意健险新险种审核要点-贾科.ppt

承保部承保部 马红艳马红艳2012.3.25意健险承保实务培训意健险承保实务培训之三之三————意健险新条款审核要点意健险新条款审核要点目 录意健险新条款共性介绍意健险新条款共性介绍一Click to add TitleClick to add Title1意健险新条款审核要点意健险新条款审核要点二2453共性调整部分     重大调整险种（一）建工险:延期调整为半年; 增加按人收费方式（二）务工人员：身故责任与残疾烧烫伤保额可选择三）长短期借款人：保额约定（四）私家车、家平险：采用实名录入；私家车采用公共保额；附加险的保额均相同  1一、意健险新条款共性介绍条款对被保险人无年龄限制，未提示未成年人保额的限制事项因此，需加强对被保险人年龄的审核，如有未成年人或超龄人员（超过65周岁或低于3周岁），需按 “通用核保规则”审核被保险人年龄及保额，并审核投保团体的年龄结构是否合理一）年龄调整（二）免赔与赔付比例调整（三）含医疗责任对医院的规定（四）专项附加险（五）退保手续费（六）短期费率主附险搭配表介绍4目 录意健险新条款共性介绍意健险新条款共性介绍一Click to add Title1意健险新条款审核要点意健险新条款审核要点二2456掌握条款要点 2.保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤。

 1.投保人为机关、企业、事业单位或社会团体    补充审核事项1.团体人身意外伤害保险是我司的主要险种，对意健险的经营效益起着举足轻重的影响在进行业务处理时，应特别审查职业风险与费率的匹配情况、保额设置的合理性，以及被保险人人数的充足性等事项2.需加强对被保险人年龄结构及保额设置的审核1（一）团体人身意外伤害保险7掌握主险条款要点掌握主险条款要点 1.投保人为机关、企业、事业单位或社会团体2.保险责任为与施工相关的意外身故、残疾、烧烫伤，及上下班途中因交通意外导致的身故、残疾与烧烫伤3.有3种保费计收方式，即：按工程造价计费、按建筑面积计费、按投保人数计费4.保险期间：按合同造价或施工面积计收保险费的，保险期间自施工工程项目被批准正式开工，至施工合同规定的工程竣工之日止；按照被保险人人数计收保险费的，保险期间为一年或根据施工项目期限的长短确定该险种保险期间可能超过一年，由施工合同的工期决定；客户可能视工程进展而申请中止保险合同、恢复合同效力或延期等延期超过半年需收取延期保费掌握掌握附加附加险条款要点险条款要点1.保险责任为承担意外医疗费用系建工团意险的专属附加险，其他主险不能使用，建工团意险也不能附加其他含有意外医疗责任的附加险。

2.对医疗机构的要求为：二级（含）以上或保险人认可的医院1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险8补充审核事项补充审核事项 1.审核投保资料        除投保单外，建工意外险另需提供反映工程风险及计费基础的相关资料，如记载工程类型、施工地址、工程造价、建筑面积、施工日期等关键承保要素的施工合同、工程协议、中标通知书、企业资质证明、经营许可证等施工合同、工程协议需有甲乙双方的签章，中标通知书需有发标方的签章    1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险9补充审核事项补充审核事项2.各类计费方式适用的工程类型（1）按工程造价计费的方式，一般适用于市政、路桥、水利、隧道等工程承保时需根据工程地址、施工内容、工程造价、工程期限等2）按建筑面积计费的方式，一般适用于工业、民用建房、拆迁等工程，承保时需根据工程地址、楼层高度、建筑面积、施工日期等3）按投保人数计费的方式，遇特殊情况时使用按按此此种种方方式式投投保保的，须提供被保险人清单的，须提供被保险人清单1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险10补充审核事项补充审核事项3.关注投保人的资质证明及管理状况：        工程造价超过1亿元、建筑面积超过6万平方米或工期超过2年的，需酌情提供施工单位的资质证明或经营许可证。

        对于投保人提供的资料难以反映工程全貌与相关管理状况的，或工程中包含桥梁、隧道施工项目的，机构应尽量安排人员进行现场查勘，以便查验风险，合理确定承保条件1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险11掌握条款要点 1.投保人为个人2.被保险人年龄需在65周岁以下3.保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤补充审核事项    审核被保险人年龄，被保险人年龄不宜低于3周岁核实被保险人是否为未成年人，及其保额是否符合监管规定（条款中有关于未成年人保额限制的规定）1（三）个人人身意外伤害保险个人人身意外伤害保险12掌握条款要点1.投保人为个人、机关、企业、事业单位或社会团体2.被保险人为16至70周岁3.保障责任为意外身故保障责任和意外残疾及烧烫伤保障责任，对应分为两个保额：意外身故保额、意外残疾及烧烫伤保额补充审核事项1.两种保障责任的保额需分开确定，在投保时，两种责任可全选或仅选其一2.条款有两个费率，即意外身故保障的费率和残疾及烧烫伤保障的费率，两种责任的费率不同两种责任的保额与费率应逐一明确地填写在投保单上1（四）务工人员人身意外伤害保险务工人员人身意外伤害保险13掌握条款要点1.投保人为个人。

2.被保险人为私家车所有人或实际使用人及其父母、配偶、子女3.保险责任为意外伤害保障（含意外身故、残疾、烧烫伤）及意外医疗保障，其中意外伤害保障是必选项，意外医疗保障是可选项4.保险金额分为意外伤害公共保险金额和意外医疗公共保险金额，出险时每人保额等于公共保额余额除以出险人数5.对医疗机构的要求为：二级（含）以上或保险人认可的医院补充审核事项1.审核是否填写车牌号和被保险人名单2.审核是否分开列明意外伤害公共保额与意外医疗公共保额，并分别收取保费如被保险人中有未成年人的，应审核保额是否符合监管规定（条款中有关于未成年人保额的限制）3.条款中已含有意外医疗责任，不得再附加含有相同责任的附加险1（五）私家车家庭成员人身意外伤害保险私家车家庭成员人身意外伤害保险14掌握条款要点1.投保人为个人、企业或社会团体2.被保险人为18至65周岁人员：贷款人为个人的，被保险人为贷款人；贷款人为企业或其他社会团体的，贷款人中年龄在18至65周岁之间的高级管理人员或控股股东，也可以作为被保险人3.保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤4.保险金额由双方约定，最高以贷款金额为限，如无特殊原因，一般应与贷款金额相同。

保险金额的确定方式有递减型(A款)与固定型(B款)两种：保额递减的，受益人为贷款机构；保额固定的，第一受益人为贷款机构，第二受益人在投保时指定，不指定则视为法定5.保险期间由保险人和投保人协商确定，一般与贷款期间一致，不得超过贷款期间补充审核事项1.需载明保额确定方式客户在投保时选择的是递减型保额还是固定型保额，需在投保单上明确载明并录入系统，以便后期进行理赔处理2.做好长期借款人意外险费率的审查长期借款人意外险费率确定有三种方式：等额还款型费率、等本金还款型费率、保额固定型费率，其中等额还款型费率和等本金还款型费率均属保额递减型费率因此，在填写投保单时，必须明确载明费率确定方式3.加强对贷款证明材料的审查具体按《关于进一步简化和明确承保纸质资料与影像资料提供要求的通知》（中华财险发[2011]584号）要求提供以上三项内容，是借款人业务不同于其他险种的特点，核保员应进行详细审核对于前两项，如果投保单上没有相关的填写栏目，须在特别约定中体现，并录入系统1（六）借款人人身意外伤害保险借款人人身意外伤害保险15掌握条款要点 1.学生、幼儿平安人身意外伤害保险条款(A款)：投保人为个人，被保险人为年龄在18个月以上的注册学生，包括在大中专院校、中小学校或幼儿园注册的学生或幼儿；条款中有关于未成年人保额限制的规定；保险责任为意外身故、残疾和烧烫伤。

2.学生、幼儿平安人身意外伤害保险条款(B款)，投保人及被保险人要求同A款，条款中有关于未成年人保额限制的规定；保险责任只有意外身故责任3.学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险：投保人及被保险人要求与主险相同，保险责任为意外医疗4.学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险：投保人及被保险人要求与主险相同，保险责任为意外或疾病住院医疗费用1（七）学平险及其附加险学平险及其附加险学平险主附险共7个条款，分别为两个主险，两个医疗类附加险，一个疾病身故附加险，两个重疾附加险16掌握条款要点5.学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险：投保人及被保险人要求与主险相同，保险责任为疾病身故6.学生、幼儿平安人身意外伤害附加重大疾病保险条款（A款）：投保人及被保险人要求与主险相同，保险责任为30种重疾7.学生、幼儿平安人身意外伤害附加重大疾病保险条款（B款）：投保人及被保险人要求与主险相同，保险责任为15种重疾      除附加疾病身故保险的观察期为90天外，附加重大疾病保险条款A、B款的观察期都为60天，不受观察期限制的情形有：按期续保；同业转保且获得总公司批准各款附加险对医院的要求均为二级（含）以上或保险人认可的医院。

各款附加险对医院的要求均为二级（含）以上或保险人认可的医院1（七）学平险及其附加险学平险及其附加险学平险主附险共7个条款，分别为两个主险，两个医疗类附加险，一个疾病身故附加险，两个重疾附加险17补充审核事项1.审核被保险人名单名单上需反映出被保险人姓名、身份证号码、性别、年龄等，其中姓名与身份证号码为必备信息；因故不能提供身份证号码的，需提供以下信息，如：所在班级、家长姓名等，即至少需提供两项有助于准确判断被保险人为唯一性的信息2.审核保额一是不得突破监管机构对未成年人保额的限制；二是主附险保额设置要合理，要关注附加险保额超过主险保额的风险1（七）学平险及其附加险学平险及其附加险学平险主附险共7个条款，分别为两个主险，两个医疗类附加险，一个疾病身故附加险，两个重疾附加险18掌握条款要点1.投保人为个人、机关、企业、事业单位或社会团体2.被保险人为投保人的家庭成员，无年龄限制，有关于未成年人保额的限制3.保险责任分为三款：A款为意外身故、残疾，B款为意外医疗，C款为交通意外身故与残疾三款责任对应不同的费率，其中A款责任为必选项，B、C款为可选项4.对医疗机构的要求为：二级（含）以上或保险人认可的医院。

补充审核事项1.须提供被保险人名单2.须逐一载明每一被保险人的分项保额与保费3.条款中含已含有意外医疗责任，不得再附加含有相同责任的附加险1（八）家庭成员人身意外伤害保险家庭成员人身意外伤害保险19掌握条款要点1.投保人为个人、机关、企业、事业单位或社会团体2.被保险人为16-70周岁的县、乡（镇）、村的基层工作人员3.保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤补充审核事项着重审核被保险人的年龄结构，对平均年龄偏高的，需匹配好费率1（九）农村基层工作人员人身意外伤害保险农村基层工作人员人身意外伤害保险20掌握条款要点1.投保人为个人、机关、企业、事业单位或社会团体2.保险责任为意外身故、残疾，无烧烫伤责任补充审核事项条款对被保险人无年龄限制，因此，个人业务时需加强对被保险人年龄的审核建议以团单业务为主1（十）农村小额人身意外伤害保险农村小额人身意外伤害保险21掌握条款要点1.附加意外伤害医疗保险：保险责任为意外医疗2.附加意外伤害住院补贴医疗保险：保险责任为意外住院补贴3.附加疾病住院补贴医疗保险：保险责任为疾病住院补贴；有30天观察期，按期续保者除外4.附加疾病身故保险：保险责任为疾病身故；有90天观察期，按期续保者除外。

以上附加险对医疗机构的要求为：二级（含）以上或保险人认可的医院补充审核事项附加疾病住院补贴医疗保险和附加疾病身故保险根据被保险人年龄段进行收费，在实际操作中，如分段计费确有困难的，可按被保险人平均年龄进行收费1（十一）通用附加险通用附加险共有4款通用附加险，包括附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加疾病住院补贴医疗保险、附加疾病身故保险22掌握条款要点1.投保人为机关、企业、事业单位或社会团体2.被保险人为已参加社会医疗保险和补充医疗保险的人员3.保险责任为住院医疗、特殊门诊；对医疗机构的要求为：当地社会医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构4.给付方式有两种：A款给付社会医疗保险封顶线以上至补充医疗保险最高支付限额以下个人自付部分；B款给付补充医疗保险最高支付限额以上部分5.投保A款时为定额收费，投保B款时按费率收费补充审核事项1.对参加不同基本医疗保险（即城镇职工、城镇居民、新农合）的人群，厘订不同的费率因此，在投保时需明确被保险人参加基本医疗保险的类型2.条款未载明免赔额及赔付比例，需在投保单上约定核保员需对此重点审核3.需推算A款保额，约定B款的保额1（十二）安康高额团体补充医疗保险安康高额团体补充医疗保险23掌握条款要点1.投保人：城镇职工补充医疗保险的投保人为机关、企业、事业单位或社会团体；城镇居民补充医疗保险和新型农村合作补充医疗保险的投保人为机关、事业单位或社会团体。

2.被保险人：为已参加基本医疗保险（基本医疗保险分为城镇职工、城镇居民和新农合等三种类型，下同）的人员；3.保险责任：城镇职工补充医疗保险和新型农村合作补充医疗保险的保险责任为住院医疗，城镇居民补充医疗保险的保险责任为住院医疗、特殊门诊4.给付方式：A款给付基本医疗保险起付线以下部分；B款给付基本医疗保险起付线以上至封顶线以下个人自付部分；C款给付基本医疗保险封顶线以上部分5.费率：A、B款为定额收费，C款为定率收费补充审核事项1.城镇居民补充医疗保险和新型农村合作补充医疗保险在收费时，成年人与未成年人收费标准不同因此，在投保时，须分别载明成年人与未成年人的收费标准及对应的人数，根据授权采取统一收费标准的除外2.投保时需约定并录入的内容：各款的免赔额、给付比例、推定的A款和B款的保额、约定的C款保额核保员需对此重点把关1（十三）社保补充医疗类保险社保补充医疗类保险包括城镇职工补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险、新型农村合作补充医疗保险24掌握条款要点1.投保人为机关、企业、事业单位或社会团体2.被保险人为16至65周岁3.保险责任为住院医疗，因疾病住院，有30天观察期，按期续保的除外。

4.对医疗机构的要求为二级（含）以上或保险人认可的医院补充审核事项1.收费标准依据被保险人是否参加社保而不同，因此，在投保单上须反映出被保险人是否参加社保的情况，以便进行费率审核2.在免赔额及赔付比例的设置上，该条款与其他条款有区别：其他条款可约定，可不约定；如未约定，则视为遵从条款规定对于符合条款规定的医疗费用，多数条款规定的免赔额为100元，赔付比例为80%该条款的免赔额及赔付比例以费率风险调整因子的形式体现，在正文中没有专门的表述，因此，必必须须在在投投保保时时约约定定免免赔赔额额及及赔赔付付比比例例，否则，在后期理赔时将缺乏依据在核保时，必须对此进行重点把关在进行约定时，可参考如下表述方式：对符合条款规定的医疗费用，每次免赔***元后，按**%的比例进行赔付1（十四）世纪安心团体医疗保险世纪安心团体医疗保险25掌握条款要点1.投保人为机关、企业、事业单位或社会团体2.被保险人为16至65周岁，已参加当地工伤保险的人员3.投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于20人（与其他条款不同，其他多为5人）4.保险责任：A款为一次性工伤补助金，包括一次性工伤医疗补助金和一次性工伤伤残就业补助金；B款为一次性工伤伤残就业补助金。

5.给付前提：符合条件的鉴定机构鉴定被保险人伤残程度为五至十级，且被保险人与用人单位解除劳动合同6.给付额度：保险人按约定月工资与合同约定的伤残等级给付倍数的乘积，在保险金额内进行给付补充审核事项投保时需明确列明的事项：1.列明被保险人月工资2.列明被保险人的行业性质分类该条款的行业性质分为3类，不同于一般意外险的职业分类有6类，需在投保时明确列明，此据此确定费率3.条款提供的费率为月费率，年费率为“月费率*12”，在投保单上填费率时，须注明是月费率还是年费率4.参照政府工伤保险政策的有关规定，约定一次性工伤补助金伤残等级给付倍数核保时，应要求提供政府关于工伤补助的有关文件或规定1（十五）团体补充工伤保险团体补充工伤保险A、、B款款26掌握条款要点1.投保人为机关、事业单位或社会团体2.被保险人为符合国家有关政策，享受最低生活保障待遇的城乡居民3.投保的人数须占约定承保团体人数75%以上，且投保数不低于8人（与其他条款不同，其他多为5人）4.保险责任为住院医疗，对医疗机构的要求为：当地社会医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构补充审核事项1.审核费率参保人员分为城市低保人员和农村低保人员两种类型，不同类型的人员，依据是否参加社保而适用不同的费率，即共有4种费率。

因此，在投保资料上，需反映出被保险人所属的低保类型以及是否参加社保，以便进行费率的审定2.约定观察期、免赔额和赔付比例条款中未载明观察期、免赔额和赔付比例，因此，如不约定，则视为不设观察期、不设免赔额、按100%的比例赔付，加大了承保风险为降低风险，避免出现按100%比例赔付的现象，需在投保时约定相关事项，在投保单上载明并录入特别约定核保员应对此进行重点审核 1（十六）城乡低保人员团体住院医疗保险城乡低保人员团体住院医疗保险坚定信心   共同努力谢谢！27。