护理病历管理制度和分级护理制度.pdf

护理文书书写规范分级护理制度XXXXPART 01护理文书书写规范2002年9月1日四川省护理文书 书 写 规 范（试 行）川卫办发2003155号文中华人民共和国侵权责任法四川省护理文书 书 写 规 范（试 行）川卫办发2003155号文中华人民共和国侵权责任法2018年10月1日医疗事故处理条例医疗事故处理条例2010年3月1日医疗纠纷预防与处理医疗纠纷预防与处理2003病历书写基本规范病历书写基本规范2010年7月1日 医疗文书的重要性修订依据病历书写基本规范病历书写基本规范 卫医政发卫医政发201011号号关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知 卫办医政卫办医政2010125号号电子病历应用管理规范（试行）电子病历应用管理规范（试行）国卫办医发国卫办医发 20178号医疗机构病历管理规定（号医疗机构病历管理规定（2013年版）年版）四川省护理文书书写规范（四川省护理文书书写规范（2017年）年）四川省护理文书书写规范四川省三级医院评审实施细则（2021版）条款中第105.1 条款四川省三级医院评审实施细则（2021版）条款中第105.1 条款：护理文件书写规范及医院护理文件书写细则和质量评价标准。

四川省护理文书书写规范护理文书书写规范概述各类护理文书书写护理文书质量管理及归档概述第章护理文书概述概念B修改内容 护理文书护理文书是护士记录患者生是护士记录患者生命体征、病情观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力命体征、病情观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录A原文内容 护理文书护理文书是病历的重要组成是病历的重要组成部分，是护士记录患者部分，是护士记录患者住院期间住院期间的生命体征、病情观察及各项护理活动等客观资料，的生命体征、病情观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管应严肃认真、妥善保管护理文书概述主要内容护理文书护理文书是包括体温单、医嘱是包括体温单、医嘱单、护理记录、单、护理记录、手术安全核查记录手术安全核查记录、手术清点记录等、手术清点记录等护理文书主要内容护理文书主要内容（一）住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，（一）住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单、治疗单等。

其他的还包括交（接）班记录、评估单、治疗单等二）（二）门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等A原文内容B修改内容护理文书书写基本要求新 增 护理文书书写内容应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾护理文书书写内容应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾出自出自2017版护理记录版护理记录住院病历护理文书护理文书书写基本要求住院病历护理文书 4.护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文4.护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文表述上 变化第三条 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和第三条 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名 无正式中文译名的症状、体 征、疾病名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文称等可以使用外文第五条护理文书书写过程中第五条护理文书书写过程中出现错字出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士上级护士有审查下级护士书写护理文书有审查下级护士书写护理文书的责任的责任6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹删除住院病历护理文书护理文书书写基本要求住院病历护理文书7.7.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名进修护士由护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名进修护士由医疗机构医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书护理文书书写基本要求第六条 护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明第六条 护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修日期并签名实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名进修护士应当由根改并签名进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录护理文书书写基本要求新增新增1.门（急）诊病历护理记录应当由接诊护士在患者就诊时及时完成2.记录简明扼要并注明患者去向3.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟4.抢救危重患者时应当书写抢救记录5.门（急）诊抢救记录书写要求按照住院病历抢救记录书写要求执行1.门（急）诊病历护理记录应当由接诊护士在患者就诊时及时完成2.记录简明扼要并注明患者去向3.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟4.抢救危重患者时应当书写抢救记录5.门（急）诊抢救记录书写要求按照住院病历抢救记录书写要求执行门（急）诊病历护理文书 各类护理文书书写第 章各类护理文书书写体温单新增体温单是记录患者生命体征及部分其他重要信息的护理表单记录主要内容有患者基本信息、生命体征、入出院时间、出入量、体重、住院周数等体温单是记录患者生命体征及部分其他重要信息的护理表单。

记录主要内容有患者基本信息、生命体征、入出院时间、出入量、体重、住院周数等概 念各类护理文书书写体温单（一）（一）眉栏眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写书写内容1.眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号等1.眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号等各类护理文书书写体温单书写内容书写内容2.一般项目栏：包括日期、手术后天数、住院天数等1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2021-01-01）每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或01-01)，其余只填写日期一月不应写为“元月2.一般项目栏：包括日期、手术后天数、住院天数等1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2021-01-01）每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或01-01)，其余只填写日期一月不应写为“元月”，而应表述为01-08而应表述为01-08。

书写内容项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2011-01-01)；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26或01-01)；其余只填写日期一月不应写为“元项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2011-01-01)；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26或01-01)；其余只填写日期一月不应写为“元月”,而应表述为01-08）月”,而应表述为01-08）u住院天数:自入院当日开始计数，直至出院住院天数:自入院当日开始计数，直至出院u手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，则将第次手术，则将第1次手术天数作为分母次手术天数作为分母,第第2次手术天数作为分子填写次手术天数作为分子填写2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14 天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14 天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天体温单各类护理文书书写体温单描记栏：40 -42 之间的记录:应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟入院时间：入院于时分手术：只写“手术”转科时间：转科于时分分娩时间：分娩于时分出院时间：出院于时分死亡时间：死亡于时分40 -42 之间的记录:应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟入院时间：入院于时分手术：只写“手术”转科时间：转科于时分分娩时间：分娩于时分出院时间：出院于时分死亡时间：死亡于时分描记栏：在40 42之间用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟入院时间：入院于时分手术：只写“手术”转科时间：转科于时分在40 42之间用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟入院时间：入院于时分手术：只写“手术”转科时间：转科于时分（转入科室填写）（转入科室填写）分娩时间：分娩于时分出院时间：出院于时分死亡时间：死亡于时分分娩时间：分娩于时分出院时间：出院于时分死亡时间：死亡于时分体温单各类护理文书书写体温单体温监测频次：体温监测频次：体温正常每日体温正常每日测量测量1-2次次，新入院患者、发热患者，新入院患者、发热患者(体温体温 39)、危重患者、手术后患者每日测量、危重患者、手术后患者每日测量4次次体温，连续测体温，连续测3天；高热天；高热(体温体温39 及以上及以上)或体温不升患者每日测或体温不升患者每日测6次次，体温恢复正常后再连续测量，体温恢复正常后再连续测量3天，天，患者病情变化，随时测患者病情变化，随时测体温测量频次体温测量频次为新入院患者、体温低于39的发热患者、危重患者、手术后患者每日测量为新入院患者、体温低于39的发热患者、危重患者、手术后患者每日测量4次4次，连续测量3天；体温39及以上的高热患者或体温不升患者每日测量连续测量3天；体温39及以上的高热患者或体温不升患者每日测量6次，6次，体温恢复正常后再连续测量3天；体温正常者每日测量体温恢复正常后再连续测量3天；体温正常者每日测量1-2次。

1-2次患者病情变化时随时测量患者病情变化时随时测量描述顺序调整体温单各类护理文书书写体温单特殊项目栏特殊项目栏特殊项目栏包括血压、入量、出量、大便、体重等需要观察和记录的内容包括血压、入量、出量、大便、体重等需要观察和记录的内容。