呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件.ppt

呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病山东省立医院山东省立医院山东大学附属省立医院山东大学附属省立医院重症医学科重症医学科王春亭王春亭砷枣跺雀始浸晓们胃荧埔窒矢募腋天龋窍梦谍仁钢骡顺陋予按斋星出缚咳呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20241内容提要内容提要一、慢性阻塞性肺疾病一、慢性阻塞性肺疾病( (chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease, COPDpulmonary disease, COPD) ) 二、危重型哮喘二、危重型哮喘（（critical bronchial asthmacritical bronchial asthma，，CBACBA）） 圃剧魁曰歹矛慌丙趴谚钧锨诚拴赖霞察昨贱刑焚色添猩揩倔泌操嘻述硷姻呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20242一、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭闯蚕揩少哪氰结斯斯探阴兴团睹货堵湾紫尉惫妈京苯骇呵攻抵驳沮牺只价呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20243（一）（一）AECOPDAECOPD的判断的判断⒈⒈临床表现临床表现n一般来说一般来说, ,是指原有的临床症状急性加重：是指原有的临床症状急性加重： 包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色，预示有细菌感染，有些患者会伴有发色或绿色，预示有细菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。

热、白细胞升高等感染征象授嘶到雕群顿矾蓑漾下末誊聚腿接古实蹈挞障禁亲篡粒窖采湾巫驭昭其抹呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20244（一）（一）AECOPDAECOPD的判断的判断⒉⒉辅助检查辅助检查 n诊断诊断COPDCOPD急性加重须注意除外其他有类似临床表现的疾病，如肺炎、急性加重须注意除外其他有类似临床表现的疾病，如肺炎、气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭( (肺心病以外的原因所致肺心病以外的原因所致) )、、肺栓塞、肺部肿瘤等肺栓塞、肺部肿瘤等n因此当因此当COPDCOPD患者病情突然加重，须详细询问病史、体格检查，并作患者病情突然加重，须详细询问病史、体格检查，并作相应的检查，如胸部相应的检查，如胸部X X线、肺线、肺CTCT、肺功能测定、心电图、动脉血气分、肺功能测定、心电图、动脉血气分析、痰液的细菌学检查等析、痰液的细菌学检查等练酬寞剥锦醒英堕犁缺辊固缩举轮涣岂瘁脏好眉冬瞒撤倒户询涸摆蹿先年呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20245⑴⑴动脉血气分析动脉血气分析n静息状态下在海平面呼吸空气条件下，静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaOPaO2 2<60 mm Hg<60 mm Hg和和( (或或)SaO)SaO2 2<90%<90%，提示呼吸衰竭。

提示呼吸衰竭n如如PaOPaO2 2＜＜50 mm Hg50 mm Hg，，PaCOPaCO2 2＞＞70 mmHg70 mmHg，，pHpH＜＜7.307.30提示病情提示病情危重，应该尽早进行无创或有创机械通气治疗危重，应该尽早进行无创或有创机械通气治疗查正吧额敖坝铆佩封愁秒束轮捷成在列趴送蚌痉朗痰酬懦津赦裙础氖逞妥呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20246⑵ ⑵ 胸部胸部X X线影像、心电图线影像、心电图(ECG)(ECG)等检查等检查 n胸部胸部X X线有助于线有助于COPDCOPD加重与其他疾病相鉴别加重与其他疾病相鉴别nECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助n螺旋螺旋CTCT、血管造影和血浆、血管造影和血浆D-D-二聚体检测在诊断二聚体检测在诊断COPDCOPD加重患者发生肺加重患者发生肺栓塞时有重要作用，低血压或高流量吸氧后栓塞时有重要作用，低血压或高流量吸氧后PaOPaO2 2不能升至不能升至60 mm Hg60 mm Hg以以上可能提示肺栓塞的存在；上可能提示肺栓塞的存在；⑶ ⑶ 血液分析血液分析 n血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血。

血血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移提示感染存在白细胞计数增高及中性粒细胞核左移提示感染存在厩楚瘸便税路镜狗弥歹偿宙怨羔兆扬酿布旦房钝肺姑吁匣盅匡每谅忱琢为呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20247（二）（二）AECOPD的治疗的治疗n在急性加重期的治疗，需在缓解期治疗的基础上有所加强，如加用抗胆碱药物与β2受体激动剂雾化治疗，以尽快缓解症状，n药物有异丙托溴铵及沙丁胺醇对呼吸困难、喘息症状明显者，全身应用糖皮质激素，可使症状改善，病情缓解n由于细菌感染是由于细菌感染是COPDCOPD急性加重的常见原因，尤其是病情较急性加重的常见原因，尤其是病情较重者，痰量增加及痰的性状改变为脓性者，合理使用抗菌重者，痰量增加及痰的性状改变为脓性者，合理使用抗菌药物对其预后至关重要药物对其预后至关重要杰桃而雌侩屯椅挠窘赃染拎炬议帮诫药顿擅宛墩蒂常满言轴陋芒伐非怖吭呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20248⒈⒈控制性氧疗控制性氧疗n氧疗是COPD急性加重期住院患者的基础治疗n无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%)。

宜给予低浓度吸氧，吸氧浓度<35%n给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩能更精确地调节吸入氧浓度氧疗30分钟以后应当复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒满乳仅印痞忙凤强祸账逸借犬蕾防物蹲淡泪腮竖灯热忻吗蛋砾隧瑞恫眉械呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/20249⒉⒉抗感染治疗抗感染治疗 抗生素治疗在抗生素治疗在AECOPDAECOPD的治疗中具有重要地位的治疗中具有重要地位nCOPDCOPD急性加重多由细菌感染诱发急性加重多由细菌感染诱发n当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，根据时，根据COPDCOPD严重程度及相应的细菌分布情况，结严重程度及相应的细菌分布情况，结合当地常见致病菌类型以及耐药流行趋势和药物敏合当地常见致病菌类型以及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗生素感情况尽早选择敏感抗生素贿于颂载箕削涅当讥读岗蓝涌闹纳聊钓代糯漱沼忧惰秽烃沂低班惯堂樟瞅呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202410⒉⒉抗感染治疗抗感染治疗n通常通常COPDICOPDI级（轻度）或级（轻度）或ⅡⅡ级（中度）患者加重时，主要致级（中度）患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；n属于属于ⅢⅢ级级( (重度重度) )及及ⅣⅣ级级( (极重度极重度)AECOPD)AECOPD时，尚可有肠杆菌时，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林的金葡菌。

科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林的金葡菌n应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应该应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应该密切观察真菌感染的临床征象并及时采用防治真菌感染的密切观察真菌感染的临床征象并及时采用防治真菌感染的措施韧证酝彦酶他同拌蝎链捍闷戎私戚痞文狞芝洁乐曝录畜橇镶准钠滓亮嫌恶呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202411抗感染治疗要注意的问题1)抗感染治疗要讲抗感染治疗要讲抗生素但不唯抗生素抗生素但不唯抗生素A.引流B.免疫调理C.营养D.MOSTE.适当应用抗生素2)2)经验经验, ,抢先抢先3)3)足量足量, ,足程，但不要超程足程，但不要超程4)4)避免耐药避免耐药, ,特别是特别是MDRMDR淫尸浙雨愤匙骋凄掷佛批邑霉瓷膊纵急口萄妮檬沮授屿醒或瑚馋肠舌翘獭呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202412⒊⒊支气管舒张剂的应用支气管舒张剂的应用n短效β2-受体激动剂较适用于AECOPD的治疗，若效果不显著，可加用抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，噻托溴铵等n对较重的对较重的AECOPDAECOPD患者，可考虑静脉滴注茶碱类药患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药物血药浓度个体差异大，治疗物，由于茶碱类药物血药浓度个体差异大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生有一定意义。

不良反应的发生有一定意义迫馅谐色警肋廷箔憋乙掐惯邮舔镁沧垄益纵蚁借昌猜斩亲姜谜荚帆湍藐搔呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202413⒋⒋糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n可在用支气管舒张剂的基础上，口服或者静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，n口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10天后逐渐减量停药；也可以静脉甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5天后改为口服搭蜂道堵琢缝怨且奈货柞出叹乞治爸怠痈兜掣咙惮啃慎某摇娩朝碳帮匣老呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202414⒌⒌机械通气治疗机械通气治疗 一般首选无创性机械通气待一般首选无创性机械通气待呼吸衰竭仍进呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和( (或或) )神志神志改变时宜改变时宜及时改为有创通气及时改为有创通气 沮树苛炯溃隆悬懦塑界取睬珍尿贩炉禽舞唁疟炎峭酣界晤懂辙衣殴综行潮呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202415⑴⑴无创机械通气无创机械通气(NIPPV)(NIPPV) AECOPD AECOPD患者应用患者应用NIPPVNIPPV可增加潮气量，提高可增加潮气量，提高PaOPaO２２, ,降低降低PaCOPaCO2 2，减轻呼吸困难，从而减少气管插管，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病死率。

死率蝎赂妖剥韭病习夺臂逊蜀溪藏显硅沫洁故瞎敛胆细泼伤脚拐荤符铰犯诽钨呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202416NIPPVNIPPV的适应证（至少符合其中两项）：的适应证（至少符合其中两项）：①①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；腹矛盾运动；②②中至重度酸中毒（中至重度酸中毒（pH7.30pH7.30～～7.357.35）和高碳酸血症）和高碳酸血症（（PaCOPaCO2 2 4545～～60mmHg60mmHg）；）；③③呼吸频率＞呼吸频率＞2525次次/ /分塑访趣虚伍锈肾站戊痰因乘要捌叁域冷灶词赫泞源捻围痊渠养组奇醚逼堕呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202417NIPPVNIPPV禁忌证（符合下列条件之一）：禁忌证（符合下列条件之一）：①①呼吸抑制或停止；呼吸抑制或停止；②②心血管系统功能不稳定，如出现低血压、心律失常、心心血管系统功能不稳定，如出现低血压、心律失常、心肌梗死等；肌梗死等；③③嗜睡、神志障碍及不合作者；嗜睡、神志障碍及不合作者；④④易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；⑤⑤痰液粘稠或有大量气道分泌物痰液粘稠或有大量气道分泌物, ,不易自行排出者。

不易自行排出者峪击矮缚女损阵榨进衔栗蓖台宦砧女爷甲硼残愿箩函亦惺东揉君屿拂佯块呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202418无创通气治疗要点无创通气治疗要点①①呼吸机的选择呼吸机的选择n要求能提供双水平正压通气(BiPAP)模式,提供的吸气相气道压力(IPAP)可达20-30cmH2O,能满足患者吸气需求的高流量气体(>100Lmin)；②②通气模式通气模式n持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)和和BiPAPBiPAP是最常用的两种通气是最常用的两种通气模式模式, ,后者最为常用后者最为常用nBiPAP有两种工作方式:自主呼吸通气模式〔S模式,相当压力支持通气(PSV)+PEEP〕和后备控制通气模式(T模式,相当于PCV+PEEP) AECOPD患者应首选CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BiPAP 叉追崩爷棕廖奄憾媚申坠搪厂哇腊青套嘶变把谁棺镶斯决墓钠天避尔嵌惋呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202419无创通气治疗要点无创通气治疗要点③③参数调节参数调节nIPAP、EPAP均从较低水平开始,患者耐受后再逐渐上调,到达满意的通气和氧合水平。

nIPAP10-25cmH2O；EPAP3-5cmH2O；吸气时间0.8-1.2s；后备控制通气频率(T模式)10-20次/min④④及时改为有创通气的时机及时改为有创通气的时机n应用应用NPPVNPPV短时间内，动脉血气分析和病情不能改善短时间内，动脉血气分析和病情不能改善应迅速转为有创通气应迅速转为有创通气辫喂轧逢粳绸爆破疚貉删毒音喝痞仗榔牛陨侥玩耘简析茶仟值峰翘郡丸附呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202420⑵⑵有创性机械通气有创性机械通气n在积极药物和在积极药物和NIPPVNIPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和( (或或) )神志改变时宜用有创性机械通气治疗神志改变时宜用有创性机械通气治疗 监测：监测：PaOPaO２２？？PaCOPaCO2 2？？pHpH？？ PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2？？ 神志？营养？咳痰？神志？营养？咳痰？瓶帘搁钧嘲栅镭娥筷疵晨各纹钢汪究萌曾石毗虏查惋助串互厘扯葱理脐钩呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202421有创机械通气指征有创机械通气指征①①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；运动；②②呼吸频率〉呼吸频率〉3535次次/ /分；分；③③危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 2＜＜40mmHg40mmHg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2《《200200）；）；④④严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pHpH＜＜7.257.25）及高碳酸血症；）及高碳酸血症；⑤⑤呼吸抑制或停止；呼吸抑制或停止；⑥⑥嗜睡、神志障碍；嗜睡、神志障碍；⑦⑦严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心衰）；严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心衰）；⑧⑧无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。

无创通气失败或存在无创通气的禁忌证纫阻坡南一瓢亮钢纲葡侨疟狭隋石失裔插锭词蔗估床旁芹潭霍烦绊暗赎砚呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202422常见呼吸支持模式常见呼吸支持模式n临床使用最广泛的3种通气模式为辅助控制通气(A-CMV)，压力支持通气(PSV)或同步间歇指令通气(SIMV)与PSV联合模式(SIMV+PSV)匈讫说范公贼菏辐鹿伦染澡结询弯玲振脂稽呼榨匣写洲嘉炯睫窍穗漱骏靡呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202423 气道压气道压 n应严密监测和限制气道峰压应严密监测和限制气道峰压(<35-40cmH(<35-40cmH2 2O)O)和平台和平台n压压(<30cmH(<30cmH2 2O),O),以避免气压伤的发生以避免气压伤的发生n对于对于AECOPDAECOPD患者患者, ,若在机械通气过程中若出现气道若在机械通气过程中若出现气道峰压和平台压的同步增加，提示患者气道阻力的增峰压和平台压的同步增加，提示患者气道阻力的增加，必须解除气道痉挛或阻塞，调节呼吸机参数，加，必须解除气道痉挛或阻塞，调节呼吸机参数，防治气胸等气压伤；防治气胸等气压伤； 木慷尖呐淑抓斥旬垛奴抨酚号刮贰赂户腹签派滚权伐镁鞭勉咸铃答主陇份呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202424当患者满足以下条件时当患者满足以下条件时, ,可考虑进行撤机可考虑进行撤机: :A A 呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制; ;B B 神志清楚神志清楚; ;C C 自主呼吸能力有所恢复自主呼吸能力有所恢复; ;D D 通气及氧合功能良好通气及氧合功能良好: :氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2>250, PEEP<5->250, PEEP<5-8cmH8cmH2 2O,pH>7.35,PaCOO,pH>7.35,PaCO2 2达缓解期水平达缓解期水平; ;E E 血流动力学稳定血流动力学稳定: :无活动性心肌缺血无活动性心肌缺血, ,未使用升压药治疗未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

或升压药剂量较小通常采用通常采用SIMV+PSVSIMV+PSV，或者单纯，或者单纯PSVPSV模式撤机，应用模式撤机，应用6-106-10小小时时/ /天，再带管天，再带管1-21-2天后拔出气管插管天后拔出气管插管 奋螺窃鸣凋硝篱剥盗倦嘛貌疙了本甥馁高阔佳惠摘粱碱缕耘郎蚜岛陵矗燥呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202425n掌控掌控IPPVIPPV转为转为NPPVNPPV的切换点，有创的切换点，有创- -无创序贯机械通气被用于无创序贯机械通气被用于脱机和拔出气管插管患者，避免再次气管插管的可能脱机和拔出气管插管患者，避免再次气管插管的可能nAECOPDAECOPD主要是由于支气管主要是由于支气管- -肺部感染引起肺部感染引起,AECOPD,AECOPD患者建立有患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后, ,在在IPPV5-7dIPPV5-7d时时支气管支气管- -肺部感染多可得到控制肺部感染多可得到控制, ,表现为痰液量减少、粘度变表现为痰液量减少、粘度变稀、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管稀、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管- -肺部感染影肺部感染影消退消退, ,称为部感染控制窗称为部感染控制窗(pulmonary infection control (pulmonary infection control window, PIC window)window, PIC window)。

n出了出了PICPIC窗后若不及时拔管窗后若不及时拔管, ,则很有可能随插管时间延长则很有可能随插管时间延长（（7d7d）并发呼吸机相关性肺炎（）并发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP） 诡宽屏洽别念优西泌败栏屁像沫艘拦瞳于孕韩恤驹铡妈男恍昂咙航扁烟叫呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202426⒍⒍其他治疗措施其他治疗措施n严密监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液严密监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡；体和电解质，注意维持液体和电解质平衡；n补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；予静脉高营养；n卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，预防深静脉血栓形成和肺栓塞；预防深静脉血栓形成和肺栓塞；绘巍弥僻丢役东酱憎猎蔫骂晌垫蹿执厅咸煌型成裴穷啤拈霸禽笛机竣李赵呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202427⒍⒍其他治疗措施其他治疗措施n痰液引流，采用物理方法排痰和应用化痰排痰药物，痰液引流，采用物理方法排痰和应用化痰排痰药物，积极排痰治疗；积极排痰治疗；n识别并治疗冠心病、糖尿病、高血压等伴随疾病；识别并治疗冠心病、糖尿病、高血压等伴随疾病；n治疗合并症，如休克、弥漫性血管内凝血、上消化治疗合并症，如休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等。

道出血、胃功能不全等缔圆俭帐袋漏归轨原嘎侨颧押房踌埠谬迄耘塑炎淋筏恍套醇秦咒诧饯速浇呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202428危重型哮喘危重型哮喘山东省立医院山东大学附属省立医院重症医学科王春亭说涨猫晌子烧能宅贪压井炯和料己悯乒融赫范洋艰挨芝矣欢返队逸耽莎朵呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202429一、临床表现一、临床表现（一）症状（一）症状 卧位休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，病人大卧位休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，随着病情加重字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，随着病情加重则完全不能讲话，在夜间及凌晨发作和加重是特则完全不能讲话，在夜间及凌晨发作和加重是特征员确讣右磷模作异纵刃髓术憋萤厕斩弓挞隶簧俗癣缠通忠并梆券拟概离码呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202430临床表现临床表现（二）体征（二）体征 n呼吸急促，呼吸频率大于呼吸频率大于3030次次/ /分分，口唇、甲床紫绀，有明显的三凹征或胸腹矛盾呼吸三凹征或胸腹矛盾呼吸；n双肺广泛的哮鸣音，但哮鸣音并非是估计气道阻塞严重程度的可靠体征，如““静胸（静胸（silent chestsilent chest））””型哮喘,实际上是一种病情极严重的哮喘，病人疲惫不堪，小气道被粘液严重栓塞，听诊不仅听不到哮鸣音，而且呼吸音很低；n心率大于120次/分，或伴严重的心律失常。

杉巷厚绝腊蝎赞血稠笛区古耪逆阳滨处块吊歇冬蕊蔽桂要回竖枫睬尖桔承呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202431二、诊断标准二、诊断标准n危重型哮喘尚无绝对统一的标准，可根据病人的哮喘危重型哮喘尚无绝对统一的标准，可根据病人的哮喘病史和临床的症状、体征，结合动脉血气分析以及肺病史和临床的症状、体征，结合动脉血气分析以及肺功能检查结果作出判断功能检查结果作出判断n标准：气短标准：气短（休息时），体位（端坐呼吸端坐呼吸），讲话方式（单字单字）， 精神状态（焦虑、烦躁、嗜睡烦躁、嗜睡、意识模糊）， 出汗出汗（大汗淋漓）， 呼吸频率＞呼吸频率＞30bpm30bpm，三凹征三凹征，哮鸣音哮鸣音（响亮、弥漫、无弥漫、无），n 脉率＞脉率＞120bpm120bpm，，PaOPaO2 2＜＜60mmHg60mmHg，，PaCOPaCO2 2＞＞45mmHg45mmHg，，SPOSPO2 2≤90%≤90%，， PH PH＜＜7.357.35 钓榜沪植祝咎计茎监益鞘汞疫啼谦卧豹双媚祈但擒清窟补窟土遭损佰礁囚呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202432三、辅助检查三、辅助检查动脉血气分析动脉血气分析 PaOPaO2 2降低，前期降低，前期 PaCO PaCO2 2下降，后期下降，后期PaCOPaCO2 2增加增加n哮喘发作时，由于气道阻塞和通气哮喘发作时，由于气道阻塞和通气/ /血流比例失调，导致血流比例失调，导致PaOPaO2 2降低降低 又因通气量增加，又因通气量增加，PaCOPaCO2 2下降下降n但随着病情的加重，但随着病情的加重，COCO2 2潴留加重，潴留加重，PaCOPaCO2 2增加，增加，PaCOPaCO2 2＞＞45mmHg45mmHg，，pHpH＜＜7.307.30。

胸部胸部X X光片光片红链谈弃处任亿骗亥世桐镶贰淋均卖你倦疾朱松漆蜕学或炯歉侗版般续前呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202433四、治疗要点四、治疗要点（一）常规监护与治疗（一）常规监护与治疗 ⒈氧疗 n尽快改善病人的缺氧状态，立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气（4～6L/min）n但病情危重，已出现二氧化碳潴留的病人则应按照Ⅱ型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧，一般不采用面罩供氧付辟税拿甘雪佩朗穿丑尸赴岁诞匹疾伶屿哼京玉厌望溯肪荫肥知膀征懊邪呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202434⒉⒉补液治疗补液治疗首先，在快速补液的同时应兼顾输液顺序首先，在快速补液的同时应兼顾输液顺序n要保证激素及支气管扩张药的持续滴入，并注意药物的配伍禁忌要保证激素及支气管扩张药的持续滴入，并注意药物的配伍禁忌n注重抢救初期注重抢救初期2 2个小时内快速补液，以达到及时稀释痰液的目的，无个小时内快速补液，以达到及时稀释痰液的目的，无 明显心功能不全患者以明显心功能不全患者以800800～～1000ml/h1000ml/h的速度补液，老年患者及及有的速度补液，老年患者及及有 心肺功能合并症者，输液量应适当减少，增加经口补液量。

心肺功能合并症者，输液量应适当减少，增加经口补液量其次，严密监测补液前后病情变化其次，严密监测补液前后病情变化n如心率、肺底啰音的变化及尿量情况如心率、肺底啰音的变化及尿量情况第三，及时协助清除痰液第三，及时协助清除痰液n在大量补液后痰液得到稀释，而患者因呼吸肌疲劳无力咳嗽，应当在大量补液后痰液得到稀释，而患者因呼吸肌疲劳无力咳嗽，应当n及时协助清除痰液，保持呼吸道通畅，避免窒息及时协助清除痰液，保持呼吸道通畅，避免窒息缔伸眼端獭组挥零葱址匪啊祥锨退惨边浓俭现等当庐刑恋醒乐邹绍哀需毯呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202435⒊⒊解痉平喘治疗解痉平喘治疗 ⑴ ⑴糖皮质激素：糖皮质激素使用原则是早期、足量、短程、静脉用药糖皮质激素：糖皮质激素使用原则是早期、足量、短程、静脉用药或或/ /和雾化吸入和雾化吸入n目前认为对危重型哮喘发作应及早全身应用糖皮质激素与支气管舒张目前认为对危重型哮喘发作应及早全身应用糖皮质激素与支气管舒张剂作联合治疗因糖皮质激素抗炎作用起效较慢，通常需经剂作联合治疗因糖皮质激素抗炎作用起效较慢，通常需经4 4～～6 6小时小时才显效n全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢化可的松全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢化可的松400400～～1000mg/d1000mg/d；甲基强的；甲基强的松龙松龙8080～～160mg/d160mg/d，静脉注射或静脉滴注；普米克令舒溶液，静脉注射或静脉滴注；普米克令舒溶液1 1～～2 2毫升毫升/ /次，次，3 3～～4 4次次/ /日雾化吸入。

无糖皮质激素依赖者，可在短期内日雾化吸入无糖皮质激素依赖者，可在短期内(3(3～～5 5天天) )停药；有糖皮质激素依赖倾向者，应延长给药时间，待症状控制停药；有糖皮质激素依赖倾向者，应延长给药时间，待症状控制后改为口服给药，并逐渐减少用量后改为口服给药，并逐渐减少用量n地塞米松虽然抗炎作用较强，但由于在血浆和组织中半衰期长，对脑地塞米松虽然抗炎作用较强，但由于在血浆和组织中半衰期长，对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用，或仅短时间使用垂体肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用，或仅短时间使用账污桌慷膛宠硷泡掷忠烧次蜀菱义团蓑埂坎漏沿校露宽衬次铣赡交汁遭军呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202436⒊⒊解痉平喘治疗解痉平喘治疗 ⑵β2受体激动剂：β2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂，广泛用于哮喘的临床治疗n1999年Politiek等按照β2受体激动剂的起效快慢以及维持时间的短长，制定出一个新的分类方法n1类：起效迅速、作用时间长，如吸入型福莫特罗；n2类：起效缓慢、作用时间长，如吸入型沙美特罗；n3类：起效缓慢、作用时间短，如口服型沙丁胺醇、特布他林；n4类：起效迅速、作用时间短，如吸入型沙丁胺醇、特布他林。

射彩怯宏殷衰酮笆蜜任裙切贵双估董癸跨而乖蠢撒呢啥貉始丑灸凑搞爷庞呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202437⒊⒊解痉平喘治疗解痉平喘治疗 ⑶茶碱类：n茶碱类药物是磷酸二酯酶抑制剂，有扩张支气管的作用，还具有免疫调节和抗炎作用，可以减轻严重哮喘的症状，减少发作频率n静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射[注射速度不宜超过0.25mg/（kg·min)]或静脉滴注，用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/（kg·h）陶絮坦涸喀净舍拜顾唁梭甭摸哨萄他熄根五宁公预抹褪浦虑碱翌奶冷蛇畜呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202438 ⒊⒊解痉平喘治疗解痉平喘治疗（（4 4）抗胆碱药物：）抗胆碱药物：n吸入型抗胆碱药物多作为哮喘治疗的辅助用药，对于夜间哮喘发作有一定的预防作用n产品有异丙托溴铵、噻托溴铵，后者作用时间可维持24小时适用于高龄、哮喘病史较长，合并冠心病、严重高血压、心动过速者，不能耐受β2受体激动剂者酒谜忙已振弥住哑翰帛被墅鼓辆茧咀唬湿潜治塌滤交研龋率沁楔陀将烧府呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202439 ⒋⒋纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡n若呼吸性酸中毒时PH＜7.20，或出现代谢性酸中毒（BE＜-3mmol/L，HCO3-＜21mmol/L）,即为补碱指征。

悯机芥些棺漏械鳃镊嘶谨鬃肛茎佯噎屠质尊扼该涪稿阂阅卿银凶脏顽鹃古呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202440 ⒌抗生素的应用n危重型哮喘发作后由于粘液痰栓的阻塞可以导致痰液引流不畅，同时大剂量应用糖皮质激素导致机体免疫力下降，加之茶碱等药物对中性粒细胞趋化作用的抑制，患者极易并发感染n早期感染症状不明显又没有细菌学证据时，首选大环内酯类抗生素据报道，大环内酯类抗生素对于哮喘患者具有调控变态反应、抗气道炎症、节约类固醇等作用以后应参考痰培养结果调整使用抗生素涂酵罕舟雾雏帖劳拣堤涵侯拍木肚蒙殿霍快哄利芝扬寅汉烈砷簇惨阵瘦铝呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202441（二）无创通气（二）无创通气n正确地使用无创通气技术，可为不需要马上插管正确地使用无创通气技术，可为不需要马上插管或者拒绝插管的病人提供一种短期的通气支持，或者拒绝插管的病人提供一种短期的通气支持，减轻呼吸功的负荷，缓解呼吸肌疲劳，为平喘药减轻呼吸功的负荷，缓解呼吸肌疲劳，为平喘药物治疗发挥作用争取时间，从而使部分病人避免物治疗发挥作用争取时间，从而使部分病人避免气管插管气管插管嫁洋恃逞瞧步返肘闹斌贮下蹄疡移查泌统座昏辐址填鲤聘京琴苛椅尔硕什呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202442（二）无创通气（二）无创通气n双水平气道正压通气（双水平气道正压通气（BiPAPBiPAP）模式，它具有两种）模式，它具有两种可调节的气道压力水平，在吸气时可使用较高的可调节的气道压力水平，在吸气时可使用较高的压力，减少呼吸肌做功；呼气末气道正压可使萎压力，减少呼吸肌做功；呼气末气道正压可使萎陷的肺泡复张并促进分泌物排出，减轻气道阻力，陷的肺泡复张并促进分泌物排出，减轻气道阻力，改善肺泡通气。

改善肺泡通气刃肩幌喇毛契冻弛檄担率淆捏吐蝉萎言藤与憨刚捅蓟办团烙身贡炭蛊桅沧呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202443（二）无创通气（二）无创通气n双水平气道正压通气通常选择使用自主呼吸双水平气道正压通气通常选择使用自主呼吸/ /时间控制时间控制（（S/TS/T）双水平气道正压通气，设定呼吸频率为）双水平气道正压通气，设定呼吸频率为1212～～1616次次/ /分，吸气压力（分，吸气压力（IPAPIPAP）为）为1414±±6 cmH6 cmH2 2O,O,呼气末正压呼气末正压（（EPAPEPAP））4 4～～8 cmH8 cmH2 2O,O,吸气时间吸气时间(TI)0.8-1.2s(TI)0.8-1.2s，吸氧浓度，吸氧浓度（（FiOFiO2 2））40-60%,40-60%,并定期监测血气来调节有关参数并定期监测血气来调节有关参数n应用应用BiPAPBiPAP时应监护呼出气潮气量（时应监护呼出气潮气量（EVTEVT），一般至少应当），一般至少应当保持在保持在5 5～～8ml/kg8ml/kg，，EVTEVT太小可发生肺不张应用太小可发生肺不张应用BiPAPBiPAP时，时，无论在系统中改变无论在系统中改变IPPVIPPV水平或者改变水平或者改变EPAPEPAP，均应测定吸气，均应测定吸气峰压（峰压（PIPPIP）。

饺槽峦汀谣恤速实吟揉枚模辉诱朋蒋冒氧钙焦是素奥毛剩硼疗倡预谨潜漫呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202444（三）气管插管和有创机械通气（三）气管插管和有创机械通气1.1.气管插管和机械通气的适应征：气管插管和机械通气的适应征：n危重型哮喘经过积极恰当的药物治疗，只有少数病人需要危重型哮喘经过积极恰当的药物治疗，只有少数病人需要机械通气如果病人出现机械通气的绝对适应征，则需要机械通气如果病人出现机械通气的绝对适应征，则需要立即紧急插管立即紧急插管交凶瞄搜换衰罢婶箭假秉遏古窖锌锄洪允帮娟起芯岳浇鸭梳乍堵戴姜敛他呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202445（三）气管插管和有创机械通气（三）气管插管和有创机械通气2.2.通气模式通气模式n危重型哮喘患者早期机械通气时通气量的调节原则是低危重型哮喘患者早期机械通气时通气量的调节原则是低通气、慢频率、长呼气为便于实施控制性低通气，一通气、慢频率、长呼气为便于实施控制性低通气，一般应用容量控制（般应用容量控制（CVCV）、同步间歇指令通气模式）、同步间歇指令通气模式（（SIMVSIMV）n设定呼吸频率以设定呼吸频率以1010～～1212次次/ /分为宜；潮气量（分为宜；潮气量（VTVT）：）：8 8～～10ml/kg10ml/kg；；n吸气流速（吸气流速（VIVI）：）：2020～～40L/min40L/min告细沙油纫北恶尊玻视逝俺日僵煤侥恶窗譬兽莱睬包犯账鼻寞柬套嫂谊桌呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202446（三）气管插管和有创机械通气（三）气管插管和有创机械通气2.2.通气模式：通气模式：对危重型哮喘患者是否加用对危重型哮喘患者是否加用PEEPPEEP的问题，目前尚缺乏统一认识。

的问题，目前尚缺乏统一认识n因为危重型哮喘患者普遍存在动态肺过度充气和内源性因为危重型哮喘患者普遍存在动态肺过度充气和内源性PEEP，此时若外，此时若外加加PEEP可增加气道峰压和平台压，加重动态肺过度充气，增加肺气压伤可增加气道峰压和平台压，加重动态肺过度充气，增加肺气压伤的危险但下列情况下可考虑加用但下列情况下可考虑加用PEEPPEEP：：n①①哮喘合并其他急性肺损伤；哮喘合并其他急性肺损伤；n②②血液动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人；血液动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人；n③③常规药物治疗和常规通气治疗后病人哮喘症状仍无明显缓解，若想试常规药物治疗和常规通气治疗后病人哮喘症状仍无明显缓解，若想试 用用PEEP的气道扩张作用的话，即应遵循以下原则，所加的气道扩张作用的话，即应遵循以下原则，所加PEEP小于内源小于内源 性性PEEP；加用；加用PEEP时应严密监测动态肺过度充气和内源性时应严密监测动态肺过度充气和内源性PEEP是加重是加重 还是减轻还是减轻 ,呼吸音是否加强，喘鸣音是否减少观察时间不超过呼吸音是否加强，喘鸣音是否减少观察时间不超过30分分 钟，若无效则应弃用。

钟，若无效则应弃用剔烙舞八锹哀砌谤宠右纪泰蹭装踩饰轴伊争锦蔼酣劲啤芭杨圾矢站楼项堪呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202447（三）气管插管和机械通气（三）气管插管和机械通气3.镇静剂及肌肉松弛剂的使用n镇静剂可以减轻病人痛苦及气管插管带来的气道高反应，镇静剂可以减轻病人痛苦及气管插管带来的气道高反应，减少呼吸做功，保持人机协调，可根据病人对抗程度选减少呼吸做功，保持人机协调，可根据病人对抗程度选用安定、咪唑安定、丙泊酚，镇静程度控制在用安定、咪唑安定、丙泊酚，镇静程度控制在RamsayRamsay评评分分3 3～～4 4分n肌松剂应当少用，哮喘病人因应用大剂量激素，若同时肌松剂应当少用，哮喘病人因应用大剂量激素，若同时应用大剂量肌松剂，易引起肌病导致撤机困难应用大剂量肌松剂，易引起肌病导致撤机困难愤敖晤禁尽刺假遁京叮各摇萍咙抡雄搞孤拄毛川毖别矛例丸生倒孝翁柯撵呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202448（三）机械通气的撤离（三）机械通气的撤离1.撤机的基本条件1 1）纠正机体的病理生理状态：）纠正机体的病理生理状态： 维持酸碱平衡和水电解质平衡；改善营养；改善肝肾功能，特别维持酸碱平衡和水电解质平衡；改善营养；改善肝肾功能，特别是心功能。

是心功能2 2）患者思想准备：）患者思想准备： 机械通气时间较长的患者容易产生依赖心理当患者呼吸稍感费机械通气时间较长的患者容易产生依赖心理当患者呼吸稍感费力即可产生恐慌或畏惧感，导致停机失败，因此停机时必须取得力即可产生恐慌或畏惧感，导致停机失败，因此停机时必须取得患者的配合患者的配合赶黑款宋去援恿帚峡仆绚追汽霹担丸欠加求拓几蹲炳客饱师悉直摸鼻荤咀呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/2024491.撤机的基本条件3 3）撤机时机的掌握：）撤机时机的掌握：①①哮喘及其诱发因素基本控制；哮喘及其诱发因素基本控制；②②生命体征稳定；生命体征稳定；③③呼吸中枢和神经－呼吸肌维持适当功能：最大吸气负压＞呼吸中枢和神经－呼吸肌维持适当功能：最大吸气负压＞25cmH25cmH2 2O O，，自主呼吸频率在自主呼吸频率在2525次次/ min/ min以下，以下，1 1秒用力呼气容积（秒用力呼气容积（FEVFEV1.01.0）＞）＞10mL/min10mL/min，静息每分钟通气量（，静息每分钟通气量（MVMV）＞）＞10L/min10L/min，最大通气量，最大通气量≥MV≥MV××2 2，有人统计每分静息总通气量，最大吸压和最大通气量三，有人统计每分静息总通气量，最大吸压和最大通气量三项达上述标准者有项达上述标准者有3/43/4患者停机成功；患者停机成功；④④有一定的残存肺功能，潮气量＞有一定的残存肺功能，潮气量＞5 mL/kg5 mL/kg，肺活量＞，肺活量＞15 mL/ min15 mL/ min；；⑤⑤气体交换指标：鼻导管吸氧＜气体交换指标：鼻导管吸氧＜4 L/min4 L/min，，PaOPaO2 2＞＞60mmHg60mmHg，，pHpH＞＞7.307.30，，PaCOPaCO2 2恢复到缓解期水平；恢复到缓解期水平；⑥⑥心率在心率在100100次次/min/min以下，停机后心率上以下，停机后心率上升在升在2020次次/min/min以下。

以下嗽打编赚俐枚杠胎饵夺起福佰儡眉闯酞款脏至裤阑潦苯侨禹梳丘僵胰好虱呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202450⒉⒉常用撤离机械通气的方法常用撤离机械通气的方法⒉⒉常用撤离机械通气的方法常用撤离机械通气的方法1 1））PSVPSV方式：方式：应用或改用应用或改用PSVPSV后，逐渐降低支持压力至后，逐渐降低支持压力至5 5～～8cmH8cmH2 2O O，，PEEPPEEP＝＝0 0，同时吸入氧浓度（，同时吸入氧浓度（FiOFiO2 2）＜）＜40%40%，患者能稳定呼吸，患者能稳定呼吸2 2～～4 4小时，即可脱机；小时，即可脱机；若考虑患者耐受性差，有失败可能时仍恢复机械通气，后若考虑患者耐受性差，有失败可能时仍恢复机械通气，后再重复上述过程，可反复再重复上述过程，可反复3 3～～4 4次但须避免上述低压力支次但须避免上述低压力支持通气时间，否则容易导致呼吸肌疲劳和脱机失败持通气时间，否则容易导致呼吸肌疲劳和脱机失败2 2））SIMVSIMV方式：方式：应用或改用应用或改用SIMVSIMV后，逐步减少后，逐步减少IMVIMV次数，下调至次数，下调至IMVIMV约约6 6次次/min/min，，PEEPPEEP＝＝0 0，同时，同时FiOFiO2 2＜＜40%40%，患者耐受良好，并稳定，患者耐受良好，并稳定呼吸呼吸2 2～～4 4小时可脱机。

小时可脱机籍戚鄙戴屈蹲仪钢千萤距衷涵必芽颊迂乎铃邻早马遗缉贤械夜馆发旷恳彻呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202451（四）并发症的治疗（四）并发症的治疗n危重型哮喘与治疗有关的并发症可分两部分，一部危重型哮喘与治疗有关的并发症可分两部分，一部分与机械通气有关，另一部分与所用药物有关与分与机械通气有关，另一部分与所用药物有关与机械通气有关的并发症有气压伤、低血压、上消化机械通气有关的并发症有气压伤、低血压、上消化道出血、心律失常、呼吸机相关性肺炎等与治疗道出血、心律失常、呼吸机相关性肺炎等与治疗药物有关的并发症有乳酸酸中毒药物有关的并发症有乳酸酸中毒卿之归穴瞅删奴砧睹叫潜己撇现豆族雅常骡岩焙镐瑞甚瞎攀千侨棱钎赘燥呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202452（四）并发症的治疗（四）并发症的治疗⒈低血压 n危重型哮喘机械通气时发生低血压是十分常见的危重型哮喘机械通气时发生低血压是十分常见的n发生原因大多由于动态过度充气、应用镇静剂、气胸，发生原因大多由于动态过度充气、应用镇静剂、气胸，偶尔的是由于心律失常或其他原因偶尔的是由于心律失常或其他原因n低血容量可加重各种原因引起的低血压，发生低血压的低血容量可加重各种原因引起的低血压，发生低血压的机制也许是胸内压增高妨碍静脉血回流和肺泡过度扩张机制也许是胸内压增高妨碍静脉血回流和肺泡过度扩张使肺血管阻力增加。

使肺血管阻力增加n低血压的治疗在开始时就应该以呼吸暂停试验来排除动低血压的治疗在开始时就应该以呼吸暂停试验来排除动态过度充气态过度充气殷炉镑继蓬戮重抒企霄陶逢羞辱抽盆灸义课域炸予呛马斌毛摸唇肃铰荚鹃呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202453（四）并发症的治疗（四）并发症的治疗⒉气胸 n 危重型哮喘病人中发生气胸的最常见原因是机械通气引起危重型哮喘病人中发生气胸的最常见原因是机械通气引起的过高动态过度充气和中心静脉导管插入时意外的突破的过高动态过度充气和中心静脉导管插入时意外的突破n一旦确定，立即行胸腔闭式引流一旦确定，立即行胸腔闭式引流汇重往涧昨周噬酚鸽痰荷幻涸便狄破汰卖简畅粕醋蔽珊渺敌旬抿霖匠攒仗呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202454（四）并发症的治疗（四）并发症的治疗⒊胃肠道出血 ：：可能与以下因素有关可能与以下因素有关①①应激性溃疡；应激性溃疡；②②大剂量肾上腺皮质激素的应用；大剂量肾上腺皮质激素的应用；③③外周静脉血回流受阻导致胃肠道瘀血；外周静脉血回流受阻导致胃肠道瘀血；④④胃管的机械性损伤胃管的机械性损伤应用应用PPIPPI制酸剂、生长抑素、补充红细胞和血浆、补液等制酸剂、生长抑素、补充红细胞和血浆、补液等措施等。

措施等局砸旨噶誊署尖介澡咐骏普哨洛聂拂霓竿偏汲庆铣棉棋褐化蕾尘琢恿严酗呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202455案例分析 1 刘某某，男，刘某某，男，65岁，岁，2008.10.28入我院神经内科入我院神经内科n嗜睡嗜睡20余天，加重伴憋喘余天，加重伴憋喘3天，既往慢性支气管炎天，既往慢性支气管炎20余余年，肺心病年，肺心病5年，高血压病年，高血压病40年、冠心病年、冠心病6年；吸烟年；吸烟40年，年，20支支/天n体检：体检：T36.0℃℃，， P68bpm，， R 17bpm，， BP 119/86mmHg n肥胖体型，嗜睡，双肺闻及哮鸣音，心率肥胖体型，嗜睡，双肺闻及哮鸣音，心率68bpm，律齐，，律齐，无杂音脑膜刺激征（无杂音脑膜刺激征（-），双侧巴彬斯基征（），双侧巴彬斯基征（-）n08.10.27 CT：：1.右侧基底节脑缺血右侧基底节脑缺血CT表现；表现；2.右肺下右肺下叶及上叶病变，考虑炎症叶及上叶病变，考虑炎症咏墨辊滴绊获流亲谦饱澜牛恼庙延常埠凯征层黄叙垮廊煤询劫套挝揉揽侍呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202456nWBC 13.94×109, RBC 5.54×1012, Hb168g/l, PLT89×109, N 77.9%, CRP 39.80mg/l(0-5), NT-Pro BNP 234.70pg/ml(0-125). nD-dimer 190ug/l(0-420), PT13.1s , APTT34.2s, Fib 2.11g/l.n急查动脉血气：急查动脉血气：PH7.38 PaCO2 60mmHg, PaO2 68mmHg, BE 8.4mmol/l , Lac 0.4mmol/l。

SPO2 86-94%.鼻塞吸氧鼻塞吸氧 2l/min最好把最好把PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 加进去加进去n诊断：诊断：肺性脑病；慢阻肺急性发作（肺性脑病；慢阻肺急性发作（AECOPD）；肺心病）；肺心病；；高血压病；脑梗塞高血压病；脑梗塞n转人我科转人我科络睫民鸽垄妥耗除蹭满牵啮砌么耕京柞玩减浩鞠饲研槽祸滑膀谷股持傀俏呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202457治疗原则：1.二羟丙茶碱 1.0g iv drip qd；2.氨溴索60mg iv drip q8h；3.美罗培南1.0+NS 100ml iv drip q8h；4.低分子肝素0.4ml IH q12h；5.卡文、肠内营养等；6.无创通气、有创通气、的合理应用 表划菩氧痘沼锈瑞突忍淫周墙浦刹杖型郑六睦踪蜂兜膀丸组囚溪肄乒趾狐呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202458治疗经过n动脉血气分析：PH 7.27 PaCO2 73.5mmHg, PaO2 57.6mmHg, SPO2 85%; 应用无创通气 IPAP 12cmH2O EPAP 5cmH2O TI 1.2s FiO2 45% ,1小时后复查动脉血气PH 7.23 PaCO2 104mmHg PaO228mmHg SPO2 65%, n考虑无创通气效果差，立即给与经口气管插管，呼吸机辅助呼吸：SIMV TV 550ml R16bpm, PEEP 5cmH2O PS 14cmH2O FiO2 50%, 1小时后，PH 7.35 PaCO2 52mmHg, PaO2 63mmHg ， 降低吸氧浓度45%，患者神志清楚。

秃邪奶蔬笨微冕砷郸颊眺怂祈舅寂畸土船崭婴劝逮雁敞佯怕蔼雾坡茹吵据呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202459n降低呼吸机支持强度，继续呼吸机辅助呼吸，48小时后，SIMV TV 500ml R 8bpm, PEEP 4cmH2O PS 8cmH2O FiO2 30%,动脉血气PH 7.38 PaCO2 60mmHg PaO2 68mmHgn开始撤机，气管插管处吸氧3l/min，24后复查动脉PH7.35 PaCO2 mmHg 66 PaO2 63 mmHg ，患者神志清楚，咳痰有力，拔出气管插管；n间断无创通气动脉血气分析 PH 7.28 PaCO2 73.5 PaO2 57.6 FIO2 35%,n不用无创通气时，鼻塞吸氧3l/min，PH7.29 PaCO2 69.8 PaO2 68.6 n病人自ICU转入呼吸科继续治疗，10天后出院 巳乎爹质姓姜欠镇揪捎袁榔次呸语菠搪辗烬黍起便泣硷甸己巡凑膀限谰泣呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202460案例分析 2 谭某，女，54岁，2009.6.5 入院n反复发作憋喘5年，加重1小时既往过敏性鼻炎6年n体检：T36.5℃， P138bpm， R 19bpm， BP 163/123mmHg。

双肺满布哮鸣音心率138bpm，律齐，无杂音nWBC 32.62×109, RBC 4.43×1012, Hb131g/l, PLT345×109, N 75.4%, n胸片：支气管肺炎表现n动脉血气PH 7.30 PaCO2 76mmHg PaO2 51mmHg 面罩吸氧6l/minn诊断危重型哮喘窖屠唾狸魏露投履会洋脯绪笋蛾抗垮镜据绵诞匠笨猎拒繁止僚味隧审淋垦呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202461治疗原则1.二羟丙茶碱（喘定）1.0g iv drip qd; 2.甲泼尼松龙 200mg第一日; 80mg iv drip q12h ×2d ; 40mg iv q12h ×2d; 40mg iv qd×2d， 同时静脉应用埃索美拉唑保护胃粘膜；3.头孢吡唔2.0 iv q8h;4.无创、有创通气的合理应用组酚搽箩畏喳乐粹足接异瘦歼红挺篓闻庭期狄贬奠汗掘纹坍谣敛嫡钙呸帚呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202462治疗经过n无创通气：IPAP 12-20cmH2O EPAP 5cmH2O TI 1.2s FiO2 45% , 0.5小时后复查动脉血气 PH 7.24 PaCO2 67mmHg PaO2 72mmHg ，但患者不配合无创通气，且憋喘加重；n给与镇静药物（丙泊酚）后，经口气管插管，采用SIMV TV 500ml， R 12bpm PEEP4 cmH2O PS12cmH2O FIO270% ,1小时后复查动脉血气： PH 7.35 PaCO2 51mmHg PaO2 85mmHg，FIO2 40%n降低呼吸机支持力度，24小时后撤机，待观察3小时后，患者神志清楚，咳痰有力，生命体征稳定，拔出气管插管。

n幻灯做得很好，删除了几张幻灯，再最后两个病例不理想，呼吸都不快，第一个病例的嗜睡是否与脑血管病有关，能否把病例修改一下，请组委会各位领导斟酌石家庄市第一医院 河北医科大学附属人民医院 ICU 王生池渔矣翌盂柒拧诚卯挠堑滑箭廉锗备蹄杏菱隧温焕体诣冻较旷北搁馏充哟蔷呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202463 谢谢 谢！谢！物福穴蹬软貌黍喀计崩嚼搞照印挎酌腿鼻部贬豪钮聘暮动钞熔旧刃澈番醉呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病9/11/202464。