、住院号或门诊号1.258、报告日期1.25报告单正文1、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3202、按血气检测的各项指标分析其之间的互相关系并做出准确的结论，供临床参考⑴ 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度低氧血症15⑵ 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、代偿性、失代偿性或混合性）15⑶ 电解质情况15⑷ 血糖情况15检查医师署名和工号检查医师署名及工号书写完整5总 分100CT、MR检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、检查日期1.252、报告日期1.253、CT号或MR号1.254、姓名1.255、性别1.256、年龄1.257、科别、床号1.258、病历号或门诊号1.25报告单正文1、描述完整、专业术语准确102、检查部位103、扫描方法104、阳性情况须描写病变的影像学特性：部位、数目、大小、形态、密度特性、信号特性等影像学特性，与周边重要器官及血管的关系，治疗后的病例如有旧片须与治疗前之照片对比 ,描述病变变化情况305、描述扫描范围内有鉴别意义的阴性所见106、结论:(1)即印象、意见或评论(2)能判断的病变做出合理的判断(3)对疑难或不能诊断的病例通过度析，提出合理的意见（也许性大、可疑、不排除）或鉴别诊断意见 20检查医师署名和工号医师署名和工号完整5总 分100]检查单报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、姓名1.422、性别1.433、年龄1.434、科别、病区、床号1.435、住院号或/和门诊号 1.436、检查日期1.437、报告日期1.43报告单正文1、认真分析各项检测项目402、对各项检查结果作出认真审核才发报告40检查者署名有实验者审核者署名（签章） 5总 分100病理检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单笔迹、内容报告单笔迹清楚，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、病理号1.257、标本接受日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、部位/器官/组织102、具体描述大体病理特点103、具体描述镜下病理特点104、按申请单上规定逐份标本报告结果（淋巴结各占阴性、阳性数量，切缘、残端情况）105、如施行特染/免疫组化结果应同时报告106、诊断：部位/器官/组织，病变性质及其分型、分类，分化限度，分级30检查医师署名和工号医师署名和工号完整5总 分100。