【最新word论文】外伤性肝破裂的非手术治疗【临床医学专业论文】.doc

1外伤性肝破裂的非手术治疗作者：刘杰，梅铭惠，杨景红，陈谦，袁晟光，喻亚群，翁俊，莫庆荣，刘红【摘要】 目的 探讨外伤性肝破裂非手术治疗指征方法 对 7 例肝破裂患者，依据 ASST 标准 1～4 级不等均以非手术治疗结果 7 例患者均痊愈结论 肝破裂患者若循环系统稳定或治疗后可稳定者均可考虑采用非手术治疗，常可获满意效果 【关键词】 肝破裂，外伤性;保守治疗外伤性肝破裂是临床急症，患者常有出血及相关临床表现既往对此类患者常手术治疗黎沾良在其文献中指出[1]，近 20 年国内外大量文献证实在手术时超过 50%患者肝损伤已不再出血，说明相当一部分可保守治疗患者承受了非治疗性的手术但非手术治疗指征尚无统一标准本组 7 例肝破裂保守治疗均获得痊愈，提示临床应重视非手术治疗，避免不必要的手术探查1 资料与方法1.1 一般资料 分析 2006～2007 年间收治 7 例腹部闭合性损伤患者其中男3 例，女 4 例，年龄 1 岁 8 个月～56 岁，平均 28.4 岁结合外伤史、体查、影像学检查、腹腔穿刺结果均明确诊断为外伤性肝破裂5 例车祸伤，2 例打架致伤均行 B 超及 CT 检查，提示肝损伤，其中 4 例腹腔穿刺抽出不凝血，1 例并有多发骨折，1 例并颅脑损伤，2 例在当地医院观察治疗 48h 转入，2 例腹腔留置引流管，3 例伴脾脏挫伤。

1.2 治疗方法 均深静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)，绝对卧床，24h 监护，留置尿管，入院后完善常规检查，肝肾功能、凝血功能、血气分析进行动态监测予以补液、止血、护肝、支持等治疗，腹胀明显患者予以胃肠减压，生命体征平稳后逐渐恢复饮食1.3 7 例肝破裂患者入院前时各项检查指标 分析入院时血压、心率、血红蛋白量(Hb)、红细胞压积(HCT)、AST、ALT 值、住院期间输血量、血浆量及住院天数及美国协会分级等指标，见表 1表 1 7 例肝破裂患者入院前时各项检查指标2 结果全组 7 例患者均保守治疗后痊愈，1 人因多发骨折观察治疗病情平稳后转科进一步治疗，无中转手术及死亡出院后随访 3 个月均无迟发破裂出血入院时平均分级 2.7，Hb 103.9g，HCT 29.2%，AST 1067u/L，ALT 809.3u/L，输血量442.8ml，最多 1 600ml，血浆 871.4ml，平均住院天数为 29.8 天，所有患者均2痊愈出院见图 1、图 2 为 1 例 4 级肝损伤患者入院及治疗 8 周后 CT 比较，可见肝破裂部血肿已基本吸收，仅见线条样裂隙3 讨论外伤性肝破裂是临床常见急重症，经临床诊断肝破裂后，既往多采用手术治疗。

随着临床上收治肝破裂患者的日益增多，大量的文献报道手术治疗成功的同时，也有很多患者通过保守治疗痊愈[2～6]目前对肝破裂严重程度多采用 ASST 分级标准或黄志强分类方法[7]王和平等[8]结合临床也提出相应的分型标准，主要依据 CT 影像学结果Pather[9]早在 1995 年就提到，循环系统稳定性作为手术与否的主要指征，较之 CT 分级更有临床可靠性国内董家鸿[10]也指出保守治疗应受到重视，从而避免不必要的手术探查图 1 入院时 图 2 住院 8 周后由于肝脏解剖学特点，部分影像学提示裂伤程度较重患者并非一定伴有肝内大血管损伤虽然本组病例较少，2 例分级达 4 级患者采用保守治疗获得痊愈的事实说明，即使 ASST 分级高(>4 级)并不意味患者大量失血，应结合影像学及临床实验室结果综合分析单纯依赖 CT 影像学结果难以客观全面反映患者病情，具体指标有待进一步讨论临床医师对轻微肝挫裂上可采用保守治疗意见较为一致;而对临床分级较重肝破裂患者是否采取保守治疗仍有争议徐关根[6]、胡斌[11]等在各自报道中提出失血量<500ml 或<1 000ml 时可采取保守治疗本组 1 例患者共补充1 600ml 血及 2 400ml 血浆后获得稳定，并保守治疗痊愈。

说明对相关标准有待进一步讨论循环系统稳定与否应作为首要指标，更符合临床治疗需要及实际情况，并以此为主要手术指征笔者建议：若患者输血量<2 000ml，予以补液等处理后循环系统稳定，Hb 无进行性下降，HCT 可保持 30%或以上，血压基本正常，CVP 正常范围波动，均可保守治疗治疗时间持续 8 周以上者，大部分血肿吸收良好日渐增多的临床检测方法及手段均为客观准确地反映病情变化、避免延误手术时机提供了客观保证如动态监测生命体征及 Hb 等指标变化，对腹腔积液较多患者采取腹腔引流观察引流液量及性状等措施，是保守治疗的必要手段由于外伤所致肝损伤患者常伴有其他脏器损伤，若伴有空腔脏器破裂并有腹膜炎表现，经积极保守治疗无改善(>8h)应手术治疗，以免延误治疗参考文献】[1] 黎沾良.腹部创伤处理的进展[J].中华创伤杂志，2003，19(3)：133-134.3[2] 王善杰，张昆鸟.非手术治疗外伤性肝破裂 46 例报告[J].山东医药,2004,44(18):52.[3] 黄文江，林俊荣，胡斌,等.非手术治疗闭合性腹部损伤肝破裂的体会[J].现代医院，2005,5(4)：36-37.[4] 柳勤斌，孙淑明.肝脏损伤 139 例临床分析[J].实用临床医学，2006,7(6)：73-75.[5] 叶春，范跃祖，鲁星燧.肝破裂的诊断及治疗[J].同济大学学报，2008，29(1)：93-95.[6] 徐关根，任培土，唐黎明. 116 例外伤性肝破裂治疗体会[J].肝胆外科杂志，2006，12(2)：121-122.[7] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2003：426-427.[8] 王和平，钱大椿，沈复兴，等，肝破裂 CT 分型的临床意义(附 32 例报告)[J].东南国防医药，2003(3)：166-169.[9] Pather HL, Hofstetter SR. The current states of nonoperative management of hepatic injuries [J]. Am J Surg,1995,169(4):442-454.[10] 董家鸿.肝外伤治疗的新观念[J].临床外科杂志，2005，13(6)：381-382.[11] 胡斌，邓剑，王福才,等.非手术治疗腹部外伤性肝破裂 65 例体会[J].临床研究,2007,45(21)：50-51.。