甲状腺功能减退诊断治疗指南.docx

甲状腺功能减退诊断治疗指南一、概述甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由于 甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身 代谢减低综合征临床甲减的患病率为 1%左右，女性较 男性多见，随年龄增加患病率上升二、分类1. 根据病变发生的部位分类：(1)原发性甲减(primary hypothyroidism):由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减， 此类甲减占全部甲减的 95％以上原发性甲减的病因中 自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症(甲亢)1311 治疗三大原因占90%以上2)中枢性甲减(central hypothyroidism)或继发性甲减(secondary hypothyroidism): 由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素 (TRH )或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲 减，其中由下丘脑病变引起 TRH 缺乏的甲减称为三发性 甲减(tertiary hypothyroidism)垂体外照射、垂体大腺瘤、 颅咽管瘤是中枢性甲减的较常见原因 (3)甲状腺激素抵 抗综合征(resistance to thyroid hormones):由于甲状腺激素 在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。

2. 根据病变的原因分类：例如药物性甲减；手术后或 131I 治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后 甲减等3. 根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)三、诊断1. 病史：详细地询问病史有助于本病的诊断如甲状 腺手术、甲亢1311治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史 和家族史等2. 临床表现：本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺 乏特异症状和体征症状主要表现以代谢率减低和交感神 经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症 状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减 退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘3. 体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声 音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、 唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温 度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟 腱反射时间延长，脉率缓慢少数病例出现胫前黏液性水 肿本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭重症病 人可以发生黏液性水肿昏迷四、实验室检查血清TSH和总T (TT4 )、游离(FT4)是诊断甲减的第 一线指标。

原发性甲减血清 TSH 增高， TT4 和 FT4 均降 低TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关 血清总T3(TT3)、游离T3(FT3 )早期正常，晚期减低因 为 T3 主要来源于外周组织 T4 的转换，所以不作为诊断 原发性甲减的必备指标亚临床甲减仅有TSH增高，TT4 和 FT4 正常甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免 疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要 指标一般认为TPOAb的意义较为肯定日本学者经甲 状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺 均有淋巴细胞浸润如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增 高，说明甲状腺细胞已经发生损伤我国学者经过对甲状 腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初 访时TPOAb>50 IU/ml和TgAb>40 IU/ml者，临床甲减和 亚临床甲减的发生率显著增加其他检查：轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱 可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要与 垂体催乳素瘤鉴别五、治疗治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4和 FT4值维持在正常范围。

左甲状腺素(L-T4 )是本病的主要 替代治疗药物一般需要终身替代；也有桥本甲状腺炎所 致甲减自发缓解的报道近年来一些学者提出应当将血清 TSH的上限控制在＜3.0mlU/L继发于下丘脑和垂体的甲 减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4 达到正常范围作为治疗的目标治疗剂量：治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体 重和个体差异成年患者L-T4替代剂量50〜200u g/d，平 均125 u g/d按体重计算的剂量是1.6〜1.8ug.kg-l.d-l老 年患者多需要较低的剂量，大约1.0 ug.kg-1.d-1甲状腺 癌术后的患者需要剂量约2.2 ug.kg-1.d-1，以抑制TSH在 防止肿瘤复发需要的水平T4的半衰期7 d，所以可以每 天早晨服药 1 次六、亚临床甲减 文献报道各国普通人群中亚临床甲减的患病率4%〜10%，美国为4%〜8.5% ，我国为0.91%〜6.05%患 病率随年龄增长而增高，女性多见超过 60岁的妇女中 患病率可以达到20%左右本病一般不具有特异的临床症 状和体征对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论 2004年美 国甲状腺学会(ATA＞美国临床内分泌医师学会(AACE) 和美国内分泌学会(TES)召开专门会议，达成以下共识： 将本病划分为两种情况，第一种是TSH＞10 Miu/L，主张 给予 L-T4 替代治疗；治疗的目标和方法与临床甲减一致， 替代治疗中要定期监测血清 TSH 浓度，因为 L-T4 过量可 以导致心房颤动和骨质疏松。

第二种是 TSH 处于 4~10 mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变 化对TSH4〜10 mIU/L伴TPOAb阳性的患者，要密切观 察 TSH 的变化，因为这些患者容易发展为临床甲减七、 甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome， ESS)ESS也称为低L3综合征、非甲状腺疾病综合征 (nonthyroid illness syndrome)，并非是甲状腺本身病变，而 是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的 减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、 饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病某 些药物也可以引起本征例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫 氧嘧啶、普萘洛尔，含碘造影剂等患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可 以逐渐恢复正常；但是在恢复期可以出现一过性TSH增 高，也需要与原发性甲减相鉴别本征不需要给予甲状腺 激素替代治疗，因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢 率，可能带来副作用八、 黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多 见于老年患者，通常由并发疾病所诱发临床表现为嗜睡、 精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓 呼吸衰竭和心力衰竭等。

本病预后差，病死率达到 20%治疗：(1)去除或治疗诱因：感染诱因占 35%2) 补充甲状腺激素：L-T4 300〜400ug立即静脉注射，继之 L-T4 50~100 ug/d,静脉注射，直至患者可以口服后换用 片齐农如果没有L-T4注射剂，可将L-T4片剂磨碎后由胃 管鼻饲如果症状无改善，改用T3(liothyronine)静脉注 射，10ug，每4小时1次，或者25ug，每8小时1次 黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制，口服制 剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加 重心力衰竭 (3)保温：避免使用电热毯，因其可以导致 血管扩张，血容量不足 (4)补充糖皮质激素：静脉滴注 氢化可的松 200〜400mg/d (5)对症治疗：伴发呼吸衰竭、 低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施 (6)其他支持疗 法。