手术治疗管理持续改进PDCA记录单.doc

XX县人民医院医疗质量持续改进记录单年 度： XX-XX年 科 室：医务科 编号：YWK-97-4 计 划 （Plan）1.监测目标手术安全的监测与报告2.预期目标运用监测数据，分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进3. 监测结果 问题叙述监测结果：对手术安全与质量监管过程不完善，对监测数据未系统收集问题叙述：以往对手术安全与质量指标的监测仅限于医疗纠纷事件、重大手术审批及切口感染等信息，对手术安全与质量监管不够全面4. 原因分析1. 对手术质量安全的监测指标认识不足，各科医技人员对手术安全的数据收集不够重视2. 监测数据收集、分析、反馈程序不够完善5. 整改计划1. 建立手术质量管理的数据库2. 上报“非计划再次手术”、“手术并发症”，加强重大手术审批工作3. 对收集的数据进行分析、反馈负责人： 制定日期：XX年12月 完成日期：XX年5月实 施 (Do)1. 加强手术科室、切口标识、手术交接、手术安全核查、风险评估及术后护送交接工作，确保手术安全，并规范化手术系列规章制度。

2. 建立手术质量管理数据库，统计各类手术例数，术后死亡例数，上报非计划再次手术，手术并发症，医师执行情况，手术风险分类等信息3. 利用监测工具对收集数据进行分析、反馈检查(Check)1. 多次对手术安全检查，风险评估及术后护送情况进行检查整改逐步改善2. 数据分析，发现我院三级以上要求例较高，说明我院高级别手术例数多、医院总体手术水平较高3. 脑外科术后死亡率3.5%，非计划再次手术比例6.0%，经调查我院脑外科脑外伤重症多，病情反复，容易发生非医源性再次手术，死亡率高处理(Action)1. 规范化手术安全与质量监管工作，建立手术质量管理数据库，充分发挥各电脑系统的操作2. 继续监控手术安全与质量指标，目前无需下一轮PDCA改进XX县人民医院医疗质量持续改进记录单年 度：XX-XX年 科 室：医务科 质管科 编号：YWK-94-1 计 划 （Plan）1.监测目标执行重大疑难手术报告审批程序2.预期目标有重大疑难手术报告审批制度与程序，对重大手术等必须向医务科报告，获得批准后方可实施，并有记录3. 监测结果 问题叙述监测结果：2005年医院上二甲等级规范以来，该项工作能持续开展，但存在申报审批不及时现象。

问题叙述：1. 对重大手术审批，我院医务科历来重视，在多次会上强调，在《围手术期管理办法》中作具体规定，临床医师报告审批后，原件留在病历中，复印件留医务科备案2. 医务科在多次审批过程中发现申报审批不及时，出现非急诊手术术后再报告审批，或急诊情况未报告总值班或医务科先行手术等情况4. 原因分析1. 该项工作在我院持续多年，工作形成连贯性，部分医师出现麻痹心理2. 医务科仅对出现各案进行口头教育，未作具体分析5. 整改计划1. 规范制度，将重大手术审批部分提升与手术分级管理同等重要，作为核心制度2. 制定《急诊手术管理规定》3. 对2009-XX年，医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析负责人： 制定日期：XX年10月 完成日期：XX年3月实 施 (Do)1. 根据《围手术期管理办法》，参照上级医院相关制度，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，将重大手术审批作为重点内容列入审批制度，要求手术科室执行2. 制定《急诊手术管理规定》下发急诊室、各手术科室、麻醉科要求执行〈附后〉3. 对2009-XX年医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析（“重大手术审批报告记录分析”附后）。

4. 要求各科及时上报，手术室和麻醉科共同把关，管理部门及时审批并留档备案检查(Check)1. 医务科审批重大手术报告时，发现经多次强调后，报告审批已逐渐及时改善2. 手术室、麻醉科反映，近来未见重大手术未审批现象3. 质管科查病历时，未发现重大手术未审批现象4. 医务科分析发现重大手术审批报告例数历年相似，略有增加，表单内容齐全，记录完整处理(Action)1. 进一步规范《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，编入我院《规章制度集-医疗分册》P72-742. 该项工作关于安全医疗，非常重要，在今后工作中将继续给予关注和定期检查，目前无需下一轮PDCA改进。