特殊时期女性的药学监护实例.pdf

特殊时期女性的药学监护实例特殊时期女性的药学监护实例解放军武汉总医院临床药理科解放军武汉总医院临床药理科余爱荣一、武汉总医院临床药学概况国家卫生部临床药师培训基地国家药物临床试验机构我院临床药学概况全军临床药理基地湖北省临床药学重点专科3我院临床药学概况专职临床药师： 13名（博士3名，硕士9名，本科1名）卫生部师资培训：6名，临床药师培训：8名临床药师专业：抗感染；呼吸内科；心内科；神经外科；内分泌科等带教专业：通科；抗感染；呼吸内科；心血管内科；内分泌（军队）4临床药师的主要工作药学查房与药学监护 医嘱审核与干预 患者用药教育 危重患者的会诊核心：个体化治疗危重患者的会诊 治疗药物监测 药物不良反应监测 药物咨询 ……5个体化治疗“精准医疗”“分层医疗”“靶向医疗“靶向医疗 ……6个体化用药• 治疗药物监测(TDM)模式• 基因导向的个体化用药模式7个体化治疗（TDM）环孢素、他克莫司、西罗莫司、地高辛、茶碱、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、甲氨蝶呤、万古霉素每年监测数量 4600 余人次所有患者都建有详细的药历8环孢素、他克莫司、西罗莫司环孢素、他克莫司、西罗莫司（（19961996年开始）年开始）已监测已监测20002000余例余例移植患者移植患者移植患者的个体化用药9已监测已监测20002000余例余例移植患者移植患者10候 诊 大 厅11血药浓度监测室12合理用药咨询室13辛华雯主任和李罄主任 为 肾 移 植 患 者 提 供 用 药 咨 询治 疗 药 物 监 测14个体化药物治疗（药物基因组学）ALDH2基因：乙醛脱氢酶和硝酸酯酶的活性，判定对酒精的代谢能力以及硝酸甘油是否对其无效。

MTHFR基因：亚甲基四氢叶酸还原酶型，判定叶酸的用量用于指导围妊娠期妇女补充叶酸CYP2C19基因：主要用于指导氯吡格雷的使用，也与奥美拉唑、兰索拉唑、氟西汀、西酞普兰、阿米替林、丙戊酸、地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、伏立康唑、环磷酰胺等药物代谢相关CYP2C9和VKORC1基因：华法林相关药物基因，根据检测结果估算华法林剂量，以便更安全迅速地达标15个体化药物治疗（药物基因组学）2014年2月正式开展以来，已检测3500余人次对服用华法林的患者进行用药教育，重点患者建立随访记录16个体化药物治疗（药物基因组学）• 从临床遇到的问题出发• 从工作中积累的数据出发临床药学科研从工作中积累的数据出发18课题来源课题来源基金课题名称基金课题名称起止时间起止时间湖北省自然科学基金湖北省自然科学基金环孢素环孢素A与黄连素与黄连素相互作用的基础与相互作用的基础与 临床研究临床研究2002～～2005湖北省自然科学基金湖北省自然科学基金建立建立caco-2细胞模型研究细胞模型研究环孢素环孢素A与与 其他药物相互作用其他药物相互作用及机制及机制2004～～2007 黄连素对环孢素黄连素对环孢素A增效作用的基础与增效作用的基础与工 作 成 绩 （ 课 题 ）19全军杰出人才基金全军杰出人才基金黄连素对环孢素黄连素对环孢素A增效作用的基础与增效作用的基础与 临床研究临床研究2004～～2007 全军医学全军医学““十一五十一五””计计 划划肾移植患者肾移植患者TPMT和和ITPA基因多态性基因多态性 与硫唑嘌呤毒性和疗效关系的研究与硫唑嘌呤毒性和疗效关系的研究2006～～2008湖北省卫生厅科研基金湖北省卫生厅科研基金五酯胶囊对他克莫司五酯胶囊对他克莫司增效作用的临床增效作用的临床 研究研究2007～～2009国家自然国家自然科学科学基金面上基金面上 项目项目肾移植肾移植患者中患者中环孢素导致肝损伤环孢素导致肝损伤的的个个 体差异体差异及其机制研究及其机制研究2015~2018时间时间获奖类别获奖类别项目名称项目名称2011年年湖北省湖北省科技进步二等奖科技进步二等奖TPMT、、ITPA活性和活性和基因多态性基因多态性与与硫唑嘌呤硫唑嘌呤 合理应用的研究合理应用的研究2012年年全军全军医疗成果二等奖医疗成果二等奖五酯胶囊对他克莫司增效作用五酯胶囊对他克莫司增效作用的发现与研究的发现与研究工 作 成 绩 （ 获 奖 ）202015年年湖北省湖北省科技进步二等奖科技进步二等奖 五酯胶囊作为他克莫司增效剂五酯胶囊作为他克莫司增效剂的发现与研究的发现与研究二、肾移植受者妊娠期的监护21肾移植受者的妊娠与生育 器官移植受者呈年轻化趋势器官移植受者呈年轻化趋势，，渴望生育健康的子女渴望生育健康的子女，， 1963年首次报道肾移植受者成功妊娠分娩年首次报道肾移植受者成功妊娠分娩，， 迄今为止迄今为止，，全球大约有全球大约有 17 000名移植受者生育了子名移植受者生育了子 女女 。

 对女性肾移植受者术后妊娠对女性肾移植受者术后妊娠、、分娩应慎重分娩应慎重，，需要进行全需要进行全 对女性肾移植受者术后妊娠对女性肾移植受者术后妊娠、、分娩应慎重分娩应慎重，，需要进行全需要进行全面评估面评估 整个妊娠整个妊娠、、分娩过程应有移植科分娩过程应有移植科、、产科等医师产科等医师、、药师指药师指导和监测导和监测，，以确保移植肾以及受者的安全以确保移植肾以及受者的安全，，减少胎儿与减少胎儿与新生儿异常新生儿异常22典型病例患者，女，1982年4月出生，2008-11-28行肾移植术环孢素+吗替麦考酚酯+强的松免疫抑制治疗；定期随访定期随访2011年患者提出强烈的生育需求1. 计划妊娠期的监护要点25①① 肾移植术后肾移植术后 2~5年年；；肾移植受者妊娠的许可条件②② 移植肾功能稳定移植肾功能稳定，，血清肌酐血清肌酐16周周：：药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良或出生后生存适应不良低敏感期妊娠期免疫抑制剂的合理选用糖皮质激素： B类环孢霉素、他克莫司 ： C类硫唑嘌呤： D类吗替麦考酚酯、西罗莫司：D类该患者免疫抑制剂方案：环孢素 150mg po bid 多数移植专家认为孕期应用环孢霉素、糖皮质激素是安全的30① 高血压和子痫；② 感染；③ 移植肾的影响；肾移植受者妊娠可能出现的并发症③④ 早产；⑤ 低出生体重儿；⑥ 胎儿畸形。

31制定监护方案① 每天监测血压，及时降压治疗；② 积极治疗感染；③ 每月监测尿常规、肝肾功能、电解质、血常规，30岁； 妊娠高血压；产妇及家属的强烈要求等38入 院 第 4天（2012-11-1）行“子宫下段剖宫产术”娩出一男性活婴；高危评分：35分，B超：脐带绕颈一周3939行子宫下段剖宫产术，娩出一男性活婴；术中出血300ml，手术顺利药学监护 围术期预防感染； 监测血压； 监测尿量、肾功能；100-150 ng/ml 环孢素浓度 194.3ng/ml 建议环孢素减少至150mg/早，125mg/晚一周后复查血浓度40① 使用环孢素时，哺乳是否安全存在争议；② 严格避孕；③ 遵医嘱用药，定期随访，监测环孢素血出院用药与健康教育浓度、肝肾功能等；④ 避免随意用药41 随意使用中成药，尤其是OTC中成药 中医中药：“辩证论治” 2015版《中国药典》第一部：妊娠期孕妇用药误区慎用药物192 种，忌用药物有112 种，禁用药物183种哺乳期禁忌的用药共14 种出院后出院后2周周 环孢素浓度为环孢素浓度为244.4ng/ml，，降低环孢素降低环孢素剂量剂量，，调整为调整为125mg po q12h出出 院院 后后 随随 访访定期复查环孢素血浓度定期复查环孢素血浓度，，调整用药方案调整用药方案定期复查环孢素血浓度定期复查环孢素血浓度，，调整用药方案调整用药方案出院后出院后4周周 环孢素浓度为环孢素浓度为165.2ng/ml43小小结结 女性不同时期的生理特点 药物的有效性与安全性 重视患者及家属的顾虑重视患者及家属的顾虑 寻找循证医学证据 制定、实施、调整监护方案TEL:027-50772994E-mail: yarfwy@。