二、肛门重建术的现代解剖生理学基础.pdf

·2 7 4 ·第五篇大肠肿瘤于l 临床功能，增加了漏的发生率及手术时间，也可能增加发病率和死亡率分析其原因，除与手术操作技巧有关外，更重要的是相关解剖结构研究的欠缺使外科解剖关系不甚清楚而致因此，与T M E 有关的直肠周围组织结构的研究，有重要临床意义参考文献( 略)二、肛门重建术的现代解剖生理学基础张东铭第二军医大学( 2 0 0 4 3 3 )关键词：肛门；重建术；解剖；生理低位直肠癌的传统术式是M i l e s 手术，因术后必须做腹壁人工肛门，常使患者难以接受，甚至延误或拒绝治疗据报道，浙江肿瘤医院1 5 年间有9 3 例为此而自动出院者，经随诊均在短期内死亡，其自然生存期仅为1 4 个月，中位生存期为 1 0 ．8 个月因此，在M i l e s 术推广半个世纪以后，人们对原位肛门重建术的研究已开始引起注 意从2 0 世纪7 0 年代中期到目前为此，临床学家和解剖学家相继提出有关肛门自制的许多新概念，为肛门重建术的可行性提供了理论基础l 正常肛门自制的必备条件1 ．1 肛管长度在排便活动中，肛管长度的自制作用不容忽 视肛门关闭良好主要依赖于盆底括约肌的压力，但其效能可因肛管长度不足或过短所抵消。

肛管长度，即肛管高压带长度或括约肌的“功能长度”，D u t h i e 测定2 9 例正常男性静息状态下的肛管长度为3 ～5c m ，平均( 3 ．8 土0 ．1 1 ) e r f t ，女 性较男性稍短，年龄< 3 个月的婴儿更短当括约肌用力收缩时肛管变长，用力排便时变短，肛管直径较直肠( 壶腹) 明显为小，其比例约为1 ：5 根据L a p l a c e 定律：P 1 ／P 2 = R 2 ／R l ( P 一压力，R 一管径) ，要扩张管状结构管腔，所需力量与管腔的直径成反比，即管腔越小，扩张其管径所需的力量越大据此可以解释肛管何以具有关闭力临床研究证实：肛管长度在不少于3c m 的情况下，其静息压仅需达到1 ．6k P a ( 1 2m m H g ) ( 即为直肠 静息压的2 倍) ，则能充分维持肛门的关闭状态如肛管短于2c m ，则括约肌压力与直肠静息压之比至少为3 ，即2 ．4 ～4 ．0k P a ( 1 8 ～3 0n m f f - I g ) ，才能关闭良好因此肛管的长度和压力大小与肛门自制有关，肛管的长度越长，抗粪便溢出的自制力越强故重建的新肛管长度不应少于3c m 。

1 ．2 括约肌与肛直肠角S w a s h 强调，肛直肠角与内、外括约肌较高的张力性收缩是在静息状态下维持自制的三大要素其中以肛直肠角最重要通常在静息状态下，腹内压平均为0 ．4 9 00 ，9 8 1k P a ( 5 ～1 0c m H ? O ) ，直肠内压为0 ．9 8 ～2 ．9 4k P a ( 1 0 ～3 0c m H z o ) ，而肛管静息压高于前者，为2 ．9 4 ～4 ．9k P a ( 3 0 ～5 0c m H 2 0 ) ，形成一个反方向的压力梯度，阻止粪便进入肛管但 是，腹内压可因咳嗽、喷嚏而骤然上升，高达1 9 ．6k P a ( 2 0 0c m H 2 0 ) 以上；直肠内压可因腹泻、痢疾而急骤上升，大大超过肛内压，此时，盆底肌虽可通过位相反射或随意收缩增大肛内压，最大增至1 6 ．6k P a ( 1 6 8 ．2 5e m i l 2 0 ) ，但力量有限且不能持久( 仅能维持5 5 秒) ，照理会发生失禁，但事实却不然，这是由于存在肛直肠角之故肛直肠角是由耻骨直肠肌将肛管直肠结合部向前牵拉而成故肛门重建需注意新的肛直肠角的重建， 或用保留或修复耻骨直肠肌的方法重建肛直肠角。

1 ．3 肛提肌隧道肛提肌的内侧纵行纤维在直肠裂隙的边缘处急转向下，包绕肛管构成肛提肌隧道的内壁肛提肌的环形纤维、耻骨直肠肌及外括约肌，它们从上、中、下三个平面包绕隧道全长肛提肌的环行纤维从上平面环绕隧道上口，在会阴体平面交叉、肛门重建术的现代解剖生理学基础·2 7 5 ·呈⋯8 ’字形，构成直肠裂隙及其前方的尿生殖裂隙耻骨直肠肌从中平面环绕隧道中部，其肌束的左右支在肛管后联合成“u ”形外括约肌浅部 两侧肌束亦经会阴体平面交叉，呈⋯8 ’字形环绕隧道下口，即尿生殖道及肛管下V I G a r a v o g l i a 指出，盆底肌的纤维排列宛如三条吊带，上下一对“8 ”字形吊带将肛管上下端前方固定于会阴体，后方固定于肛尾缝u ”形吊带牵引肛管中部，起闸门效应此种特殊的解剖模式提示：盆底肌不仅起固定和支持作用，还可像弹簧夹一样从侧方夹闭肛管，维持肛门自制 1 ．4 抗疲劳型盆底横纹肌纤维盆底肌内含有I 和Ⅱ两种类型的肌纤维，前 者为抗疲劳型，后者为易疲劳型耻骨直肠肌与肛提肌内此两种纤维的密度不同前者I 型纤维 较多，后者Ⅱ型纤维多前者纤维平均直径( 4 5 ．8p m ) 较后者( 5 9 ．5p m ) 小。

而外括约肌的肌纤维类型与耻骨直肠肌类似，I 型占8 5 ．8 5 ％，平均直径为2 8 ．2 , u m ，提示：外括约肌与耻骨直肠肌能维持持久的张力性活动，与其含有多数抗疲劳的I 型纤维有关需要指出的是，肌型是有可塑性的；即Ⅱ型肌如被持续的低频( 1 0 ～2 0 次／s ) 脉冲( 正常I 型肌所接受的神经模式) 刺激后，其生理生化特性可向 I 型肌特性转变再如，切除支配Ⅱ型和I 型肌的神经，进行交叉缝合，一定时间后，则受Ⅱ型神 经支配的I 型肌可转为Ⅱ型肌；I 型神经支配的Ⅱ型肌转为I 型肌根据上述原理，用于肛门重建的无论是带蒂或游离移植的供肌，必须经过“训练”或“改造”，方可发挥原肌的效能 1 ．5 结肠贮袋的作用结肠可容许其内容物和压力增加，只有当其超过某一极点时，方激起蠕动，此即所谓贮袋作用此种功能的维持主要依赖于：①机械性因素，乙状结肠的外侧角和H o u s t o n 氏瓣有阻止或延缓粪便前进的速度和粪便的重量可增强此角度的栏栅作用②生理性因素，直肠的运动频率和收缩波幅均高于乙状结肠，这种反方向的压力梯度，可阻止粪便下降，对维持直肠经常处于空虚和塌陷状态是必要的，对少量稀便和气体的控制是重要的。

若结肠的贮袋作用遭到破坏，则结肠内粪便不断进入直肠，而直肠又不能将粪便借逆蠕动返回结肠，势必造成直肠粪便堆积，压力上升，排便反射及便意频频不断，而外括约肌和耻骨直肠肌的收缩已为时过久，因疲劳而不能坚持，则必然引起失禁因此在重建新直肠时，不可忽视直 肠瓣和骶曲的重建1 ．6 直肠顺应性直肠能保持低压下粪便潴留当直肠充胀，其容量上升为3 0 0m l 时，直肠内压不出现任何变化，甚至反而下降，直到直肠所能耐受的最大容量引起便急感时，压力才明显上升，此种特性称直肠顺应性它是一种反射性的适应性反 应，在某种意义上讲与膀胱类似顺应性的大 小反映肠壁伸展性及贮袋功能状况；正常人为 4 ～1 4m l ／c m H ：O ，如顺应性过低，即使少量便也能使直肠内压升高，超越括约肌的抵抗力以致排便失禁因此，直肠顺应性是影响粪便自制的重 要因素重建直肠壶腹无疑会增强顺应性，加速肛门功能的恢复 1 ．7 直肠壁外功能性牵张感受器长期以来，传统地认为排便感受器位于直肠壁内，而且越接近肛管感受器数目越多，直肠切除时破坏了这种感觉功能，尽管括约肌保留完好，也将产生“感觉性便失禁”，强调手术时至少保留6 ～8c m 直肠方可避免感觉性便失禁。

上述学说一直为人们接受实验证明，直肠切除后便意感觉和区别肠内容性状的功能仍然保留，并未出现完全性便失禁压力检测结果表明，除术后新直肠容量小，顺应性低外，肛管静息压和收缩压改变不明显因此对上述学说应重新认识G o l i g b e r 早在1 9 5 1 年就观察到结肠造瘘病人瘘口排便时没有便意感，但当结肠进入盆腔与肛管吻合后，就能获得宜肠型 感觉产生便意D u t h i e 和G a i r n s ( 1 9 6 0 ) 从形态 学上证实直肠壁内没有任何感受器存在L a n e和P a r k s ( 1 9 7 7 ) 用气囊扩张术后新直肠时，外括约肌收缩反射仍存在，认为此反射感受器位于直肠外周组织中大量实验研究证实，排便感受器位于直肠外盆腔组织中，骶前间隙，耻骨直肠肌及外括约肌内或内外括约肌之间排便反射是充胀的直肠间接刺激这些感受器丽获得的因此重建的新直肠应当紧贴盆腔组织1 ．8D e b r a y 肛直肠抑制反射在正常情况下，当直肠内有较多粪便时，直肠肛门抑制反射可使内括约肌松弛，静息压下降，括约肌变短，近端肛管上皮与肠内容物接触，为机体有意识地明确粪便性状提供信息若环境不许可排便时，则直肠肛门收缩反射可使外括约肌及耻骨直肠肌反射性或主动性收缩，压缩内括约肌，通·2 7 6 ·第五篇大肠肿瘤过内括约肌的逆向反射作用，使直肠扩张，粪便停滞，达到自制目的，此即D e b r a y 肛直肠抑制反射，亦称随意性抑制作用。

D e b r a y 反射可加大直肠扩张度，提高了直肠顺应性，因而自制时间得以延长由此看来，自制活动不能单纯以盆底肌对肛管的挤压来解释，尤其是当腹内压或直肠内压升高时，盆底肌将因不能持久收缩而疲劳，若不通过盆底反射改变直肠顺应性，则失禁将不可避免因此盆底肌的自制作用并非依赖于其随意肌收缩力的大小，而是取决于其反射活动增大直肠顺应性的结果在肛门重建术中，新肛管如有横纹肌包绕，则D e b r a y 反射即可重建2 ．原位肛门重建术的术式2 ．1 自身横纹肌重建术2 ．1 ．1 股薄肌移植重建肛门：目前，此类术式有3 种：①7 式重建术：左股薄肌游离后，经过皮下隧道，按逆时针方向围绕肛管一圈，最后缝合于对侧坐骨结节②a 式重建术：左股薄肌按顺时针方向围绕肛管一圈，最后缝合于同侧坐骨结节③e 式重建术：左股薄肌按顺时针方向围绕肛管一圈，最后缝合于对坝4 耻骨下支在这三种肛门重建术中，w i l l i a m s 全力推荐￡术式，且已定为肛门重建的标准式术2 ．1 ．2 臀大肌移植重建肛门：将结肠由会阴部牵出，并在两侧各游离一束长6e m ，宽4 ～5C l T I的带蒂臀大肌每束肌肉再分成两束，分叉后各围绕下拉的结肠，在两侧交叉处缝合。

2 ．1 ．3 其他：如移植长收肌、掌长肌、球海绵体肌以及耻骨直肠肌修复和保留式肛门重建术等2 ．2 肠管平滑肌重建术 2 ．2 ．1 会阴部结肠套叠式重建肛门：腹会阴切除直肠和肿瘤，将乙状结肠牵出会阴部伤口在切除残端线上方正中3e m 处横行进针达浆肌层穿出，再在相距5c m 上方对应的肠壁上进针穿出同法环绕肠壁缝5 ～7 针( 在系膜缘部位为3 ．5c m ) 结扎后形成完整环状套叠狭窄环并使套叠环出口向上弯曲以重建肛直角2 ．2 ．2自体结肠平滑肌游离移植重建肛门：用S c h m i d t 技术，取一段1 0 ～1 2c m 的乙状结肠去除系膜脂肪和黏膜，制成浆肌片，横向扩张拉长1 ／2 ，将肌片浸泡在o ．5 ％甲硝唑1 0 0 m l 加庆大霉 素8 万u 溶液中1 0r a i n 备用将肌片按纵轴方向从系膜无血管区穿过，环绕肠管一周，呈袖口状，宽约3 ～4c r l l 重建后的新肛管容1 指通过2 ．2 ．3 其他：如移植幽门管或回盲部括约肌重建术等 2 ．3 新肛直肠角重建术距结肠残端1 2C I T I 处在结肠系膜对侧缘，将结肠远近端横向间断浆肌层缝合7 ～9 针，形成9 0 度内角成为新“直肠角”，并使其保持9 0 度内角位置。

再将结肠残端黏膜剥除5c m ，向上翻卷在结肠壁上并间断缝合，形成“括约肌”，重建肛门2 ．4 新肛直肠壶腹重建术充分游离直肠、乙状结肠、降结肠及结肠脾曲在预定乙状结肠切断线上方3 ～4c m 处将肠段做一“s ”形吻合，做成一膨大壶腹，长8 ～1 0e l n 壶腹下方3 ～4e m 肠段作为新肛管2 ．5 。