颈动脉狭窄的诊断与治疗.docx

颈动脉狭窄的诊断与治疗　首都医科大学附属北京安贞医院 刘悦　 一、颈动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常用病因;其她多种病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因涉及:纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄　（一）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病其特性是不断增大的斑块最后导致管腔狭窄、前向血流减少,动脉粥样硬化亦可波及颈动脉,增长了有关患者的卒中风险　（二）纤维肌发育不良 纤维肌营养不良 (FMD) 是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中档直径动脉,例如:肾动脉、颈动脉,一般病变的长度较长,它的体现重要是分为无症状的，尚有是短暂的脑缺血发作或者卒中在女性患者中更为常用，颈动脉纤维肌发育不良典型体现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”　（三)颈动脉夹层 颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部忽然伸展所致，少数状况可以自发浮现,夹层引起的内膜扯破可以导致管腔变窄或者继发血栓形成 （四）血管炎 虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉　(五）放疗后颈动脉狭窄 放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉也许发展成为狭窄甚至闭塞。

　(六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄 颈动脉内膜剥脱术后 2 年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大概为　５　%,动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄,一般在内膜剥脱术后数年浮现 二、颈动脉狭窄的影响 动脉颈动脉狭窄的影响也许与某些心脑血管疾患有关,涉及:脑卒中、冠心病、周边动脉疾病、心肌梗死、高血压病 （一)卒中和心脏病　颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素，在发达国家,卒中是第三大死亡因素和第一大体残因素,颈动脉狭窄患者中,缺血性心脏病和周边动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3-4 倍 （二)心肌梗死 有卒中或者 TIＡ 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险 (三）高血压 高血压也是卒中的重要的危险因素，减少舒张压 5-６ mmHg 、减少收缩压　10-12　mmHg　可以使脑血管事件发生率减少 33-5０%　，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益　（四）有关危险因素 其她的某些危险因素还涉及:吸烟、糖尿病、高胆固醇血症　三、颈动脉狭窄的症状 (一）颈动脉狭窄有关症状　重要由如下机制所致: 1. 低灌注 2. 粥样斑块所致的栓塞 颈动脉狭窄如浮现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。

(二）神经系统的症状 涉及如下　3 种状况 :　•  TIA 发作性的神经功能缺损症状,持续时间不不小于　２4 小时,　ＣT　或者核磁未发现梗死病灶；　2. 脑卒中 : 神经功能缺损症状持续不小于　２4 小时； • 　3． 单眼黑朦：单眼短暂性视力丧失,重要由系视网膜中心动脉栓塞所致 四、颈动脉狭窄病理和卒中 (一）颈动脉动脉粥样硬化病理学评估　动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何的部位，颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑如下状况: 1.　血流动力性狭窄 2. 颈动脉分叉部狭窄 3. 积极脉弓狭窄 （二)颈动脉分叉处动脉粥样硬化 与脑血管病有关的颈动脉粥样硬化病变的部位，一般位于颈动脉分叉处,重要是由于导致局部血管壁剪切力低、血流紊乱，颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变，一般延续到颈内动脉近段,病变长度一般不不小于 2　厘米 (三）影响血流动力学的狭窄 低血流动力性狭窄：往往是狭窄限度不小于 ７０　％导致 (四)积极脉弓病变 动脉粥样硬化可累及积极脉弓上大血管的开口，此外还可波及颈内动脉颅内部分，例如虹吸段或者是大脑前 ／ 中动脉的起始段 （五)颈动脉狭窄限度和卒中风险 颈动脉狭窄引起的卒中大多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅内动脉所致，卒中风险与狭窄限度和斑块构造有关联， PPT2３ 显示狭窄率和 5 年内同侧卒中风险的关系。

( 六　) 颈动脉斑块构造和卒中风险 颈动脉斑块特性　比 血流动力学因素 更与脑卒中有关，斑块重要特性如下： １． 低回声斑块　根据斑块回声特点把斑块分为同质性 ( 就是低回声 / 均一回声 ) ,尚有异质性　(　就是高回声　/ 混合回声 )　, 6５ 岁以上无症状性老年人，卒中风险和如下 2 个超声特性有关： 1 、低回声斑块; 2 、 5０ -100% 的狭窄 ２. 狭窄率 同侧 TIA 或者卒中与狭窄率呈正有关 3. 斑块不规则或溃疡 不规则或溃疡斑块包具有细小血栓或钙化病变，与栓塞密切有关 4. 病变长度 病变长度越长意味斑块负荷（容积）越大 ５. 腔内血栓 腔内血栓提示栓塞的高风险，应当避免行颈动脉支架手术 ６. 不稳定斑块 不稳定斑块的特性是大的坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚和侵润，不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉 7. 严重钙化斑块 严重钙化斑块导致球囊扩张无效,这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱, CＴ 或者造影可以发现钙化斑块,超声也可以发现钙化　８. 线样征 线样征重要是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时,远端栓子保护装置通过病变时也许导致远端栓塞或者血管阻塞。

五、颈动脉狭窄的评估和治疗 (一）初步评估:病人评估 １. 初步评估:病人评估　重要涉及诊断评估、病史、体格检查 病人评估:颈动脉狭窄是卒中众多病因中的一种，大部分颈动脉狭窄都是无症状性狭窄，为了评估颈动脉狭窄的风险，需要完整的病史询问、查体、影像学检查和心脏评估 (　1 ）　可避免的卒中重要危险因素涉及：饮酒、房颤、颈动脉或其她动脉疾病、与否有冠心病或其她心脏病、与否有糖尿病、饮食习惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、与否口服避孕药、与否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸烟史和压力史　（ 2　)不可避免的卒中重要危险因素 涉及：年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往　TIA 史、种族、与否有头颈部损伤、出生史、停经 ( 3 ）采集病人病史　重要涉及年龄和一般状况目前的用药状况、吸烟史、心脏病史和心电图、心脏病要采集病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭,周边动脉疾病与否有髂动脉 / 股浅动脉疾病、腹积极脉瘤、与否有肾动脉狭窄和锁骨下动脉盗血 （ ４ ）神经系统病史的采集 与否有 ＴIA 、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉和运动的评估、尚有某些其她症状。

( ５ )颈部病史 与否有颈部手术史、放疗史、颈部活动与否受限、颈部肿胀或者颈部粗短　2． 初步评估措施：体格检查　体格检查重要涉及：一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周边血管疾病检查 ( １　）听诊　其中颈动脉听诊也许会发现杂音，颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭窄、动脉瘤或血管迂曲引起，进行颈部杂音听诊时注意听诊的手法、听诊精确性、和杂音的合理解释　颈动脉的杂音并不能 １00% 精确评估颈动脉狭窄和颈动脉疾病, 4　％ 40 岁以上人群可以听到颈动脉杂音, 40％ – 7５％ 有颈动脉杂音的人没有明显的血流减慢，颈动脉完全闭塞者无法听到颈动脉杂音,而颈动脉钙化或迂曲的病人即便无狭窄也可以听到杂音 ( 2 )血压监测 高血压是卒中的危险因素,双上肢血压相差 ≥20mｍHｇ 提示积极脉弓重要分支也许有血管狭窄初次血压测量应涉及双上肢，后来随访血压建议测量血压较高侧，应当评估肱动脉、桡动脉、颈动脉和面动脉的搏动 （　３ ）心脏评估　心脏评估重要涉及上述的冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜病和卵圆孔未闭等　（　4 ）周边动脉疾病评估 在美国大概 12%-２０ ％ 的 ６5 岁以上老年人有周边动脉疾病，症状重要体现为行走后下肢疼痛和麻木;肢体发冷；经久不愈的溃疡或持续的疼痛。

(二）影像学检查 影像学检查重要涉及:颈动脉狭窄的影像学、颈动脉超声、　MRA 和 CT 、颈动脉造影、多种诊断措施的差别 1. 颈动脉超声 其中颈动脉超声可以评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞,超声可以对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测颈动脉超声涉及:技术、诊断考虑、狭窄类型、颈总动脉与颈内动脉评估、超声影像的解释 (　1 )影像学原理 影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查是颈动脉多普勒超声，需在有资质的超声科进行，多普勒超声发现 >７０ %狭窄就有　CＥA 指征,最佳在行其她影像学检查确认,减少错误治疗的风险,颈动脉超声因技术条件限制不能较好显示所观测血管，应选择其她影像检查;受限的因素涉及:带声影的斑块、颈内动脉解剖走行深、不当的灰阶和多普勒测量、串联狭窄上述状况也许会影响治疗方略 ( ２ )颈动脉超声的优缺陷　颈动脉超声是诊断颅外脑血管疾病最常用和安全的措施,长处是　: 非侵入性、可在门诊进行、不需要镇定、相对便宜、对重度颈狭窄诊断的敏感性和特异性高、推荐由有资质的机构操作、双侧检查 颈动脉超声的局限性,也许漏诊颈动脉串联病变、不能评估颈动脉颅内段、不能辨别血肿还是外科敷料、钙化病变影响评估、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评估受限、颈部粗短肌肉发达者不适合做颈动脉超声、并且需要病人平卧、安静不动,因此慢性阻塞性肺气肿或颈部关节炎的患者也许无法配合。

为了拟定狭窄限度，需要对颈动脉进行全面评估，涉及狭窄段的流速、狭窄后的紊流,根据狭窄处最高流速判断狭窄限度，狭窄后紊流的多普勒信号可以减小或正常,多普勒频谱上升段提示血流减慢　(　3 ）颈动脉超声 - ICA／CCA 评估　颈动脉超声颈内动脉和颈总动脉评估，狭窄率可以用颈内动脉与颈总动脉比值来定义 2． MRA 对于脑缺血症状与超声检查不匹配的，应考虑进行核磁检查以除外有无超声无法揭示“盲区”病变,某些状况下可以一方面考虑进行核磁血管检查核磁检查长处是不用造影剂，也可以使用造影剂提高成像质量非侵入性、可以在门诊进行,有高度敏感性和特异性, 3 维成像，并且不需要镇定核磁的缺陷是：血流信号复杂或紊乱可以导致信号缺失，常夸张狭窄率,病人运动严重影响影像的质量，核磁不能显示钙化,体内有金属植入物者及危重病人禁忌，也许导致患者幽闭恐惊,小血管成像不满意，有时难以辨别动静脉,相对昂贵 3．ＣＴA　CTＡ 可以用于评估颈动脉狭窄,及干预后随访监测 ，它的优缺陷、检查流程和图像分析　ＣTA 诊断颈动脉疾病有很高的精确性,决定检查前需要权衡利弊,考虑潜在的风险,　它的长处是 容易获取、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌, 缺陷 是肾功能不全者禁忌使用造影剂，潜在过敏风险,造影剂渗漏也可以损伤皮肤，并且身体移动、搏动的心脏、迂曲血管,也许导致成像质量欠佳，影响诊断。

4.　颈动脉造影 颈动脉造影是“金原则”，对于颈动脉内膜剥脱或者颈动脉支架治疗前评估是一条金原则其长处是不需要大量造影剂、更加精确、可以直接测量狭窄率和病变长度、可以反映溃疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生和动脉夹层、并且可以造影检查和治疗一起进行、可以获取比无创检查更加细节的信息颈动脉造影的缺陷涉及动脉损伤、导管操作致斑块内容物脱落、穿刺点容易形成血栓导致下肢动脉栓塞、导管内血栓形成、与造影剂有关的急性肾小管坏死、医源性卒中、并发症的发生率大概在 0.1%　– 1.0%　、昂贵并且依赖操作者的经验 颈动脉狭窄率计算措施,目前一般采用北美症状性颈动脉内膜剥脱实验　(NASCET) 计算措施，狭窄率即（远端正常 IＣA　直径 - 最。