血液透析导管相关感染的预防和诊治ppt课件.ppt

血液透析血液透析导管相关感染的管相关感染的预防和防和诊治治第一页，共四十二页11.定义及分类2.发病机制3.病因4.诊断5.预防第二页，共四十二页2 中心静脉中心静脉导管是管是临床建立床建立临时性或永久性或永久性血液透析通路的重要治性血液透析通路的重要治疗手段 临床使用中心静脉床使用中心静脉导管的主要原因：管的主要原因：1.暂时丧失永久透析通路失永久透析通路2.新近开始透析，需要等待新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成静脉内瘘成熟熟严重的周重的周围血管疾病限制通路的血管疾病限制通路的选择第三页，共四十二页3多个多个临床循床循证医学研究医学研究显示：示：菌血症事件中菌血症事件中15.2%发生在使用生在使用动静脉内静脉内瘘或移植物通路患者中，瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使生在使用中心静脉用中心静脉导管有有CUFF或无或无CUFF的的导管使用患者管使用患者对比比使用自体使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分系数分别为8.49和和9.87，明，明显增加了增加了菌血症菌血症风险 2044菌血症的患者会出菌血症的患者会出现败血症、感血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关性关节炎甚炎甚至死亡等至死亡等严重并重并发症。

其中主要是使用外症其中主要是使用外源性材料源性材料导管作管作为血液通路的病人血液通路的病人第四页，共四十二页4应用中心静脉用中心静脉导管透析患者的死亡率管透析患者的死亡率对比比动静脉内瘘患者增加了静脉内瘘患者增加了50，感染相，感染相关的死亡率增加了关的死亡率增加了41感染感染是是ESRD病人中病人中仅次于心血管事件的次于心血管事件的第二位死因第二位死因第五页，共四十二页5第六页，共四十二页6导管管细菌定植菌定植(catheter colonization)：对导管尖端，管尖端，导管皮下段或管皮下段或导管接管接头进行定量或半定量培养，至少一种微行定量或半定量培养，至少一种微生物明生物明显生生长第七页，共四十二页7出口部位感染出口部位感染：分：分为临床定床定义和微生物学和微生物学定定义临床出口部位感染床出口部位感染是指出口部位是指出口部位2 cm 内的内的红斑硬斑硬结和和(或或)触痛；可能伴有其他感触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如染征象或症状，例如发热或出口部位溢或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染伴或不伴有血行感染微生物学的出口部位感染微生物学的出口部位感染是指是指导管出口管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。

伴有血行感染第八页，共四十二页8隧道感染隧道感染(tunnel infection)：指来自：指来自导管出口部位管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道以上，沿皮下隧道导管管路径的触痛、路径的触痛、红斑和斑和/或硬或硬结，伴或不伴，伴或不伴有血行感染有血行感染第九页，共四十二页9 是指是指带有血管内有血管内导管或者拔除血管内管或者拔除血管内导管管48小小时内的患者出内的患者出现细菌血症或真菌血症，并菌血症或真菌血症，并伴有伴有发热（38）、寒）、寒颤或低血或低血压等感染表等感染表现，除血管除血管导管外没有其他明管外没有其他明显血流感染来源血流感染来源至少包括以下各至少包括以下各项中的中的1项：1、有、有1次半定量次半定量(每每导管管节段段 15 CFU)或定量或定量(每每导管管节段段 1O2CFU)导管培养阳性，从管培养阳性，从导管管节段和外周血中分离出相同的微生物段和外周血中分离出相同的微生物(种属种属和抗生素敏感性和抗生素敏感性)；2、同、同时有有5：1的定量血培养的定量血培养结果果(中中心静脉心静脉导管比外周静脉管比外周静脉)；3、阳性、阳性时间差差(例如中心静脉例如中心静脉导管血液管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h第十页，共四十二页。

10常用的中心静脉常用的中心静脉导管管类型：型：带卡夫的隧道卡夫的隧道导管管无隧道无隧道导管管植入装置植入装置第十一页，共四十二页11第十二页，共四十二页12患者相关因素：患者相关因素：免疫功能降低免疫功能降低个人个人卫生状况差生状况差鼻腔粘膜携鼻腔粘膜携带金葡菌金葡菌高高龄糖尿病糖尿病近期住院近期住院大大剂量量应用静脉用静脉补铁第十三页，共四十二页13病原相关因素：病原相关因素：生物膜形成生物膜形成抗生素治抗生素治疗抵抗抵抗细菌毒力菌毒力鼻腔粘膜携鼻腔粘膜携带金葡菌金葡菌临近部位感染近部位感染第十四页，共四十二页14透析透析过程相关因素：程相关因素：透析液或透析液或设备污染染水水处理不当理不当透析器复用透析器复用第十五页，共四十二页15几乎几乎100导管可管可检出生物膜形成，其中出生物膜形成，其中88存在存在细菌带隧道和隧道和CUFF的的导管在前两周内的管在前两周内的CRBSI和出和出口部位感染口部位感染显著低于无隧道的著低于无隧道的导管无隧道无隧道导管管CRBSI发生率由高到低依次生率由高到低依次为：股静：股静脉插管、脉插管、颈内静脉插管和内静脉插管和锁骨下插管，但骨下插管，但锁骨下插骨下插管管发生中心静脉狭窄几率最高生中心静脉狭窄几率最高改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素第十六页，共四十二页。

16引起导管相关感染的病原体第十七页，共四十二页17 诊 断第十八页，共四十二页18 导管相关感染的诊断CRBSI诊断目前尚没有金断目前尚没有金标准！准！临床表床表现的非特异性和延的非特异性和延迟性使性使诊断更断更难以把握；以把握；配配对血培养阳性血培养阳性时间差是差是诊断断CRBSI最最简单方法；方法；拔管后抗菌拔管后抗菌药物治物治疗在在24h内有效内有效则提示提示CRBSI；第十九页，共四十二页19诊断方法：包括断方法：包括临床床诊断和断和实验室室诊断断临床床诊断：由于断：由于临床表床表现缺少特缺少特异性和敏感性，所以不能以此异性和敏感性，所以不能以此为依据依据进行行诊断 常常见表表现：寒：寒战、发热、置管部、置管部位位红肿、硬、硬结或有或有脓液渗出此液渗出此外，外，还可出可出现医院医院获得性心内膜得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状相关症状 第二十页，共四十二页20实验室室诊断断1. 快速快速诊断断2. 导管培养管培养诊断断3. 血培养血培养诊断断第二十一页，共四十二页21 快速快速诊断断导管表面、置入部位分泌物管表面、置入部位分泌物革革兰染色染色敏感性敏感性较低，但不失低，但不失为快速、有效的快速、有效的方法。

方法第二十二页，共四十二页22 导管培养管培养诊断断不作不作为常常规半定量培养半定量培养结果果15CFU，定量，定量培养培养结果果1000CFU，可，可诊断断 第二十三页，共四十二页23 血培养血培养 在开始抗生素治在开始抗生素治疗前留取血前留取血标本作培本作培养养应取两分血取两分血标本本进行培养，其中至少行培养，其中至少1份来自外周血，份来自外周血，1份来自静脉份来自静脉导管管留取外周血留取外周血标本本时应选择今后不会今后不会进行造瘘的血管行造瘘的血管无法留取外周血无法留取外周血标本本时，可在血液透，可在血液透析析过程中通程中通过与与CVC相相连接的血液管接的血液管路留取路留取标本本第二十四页，共四十二页24 关于血培养的正确关于血培养的正确观念念正确采集血培养正确采集血培养标本的本的关关键点点: 采血采血时间：抗菌：抗菌药使用前，使用前，预计寒寒战发热前或前或刚发生生时，无需体温超，无需体温超过39C 采血次数采血次数：至少两次，小于：至少两次，小于5分分钟接种血液数量接种血液数量：10-20ml，迅速送，迅速送检使用含使用含树脂培养瓶脂培养瓶：提高：提高检出率出率第二十五页，共四十二页。

25 诊 断断所有具有所有具有临床表床表现，而且符合，而且符合CRBIS定定义的患者均的患者均应考考虑诊断诊断断应注意真注意真实菌血症与菌血症与导管管细菌种植相菌种植相鉴别CRBSI可与可与导管出口感染或隧道感染并管出口感染或隧道感染并存存第二十六页，共四十二页26 临床床诊断断（导管极有可能管极有可能为感染来源，但未达到确感染来源，但未达到确诊标准，称准，称为与与导管有关的血行感染管有关的血行感染需要包括以下一或者两条：需要包括以下一或者两条：导管相关管相关脓毒症（毒症（临床）：床）：导管管头或或导管管节段的定量或半定量培养阳性，段的定量或半定量培养阳性，临床上表床上表现为脓毒症，除了毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔管外无其他感染来源，在拔除除导管管48小小时内，并未用新的抗生素治内，并未用新的抗生素治疗下，下，症状好症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性一个来源于外周血）的阳性结果，果，为皮肤共皮肤共生菌，但生菌，但导管管节段培养阴性且除了段培养阴性且除了导管没有管没有其他明其他明显血行感染的来源（所血行感染的来源（所谓的的“原原发性菌性菌血症血症”）导管相关血行感染。

管相关血行感染第二十七页，共四十二页27 治治 疗第一种方法：第一种方法：应用抗生素，用抗生素，导管管搁置使用一置使用一段段时间 主要目的是保存主要目的是保存导管，避免反复操作管，避免反复操作 保留保留导管管对于菌血症的治于菌血症的治疗好好转比例降低比例降低(特特别是是G+菌感染病人菌感染病人) 可能增加感染性并可能增加感染性并发症症 同同时合并使用抗生素封管可部分改善合并使用抗生素封管可部分改善预后后第二十八页，共四十二页28第二种方法：第二种方法：应用抗生素同用抗生素同时经导引引钢丝原位更原位更换导管管严格限定使用人群，格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道除外如出口感染、隧道感染等情况感染等情况治治疗效果与拔管后延效果与拔管后延迟插管或更插管或更换出口及出口及皮下隧道者相当，且皮下隧道者相当，且换管后无菌存留管后无菌存留时间相当相当三种方法中医三种方法中医疗花花费效率最高，特效率最高，特别是在是在一些慢性、反复感染的治一些慢性、反复感染的治疗患者中患者中第二十九页，共四十二页29第三种方法：拔除第三种方法：拔除导管，同管，同时应用抗生素治用抗生素治疗一段一段时间后延后延迟重新置管重新置管严重重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用情况适用重新插管，增加操作步重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的，不利于血管通路的养养护在无隧道和出口感染患者中与原位更在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管管疗效相当效相当第三十页，共四十二页。

30拔除拔除导管的指征：管的指征： 1、金金葡葡菌菌、假假单胞胞菌菌、念念珠珠菌菌属属感感染染，特特别是是短短期期导管管，建建议立立即即拔拔除除（如如无无其其他他通通道道，且且抗抗生生素素治治疗2-3天天内内临床床症症状状消消失失，且且没没有有感感染染转移，可考移，可考虑导丝更更换导管）管） ；2、通道口化、通道口化脓； 3、有有心心内内膜膜炎炎、持持续菌菌血血症症等等严重重并并发征，；征，； 4、导管管拯拯救救效效果果不不明明显或或恶化化，菌菌血血症症或或真真菌菌血血症症持持续，尤尤其其导管管拔拔除除后后3天天以以上上，敏敏感感的抗菌治的抗菌治疗仍未改善仍未改善 第三十一页，共四十二页31保留保留导管：管：无持无持续BSI或者凝固或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而阴性葡萄球菌感染而没有局部和没有局部和扩散的并散的并发症，可以保留症，可以保留导管管除金葡、念珠菌属、假除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开胞菌以外的感染，且开始抗生素治始抗生素治疗2-3天内天内临床症状及菌血症消失，且床症状及菌血症消失，且没有感染没有感染转。