(2020年){技术规范标准}临床常用护理技术操作规程及评分标准排版.docx

{技术规范标准}临床常用护理技术操作规程及评分标准排版目录第一部分 常用护理技术操作规程1鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程1肌肉注射并发症-断针处置流程2简易人工呼吸气器使用技术操作规程4口腔护理并发症—窒息护理处置流程7密闭式静脉输液技术操作规程9输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程12T管引流护理操作规程13膀胱冲洗操作规程16鼻饲法操作规程18穿脱隔离衣法操作规程21动脉血标本采集操作规程29肛管排气法操作规程32会阴冲洗技术操作规程41静脉留置针输液技术操作规程46静脉注射技术操作规程50口鼻吸痰技术操作规程53口服给药技术操作规程56口腔护理技术操作规程58静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程60密闭式静脉输血技术操作规程63女患者导尿技术操作规程66皮内注射技术操作规程69皮下注射技术操作规程72气管切开伤口护理技术操作规程74生命体征监测技术操作规程78外科换药技术操作规程81卧床患者更换床单技术操作规程83胃肠减压技术操作规程86无菌技术操作规程89心电监测技术操作规程90徒手心肺复苏技术操作规程91心脏电除颤技术操作规程94新生儿复苏技术操作规程96胸腔闭式引流护理技术操作规程99血糖监测技术操作规程102压疮的预防技术操作规程104氧气雾化吸入技术操作规程107氧气吸入技术操作规程109真空负压静脉采血技术操作规程112轴线翻身技术操作规程114自动洗胃机洗胃技术操作流程116第二部分 常用护理技术操作评分标准120鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准120肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准122简易人工呼吸器使用技术操作评分标准123口腔护理并发症—窒息护理技术操作评分标准124密闭式静脉输液技术评分标准125输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准126“T”管引流技术操作评分标准127膀胱冲洗技术操作评分标准128鼻饲技术操作评分标准129穿脱隔离衣操作评分标准130床上洗头技术操作评分标准131大量不保留灌肠技术操作评分标准132动脉血标本采集技术操作评分标准133肛管排气法操作评分标准134患者约束使用技术操作评分标准135护士礼仪考核评分标准136会阴冲洗技术技术操作评分标准137肌内注射技术操作评分标准138静脉留置针输液技术操作评分标准139静脉注射技术操作评分标准140口鼻吸痰技术操作评分标准141口服给药技术操作评分标准142女患者导尿技术操作评分标准146皮下注射技术操作评分标准148气管切开伤口护理技术操作评分标准149生命体征监测技术操作评分标准150外科换药技术操作评分标准151卧床患者更换床单技术操作评分标准152胃肠减压技术评分标准153无菌技术操作评分标准154心电监测技术操作评分标准155心脏电除颤技术操作评分标准157新生儿复苏技术操作评分标准158胸腔闭式引流护理技术操作评分标准159血糖监测技术操作评分标准160压疮的预防技术操作评分标准161氧气吸入技术操作评分标准162线轴翻身技术操作评分标准164第一部分常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。

2.发生误吸时评估：1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40℃)、治疗盘、注射器(20ml)2具、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30角，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）方法】评估：到病房→核对→评估患者→解释→检查鼻腔情况→回治疗室→洗手→戴口罩→准备好鼻饲用物推车至病房→核对（反问式方法）→调整患者体位（半坐位或抬高床头30角）取下胃管，放于患者枕上→铺治疗巾，放弯盘→检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）→注入温水30-50ml→注入鼻饲液→鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋→立即停止鼻饲→通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→将床头放平→连接吸引装置，调节负压、负压吸引→取吸痰管→戴手套→连接吸痰管→尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物→气管切开者可经气管套管内吸引→如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施→遵照医嘱给予抢救用药→观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理→协助正确体位→再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲→手消→记录（病情-处理-转归过程）。

注意事项】1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量肌肉注射并发症-断针处置流程【评估】1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质2.发生断针时：1）使用中注射器、针头损坏情况检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内2）注射部位或局部皮肤情况再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质3）药液剂型及注射药量评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒你环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者体位：肌肉注射体位，注意保暖方法】核对医嘱→检查药物及灭菌物品→注射前再次核对→协助患者取体位→正确选择注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮肤消毒方法正确→排气手法正确→注射部位定位准确→进针→注射过程中，发生针头折断（记录时间，评估剩余药液）→通知医生→医务人员应保持镇静→评估患者局部及全身情况→同时稳定患者情绪→嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作→固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位→迅速用无菌止血钳将断端针体夹出→按消毒原则处理创面→如断端针体已完全埋入体内→协助医生在X线下通过手术将针体取出→再次核对药物确认注入药量→评估断针针体，确保患者体内无残留→保留断针针体，以备再次评估上报→协助患者取舒适卧位，整理床单元→做好病人心理护理→洗手→记录（事件经过及处理过程）→清理用物→上报科室护士长，协助不良事件上报。

注意事项】1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动3.夹取针头断端应使用无菌止血钳4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生5.注意注射药物的配伍禁忌简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体体位：去枕仰卧位，头后仰操作流程】听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）→看时间→解开患者衣领衣扣及裤腰→同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）→头侧向一侧→清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物→取下活动义齿→呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管→取仰卧位→将枕头垫于患者肩下，抬起下颌→检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊及氧气→调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）→一手握住呼吸器活瓣处→用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合→其他手指托下颌→一手挤压呼吸气囊→放松→有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.5~1:2）→观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况→遵医嘱停用→取下简易呼吸器→擦净患者面部→遵医嘱予以氧气吸入→整理衣裤及床单元→协助患者取舒适体位→告知安慰患者及家属。

整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒→吹干→备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开→经消毒液浸泡→清洁水冲净消毒液后→吹干→装好→检测各组件完好性→定点放置、定时检查）→洗手→记录评价】1、患者体位适宜，呼吸道通畅2、面罩紧扣口鼻，不漏气3、挤压呼吸气囊节律、频率规范4、与患者及家属沟通好注意事项】1、勿在有毒气体环境中使用2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100%处于应急状态理论提问】1、挤压呼吸气囊的频率是多少？答：频率16-20次/分，注入空（氧）气500-100ml（8-10ml/kg）。

2005CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约800ml，有氧状态下挤捏球囊1/3，约500ml）2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）3、怎样检测简易呼吸器？答：⑴球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状⑵进气阀测试：将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确⑶储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋挤压球体，鱼（鸭）嘴阀会张开，使得储气袋膨。