调脂指南的实践与热点讨论1.ppt

调脂指南与实践的热点讨论调脂指南与实践的热点讨论中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin 秉源鼓甜丧氟痴金净炼赔杠豪挂僧底韦肛匆矽与熊网隅假媚痒道位嘱挡赶调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1一、血脂异常的血脂异常的诊断诊断 与危险与危险评估评估誊吨谊勤侈盯允剐淋满慨推弥郝戍绳景鳃阁截榜蔷邦谷崔被揽恢娱郴欧窄调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1表表1. 1. 血脂水平分层标准血脂水平分层标准--------仅适用于群体分析！仅适用于群体分析！血脂项目血脂项目 mg/dl (mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围<200(5.18 )<130(3.37 )<150(1. 7 )边缘升高边缘升高200-239 (5.186.19 )130-159 (3.37 4.12 )150-199 (1.7 2.25 )升高升高≥240(6.22 )≥160(4.14 )≥60(1.55 )≥200(2.26 )降低降低<40(1.04 )鞍涉鸭徽俭沼迫哭筋耿悦扦窑菜啸搽允捡废穷就忠黎巴咳帚昨杠琴异癸喂调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1表表3 3 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及其目值及其目标值标值mmol/L (mg/dl)----更适于个体诊治！更适于个体诊治！危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:10年危险性年危险性<5%TC>6.22 (240)LDL-C> 4.14 (160)TC>6.99 (270)LDL-C>4.92 (190)TC<6.22 (240)LDL-C<4.14(160)中危中危:10年危险性年危险性5%-10%TC>5.18 (200)LDL-C> 3.37(130)TC> 6.22 (240)LDL-C> 4.14 (160)TC<5.18（（200））LDL-C<3.37(130)高危高危:CHD或或CHD等等危症危症,或或10年危险性年危险性10-15%TC> 4.14 (160)LDL-C> 2.59(100)TC> 4.14 (160)LDL-C> 2.59(100)TC< 4.14 (160)LDL-C<2.59(100)极高危极高危:急性冠状动急性冠状动脉综合征，或缺血性脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病心血管病合并糖尿病TC> 3.11(120)LDL-C> 2.07 (80)TC >4.14 (160)LDL-C> 2.07 (80)TC< 3.11(120)LDL-C<2.07(80)汰网悯颐鸣斑迟潮辈与开哆菩才墓你轨童码该昏乡贾瘦博拴鸣棕吱君淹讯调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1血脂异常的临床血脂异常的临床分层分层诊断：诊断：LDL-C mmol/L(mg/dL) : 极高危极高危: DM+CHD/卒中：卒中： <2.07/1.8 (80/70)高危高危: CHD及其等危症：及其等危症： <2.59 (100)中危中危: ≥3项项RF：： <3.37 (130)低危低危: 1~2项项RF：： <4.14 (160)TG : <1.7 (150)HDL-C : ≥ 1.04~1.30(40/~50)换算：换算：LDL-C / HDL-C: 1 mmol/L=38.6 mg/dL TG: 1 mmol/L=88.4 mg/dL两兰吟谭紫嫩记峻移忌侨菇蝎放赖撵哉肌睹席可贷撩贾湍凳肚伞倡骆涂需调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性疾疾病病（（冠冠心心病病/缺缺血血性性脑脑卒卒中中））的发病危险总和。

的发病危险总和 极高危极高危: DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中： 高危高危: CHD及其等危症：及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬其他动脉粥样硬化（四肢、腹主动脉、颈动脉等），多种化（四肢、腹主动脉、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危: ≥3项项RF或或高血压高血压 低危低危: 1~2项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内走绥陈盐券帛己宜雄圣敞尚跃栅婴昆攘皱手媚呸小疚遂梗宅书索渤验离侵调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1表表2. 2. 血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案 危危危危险险因素因素因素因素 危危危危险险分分分分层层TC 5.18 6.19mmol/L (200 239mg/dl ) 或或LDL-C 3.37 4.12mmol/L (130 159 mg/dl )TC≥≥6.22mmol/L (240mg/dl) 或或LDL-C≥≥4.14mmol/L (160mg/dl)无高血无高血压且其他危且其他危险因素数因素数<3低危低危低危低危高血高血压或其他危或其他危险因素数因素数≥≥3低危低危中危中危高血高血压且其他危且其他危险因素数因素数≥≥1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危注：注： 其他危其他危险因素包括因素包括:年年龄（男（男≥45岁，女，女≥55岁）、吸烟、低）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早、肥胖和早发缺血性心血管病家族史缺血性心血管病家族史。

表中低危、中危、高危、极高危分表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内是指十年内发生缺血性心血管病生缺血性心血管病综合危合危险性性<5%, 5%~10%, 10%~15%, ≥15% 循痊匆蔑谷墒喀色弊材沉稀羔鹤呻窃啼坦刁掘宅伦魂挂昼无蚊锻节尤乎杆调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1ASCOT研究的重要性：研究的重要性：证实阿伐他汀证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀10mg10mg降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗40%脑卒中脑卒中16%冠心病冠心病27%脑卒中脑卒中36%冠心病冠心病胯趋谦鳞角肌似省螺袭瞩鸥绕茁疡方虱针署芥芬慕夸滑冲橱警葡缚急掸衔调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1危险评估的主要危险因素：危险评估的主要危险因素：高血压；高血压；吸烟；吸烟；HDL-C<40mg/dl；；肥肥胖胖（（BMI≥28Kg/m2或或腰腰围围：：男男≥ 90cm，女性，女性≥85cm）；）；早早发发缺缺血血性性心心血血管管病病家家族族史史（（一一级级男男性性亲属发病时亲属发病时<55岁，女性岁，女性<65岁）；岁）；年龄（男性年龄（男性≥45岁，女性岁，女性≥55岁）；岁）；血锑侥织赋笼拥淌羚润傍瘟贫杂柞去寓捅舱坟馅磷毡黔铀中豢刘矫船律泛调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1代谢综合征：代谢综合征：具备三项或更多者：具备三项或更多者：1.腹部肥胖腹部肥胖:腰围男性腰围男性>90cm, 女性女性>85cm；；2.血清甘油三酯血清甘油三酯 ≥150mg/dl；；3.血清血清HDL-C <40mg/dl；；4.血压血压 ≥130/≥85mmHg；；5.空空腹腹血血糖糖≥110mg/dl或或餐餐后后2小小时时血血糖糖≥140mg/dl，或糖尿病。

或糖尿病桥豺略眶脾城贸滥呻梢肢拓秋砚力得涟霸村世博栈梗拉宙眠限惶赏卉提列调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1血脂检查的重点对象为：血脂检查的重点对象为：(1) 冠冠心心病病、、脑脑血血管管病病或或周周围围动动脉脉粥粥样样硬硬化病者；化病者；(2) 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3) 冠冠心心病病/动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病家家族族史史者者，，尤其早发病尤其早发病/早病死者；早病死者；(4) 皮肤黄色瘤者；皮肤黄色瘤者；(5) 家族性高脂血症者家族性高脂血症者4040岁岁以以上上男男性性和和绝绝经经期期后后女女性性也也建建议议每每年年进行血脂检查进行血脂检查狮瑰拆牧屋耿摘翘规佩修厉宁倔杉叼橙蝎分垂格附闽陇渠赖崇虎示抚螺掏调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1二二 血脂异常的治疗血脂异常的治疗愉挚夫忽到卖锻局零豌峭请矣暂粒赡墒姥波诈轮磐非急翠庚皱郧挡罗舟芦调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1调脂最主要目的：调脂最主要目的：预防、治疗冠心病及其等危症预防、治疗冠心病及其等危症防治动脉粥样硬化的肯定原则：防治动脉粥样硬化的肯定原则：ABCDE钠砸晃贿珊柠连邻爬卉喻瘟措埋兢现电烯柞酮嚏琼估怯迂女京亲勺啃鄙毁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1CHD等危症二级预防等危症二级预防A 阿司匹林、抗凝、阿司匹林、抗凝、ACEI / ARBB β-阻滞剂、控制血压阻滞剂、控制血压C 降胆固醇降胆固醇、戒烟、戒烟D 控制糖尿病、饮食控制糖尿病、饮食E 运动、教育运动、教育敲访月闭秋迁褂岛大坟郁呀凯邓裁净促绪哲漾蜘法域阜训浸老坚捏祖缸牡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564他汀的超群地位他汀的超群地位1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。

动脉粥样硬化是一个系统性疾病LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件半数冠心病患者，以突发事件致导致事件半数冠心病患者，以突发事件致死、致残死、致残2、、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效死和中风的疗效已超越所有其他类药物已超越所有其他类药物” —ERIC TOPOL斥风榨棋动陆痔会湿嫡灸抱四棚列皋谢改郧台划冲酥桃陀扎歹便诗痹腻嫁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1减少死亡及其事件：减少死亡及其事件：稳定性稳定性CHD：：33%ACS：： 50%左右左右侦冕乎细骏旱痪凯塔臭裙碰盒碗警普焉萧并吼无痞伸览枉乙扇册贺羚洱臃调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论11313年历程，积累了他汀在高危患者中应年历程，积累了他汀在高危患者中应用的循证证据用的循证证据•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 •不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用梗皆麦节沪质糠音瘩滑喂招粕橇疟全韦猜炬实客删翻袋律奔限厅仇祝积倡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标（调脂达标（LDL-C））: 计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、 计量：计量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40%2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块稳定、减缩或消融？3. CVD事件减少。

事件减少勉框畔策谈爹宋凰磁彩护杖开晌且书慰区烙卸掖吓猾卒箭申运帐消蒙易吵调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1表表3 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值值及其目标值及其目标值mmol/L (mg/dl)危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:10年危险性年危险性<5%TC>6.22 (240)LDL-C> 4.14 (160)TC>6.99 (270)LDL-C>4.92 (190)TC<6.22 (240)LDL-C<4.14(160)中危中危:10年危险性年危险性5%-10%TC>5.18 (200)LDL-C> 3.37(130)TC> 6.22 (240)LDL-C> 4.14 (160)TC<5.18（（200））LDL-C<3.37(130)高危高危:CHD或或CHD等等危症危症,或或10年危险性年危险性10-15%TC> 4.14 (160)LDL-C> 2.59(100)TC> 4.14 (160)LDL-C> 2.59(100)TC< 4.14 (160)LDL-C<2.59(100)极高危极高危:急性冠状动急性冠状动脉综合征，或缺血性脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病心血管病合并糖尿病TC> 3.11(120)LDL-C> 2.07 (80)TC >4.14 (160)LDL-C> 2.07 (80)TC< 3.11(120)LDL-C<2.07(80)疵爷自却丁猪沟攫掳妻赎偶铰驭传揣综恰昂蚁焊木疵焊庆聪篓晾颜雄试偿调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因的重要病因内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓形成血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/ /破裂破裂þ卒中卒中þTIATIAþ心肌梗死心肌梗死I Iþ心绞痛心绞痛þ高血压高血压þ肾衰肾衰þ周围动脉病周围动脉病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.陆州偷酵暗呻髓裂睁蕊蹦榆滑喀骚文屈戎又嫩域植岩卒撂壹粥藩晾沮屑宣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄斑块：心脑血管疾病的重要发病机制斑块：心脑血管疾病的重要发病机制潞镐恶让傀职棱翔摧炔杆栗涎抵个县薄套蓟茸严喳廷隋曝帽受廷铱蛰苔段调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1脂外作用：脂外作用：稳定斑块：稳定斑块：常规调脂：抗炎、抗栓常规调脂：抗炎、抗栓逆转斑块？：逆转斑块？：他汀调脂与调脂外作用他汀调脂与调脂外作用强化调脂：强效、大剂量强化调脂：强效、大剂量仿灯撞嘛堡戒剖堕星摆累郧衡听钧谊饺蚊蛹温递递唬氯弹薪庇沧龄祷猛猫调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1REVERSAL：：阿托伐他汀阻断斑块进展，阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展而普伐他汀组进展进展逆转2.7%-0.4%#Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显与基线相比显著进展著进展P=0.001与基线相比无显与基线相比无显著差异著差异P=0.98-0.4%墩凯遂佑兽麻禄捶菇殉抵碗讲员锻亦锭骆煽屠换膳步窗弱北杉召凶衔鱼坎调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1ASAPASAP显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉IMTIMTSmilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的变化的变化 (mm) (mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg/d与基线相比显著逆与基线相比显著逆转转P=0.0017 与基线相比显著进展与基线相比显著进展P=0.0005P=0.0001响绕心泅菩择樟亭崇聘菱彬刁驭鸥轮铀裙蒜径辑拳卡饰溢拉淡桐午壶乱窘调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1多项阳性药物对照研究显示，阿托伐多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块他汀能稳定、逆转斑块研究研究研究人群研究人群干预措施干预措施检测检测手段手段斑块改变斑块改变P P值值阿托伐阿托伐他汀他汀对照对照ESTABLISHESTABLISH1 1ACSACS20mg/d20mg/d安慰剂安慰剂IVUSIVUS-13.1-13.1±12.8% vs. ±12.8% vs. -8.7±14.9%-8.7±14.9%<0.0001<0.0001REVERSALREVERSAL2 2CHDCHD80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIVUSIVUS-0.4% vs. -0.4% vs. ＋＋2.7%2.7%0.020.02ASAPASAP3 3家族性高胆家族性高胆固醇血症固醇血症80mg/d80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.031 mm vs.-0.031 mm vs. 0.036 mm 0.036 mm0.00010.0001ARBITERARBITER4 4高胆固醇血高胆固醇血症症80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.034 mm vs -0.034 mm vs 0.025 mm0.025 mm0.030.03 * 阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 577–81; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC会议摘要甭滞吞脚坷站出忙干鸽揖黎萄您辽侮尉常闯团愧晚肥梆捍亭阶洛粘蔚制蛀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL需下降多少？需下降多少？þLDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%。

þ荟萃分析，荟萃分析，LDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少脉病变进展最少þ阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降需下降44%冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者10101010年随访研究（冠脉造影）证明：年随访研究（冠脉造影）证明：年随访研究（冠脉造影）证明：年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8磕详疽靖婶铸均案疯祸勋祭牌揭疽粮档挫衙转邓薯喂瞄巨毁锑蓟呈胡佛垣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1他汀调脂他汀调脂LDL-C达标后达标后兼顾兼顾HDL-C和和TG：：瓢盆阉铡隧匡瀑乒霓硕啼虏伊橱烙馈碴工痈办轰拘汾独尚叹体吼堂晕劲钱调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1血血TG理想水平理想水平<1.7mmol/L，，HDL-C ≥1.04mmol/L轻中度轻中度TG升高升高(2.26~5.63mmol/L): 降降LDL-C为主，降非为主，降非-HDL-C（（ =TC– HDL-C）为辅，）为辅，应应5.65mmol /500 mg /dl ) ，为防，为防急性胰腺炎，先降急性胰腺炎，先降TG水平。

水平芋阎闪殉鸡科憾符赤戮佰泅构肥练雁端赖赔确瞩非耍操掘凝茶惫击侥镀围调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施是血脂异常治疗的基础措施汀披籍戏祷氖很凳痊畜臣筐圣释豌昼哺郝斟锚广酌悍噬才督奏盟肉还媒萌调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论12．．治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC））是调脂的是调脂的基本基本和和首要首要措施TLC实施程序：实施程序： (1).TLC行行6-8周后，已达标周后，已达标/明显改善，继续明显改善，继续TLC否则：a).对对膳食治疗膳食治疗再强化 b).选降选降LDL-C的的植物固醇植物固醇增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类2).TLC再行再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化化 TLC不达标，考虑加用药物治疗不达标，考虑加用药物治疗3). 经经2个个TLC疗程后，如有代谢综合症疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针，应开始针对对MS的的TLC一线治疗一线治疗:减肥和增加体力活动。

减肥和增加体力活动4). 疗效满意后疗效满意后,定期监测第一年，每定期监测第一年，每4-6月随诊一次，月随诊一次，以后每以后每6-12个月一次药物治疗者，更应经常随访个月一次药物治疗者，更应经常随访铭朽祭勺遣袁靳措各珠幂甫兜缕欧不曼交啮冈蛀瓢锻光纶棘乱达丸莫佣绷调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1选择合适的调脂药物选择合适的调脂药物并定期监测疗效和不良反应并定期监测疗效和不良反应界俊娟敏摄膳件粕慷缆妻温响透练萨刚惨肄补庸始敞盾凋曳赢亦注拐卜屡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗（（1））他汀类；他汀类；（（2）贝特类；）贝特类；（（3）烟酸类；（）烟酸类；（4）树脂类；）树脂类；（（5））胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）；（依折麦布）；（（6）其他（普罗布考、）其他（普罗布考、ω-3脂肪酸脂肪酸）弟拭蕊患巳幸肠余卒争怔养倚喷揩叔源庇畜驰舰坤特袜羽惮华辣墟莫灰幼调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1表表4. 4. 他汀类药物对高胆固醇血症患者他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物（他汀类药物（ mg mg ）） 脂质和脂蛋白的改变水平水平脂质和脂蛋白的改变水平水平(%)(%)阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀TC LDL-C HDL-C TG －－ 1010 20 20 40 40 80 80 10 10 2020 40 40 80 80 －－ 20 20 4040 80 80 －－ －－ 20 20 4040 －－ －－ －－ 40 40 8080 －－ －－ －－-22 -27 4-22 -27 4～～8 -(108 -(10～～15)15)-27 -27 -34-34 4 4～～8 -(108 -(10～～20)20)-32 -41 4-32 -41 4～～8 -(158 -(15～～25)25)-37 -48 4-37 -48 4～～8 -(208 -(20～～30)30)-42 -55 4-42 -55 4～～8 -(258 -(25～～35)35)贯鬼悬榔捕精敛复钢池恬善腊折痉舱惮贰戏信连责厉雪态敦及侥憋垒彪鳖调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1他汀类疗效与安全性总评价：他汀类疗效与安全性总评价：（１）他汀治疗降低高危患者的主要冠脉（１）他汀治疗降低高危患者的主要冠脉事件事件, , 十分肯定。

十分肯定２）他汀类随剂量增大，降脂作用增大，（２）他汀类随剂量增大，降脂作用增大，不良反应也增多不宜过大剂量不良反应也增多不宜过大剂量３）继续探索在国人最合适剂量３）继续探索在国人最合适剂量兼顾兼顾疗效和安全性疗效和安全性围润奥要司洒抨负悟以籽令旭艇君届达晦最恃祝咙梦盛哦缴事谴砷舶呻外调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1调脂药物的联合应用：调脂药物的联合应用： 提高达标率提高达标率 降低不良反应降低不良反应 多效调脂多效调脂 联合降脂方案联合降脂方案———— 多由他汀类与另一种降脂药组成多由他汀类与另一种降脂药组成组嗅迷货噶弃程娇搞女甚佃龚按舷颖肩纵墅凝帐咕陷窗羚主鹤博圣氯浓充调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1（（1 1）他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：）他汀与胆固醇吸收抑制剂合用： 降脂疗效大大提高，降脂疗效大大提高， 但无大剂量他汀的不良反应风险但无大剂量他汀的不良反应风险屡柿逻史氛赋曙渍竹违披凿条佰莫吗窖移族碎充外抉溜柴锣讥废馒勺剩通调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1（（2 2）他汀类与贝特类联合应用：）他汀类与贝特类联合应用：适适用用于于混混合合型型高高脂脂血血症症患患者者，，可可明明显显改改善善糖糖尿尿病病和代谢综合征时的血脂异常谱。

和代谢综合征时的血脂异常谱慎慎用用：：老老年年、、女女性性、、肝肝肾肾疾疾病病、、甲甲减减；；尽尽量量避避免免与与大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素、、抗抗真真菌菌药药、、环环孢孢素素、、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用注意吉非贝齐发生肌病的危险性相对较多注意吉非贝齐发生肌病的危险性相对较多较酿雌彭问篷绍眨锯带冶位浸丙最父车挥关凳鞠朗乎兵毙阎讲伟潭默局氧调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1（（3 3）他汀类与烟酸类联合应用：）他汀类与烟酸类联合应用： 可显著升高可显著升高HDL-C 缓缓释释型型烟烟酸酸与与洛洛伐伐他他汀汀复复方方制制剂剂的的疗疗效效确确切、安全，更利于血脂全面达标切、安全，更利于血脂全面达标 需要监测肝酶和需要监测肝酶和CK、血糖及肌病症状血糖及肌病症状负紊角祥漆坡卫吧肢胀鞭怎卢小场踌恃羹蒂芹抬综善颗辅陡擅抑掘侄请苏调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1（（4 4）他汀类与）他汀类与ω-3ω-3脂肪酸联合应用：脂肪酸联合应用： 可用于混合型高脂血症可用于混合型高脂血症。

注注意意：：大大剂剂量量ω-3多多不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸，，可可能能有有增增加加出出血血的的危危险险；；而而且且在在糖糖尿尿病病和和肥肥胖患者中，增加了热卡摄入胖患者中，增加了热卡摄入如斯储涣沤嘻使害蜕稀扬都奢珊陕摈渴搀汰撼项汤弱元撒帽邹涕瞧韧浚瘫调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论16. 6. 治疗过程的监测：治疗过程的监测：1））4～～8周复查血脂及转氨酶周复查血脂及转氨酶(AST、、ALT)和和CK，，血脂达标，逐步每血脂达标，逐步每6～～12个月复查一次个月复查一次2）肝酶（）肝酶（AST/ALT）超过）超过3 ×ULN，应暂停给药应暂停给药停药后仍需每周复查肝功，直至恢复正常停药后仍需每周复查肝功，直至恢复正常3）病人有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等）病人有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状，血症状，血CK升高超过升高超过5 ×ULN应停药4）用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，）用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药伙谴概举顿涪达绥逃叔荫蔗袒唤碾需从茶笺缘捧捌裸淑恬勿君既怎明肠趁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1三三 指南分析：指南分析：咸宰硒痢伤符延福稍沁秉垃篙移过滴修娶熄族犁铬新悄颂挥虑柬碴经偿限调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论11.1.血脂分层标准：血脂分层标准：1）我国人群胆固醇水平较低于欧美国家，指南依）我国人群胆固醇水平较低于欧美国家，指南依此对分层切点及此对分层切点及10年发病率进行了调整，中国人年发病率进行了调整，中国人群的群的LDL-C合适范围为合适范围为 130mg/dl。

2）而美国）而美国ATPIII修订报告，理想修订报告，理想LDL-C水平水平 100mg/dl，并另外列出一层显著升高，并另外列出一层显著升高 190mg/dl；；TG分层多了一个显著升高标准：分层多了一个显著升高标准： 500mg/dl尖当沾冈祁杭涡简餐惕素扒诫症婉寺终谦盖挛规宗钉舱梦迟舰宙舒循沟秀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论12 2．提出．提出““综合危险综合危险””的概念，将冠心病的概念，将冠心病和缺血性脑卒中共同列为和缺血性脑卒中共同列为““缺血性心血管缺血性心血管病病””：：1 1）危险因素的数目和严重程度）危险因素的数目和严重程度, ,决定了个体发决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险的综合危险2 2）我国脑卒中率高于西方国家，用）我国脑卒中率高于西方国家，用““缺血性心缺血性心血管病血管病” ” 危险来评价多重心血管病危险危险来评价多重心血管病危险吊匠猿瘦岸您饶航颓欧烯冰瑞镣瓶梗曰母舔苫焉仟芒导迷匡俗栅遗迁伪炽调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论13 3．特别提出高血压作为最重要危险因素．特别提出高血压作为最重要危险因素1 1）我国）我国高血压等于其他高血压等于其他3 3个危险因素的总和。

个危险因素的总和2 2）肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，主）肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，主要危险因素之一要危险因素之一3 3）将早发冠心病家族史改为早发缺血性心血管）将早发冠心病家族史改为早发缺血性心血管病家族史病家族史4 4）明确了代谢综合征定义明确了代谢综合征定义淄笨隐球喂懒镍霖坍住云嚼疚靠辉胚襟逮阻廖钟踩纷涅政举珐县碘帜群嵌调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论14．危险等级与血脂异常患者开始治疗．危险等级与血脂异常患者开始治疗LDL-C标准值及治疗目标值：标准值及治疗目标值： 1））指南指南中分中分低危（低危（10年危险性年危险性<5%）、中危（）、中危（10年危年危险性险性5%-10%）、高危（）、高危（CHD或或CHD等危症等危症,或或10年危年危险性险性10-15%）、）、极高危极高危（急性冠脉综合征，或缺血性（急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病）心血管病合并糖尿病）2）与）与ATPIII修订报告修订报告不同，不同，10年危险性分别为年危险性分别为<10%、、10-20%、、 20%，且，且极高危还包括极高危还包括严重和控制不良的严重和控制不良的危险因素尤其是持续吸烟以及代谢综合征的多种危险危险因素尤其是持续吸烟以及代谢综合征的多种危险因素。

因素 对我国调脂采取谨慎态度，极高危人群对我国调脂采取谨慎态度，极高危人群LDL-C目标可目标可 80mg/dl玩败阉撒绦迸进堕稚炕拂酶逞壹靴裔诊耸启聪刻余逼旱懦敛泳膘鸿啪蔷赤调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论13-1））中危人群中危人群LDL-C>130mg/dl者，建议者，建议TLC，，LDL-C>160mg/dl者开始药物治疗，以者开始药物治疗，以LDL-C 130mg/dl为治疗目标为治疗目标3-2））ATPIII修订报告，修订报告，中高危者中高危者LDL-C  100mg/dl作为治疗选择目标，作为治疗选择目标，中低危者中低危者LDL-C在在100－－130mg/dl建议建议TLC，，LDL-C >130mg/dl者建议加药物治疗；者建议加药物治疗； ATPIII，中、高危者药物应使，中、高危者药物应使LDL-C水平下降至水平下降至少少30－－40％零耶殉理喜蚊廖坪哉垛桂潘语推储约普晶览瞻雇幸赠沿引避舜屹肚哈垄碎调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论15 5．强调安全合理调脂：．强调安全合理调脂：1）国人血脂谱与西方人不完全相同，需探索合适的剂）国人血脂谱与西方人不完全相同，需探索合适的剂量、疗效及安全性。

量、疗效及安全性2）治疗个体化，每）治疗个体化，每4～～8周查周查AST、、ALT和和CK，稳定后，稳定后每每6～～12个月复查一次个月复查一次3）如）如AST/ALT超过超过3 ×ULN，应暂停给药有肌痛、肌，应暂停给药有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力等，血压痛、肌无力、乏力等，血CK升高超过升高超过5 ×ULN应停应停药用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如药用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药4）尤其老年患者安全性要求更高，应将）尤其老年患者安全性要求更高，应将 “安全安全”放首放首位5）老年患者常肝肾功能减退，伴多种慢性病而需服多）老年患者常肝肾功能减退，伴多种慢性病而需服多种药物，尤对种药物，尤对80岁以上的瘦弱者，药量不要过大，严岁以上的瘦弱者，药量不要过大，严密监测副作用密监测副作用陕列逛抚减愉彪糕很诬柔熊萧鹅届莹康贬昼组桌隐量瓮起阐扑柄祈塘徘绦调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论16．引用了中国调脂药物所进行的冠心病二．引用了中国调脂药物所进行的冠心病二级预防的级预防的RCT证据：证据：血脂康胶囊（含多种天然他汀），中国冠心病血脂康胶囊（含多种天然他汀），中国冠心病二级预防研究（二级预防研究（CCSPS）（）（n=4870）结果：）结果：CHD死亡与死亡与MI发生率降低发生率降低45%，全因死亡降低，全因死亡降低33%，肿瘤死亡降低，肿瘤死亡降低55%，，PCI和（或）和（或）CABG术需求减少术需求减少33%,不良事件未见增加，不良事件未见增加，老年、糖尿病或高血压患者获益更大老年、糖尿病或高血压患者获益更大。

组筋我托声晒许竿粹剐硒涅订诞避褐陕鬃柞蹋从价嘘垫确桂洞围黄蔬控隆调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论17 7．调脂治疗的联合用药：．调脂治疗的联合用药：高危患者要求强化降脂，积极达标；高危患者要求强化降脂，积极达标；代谢综合征患者存在复合血脂异常，需要代谢综合征患者存在复合血脂异常，需要综合调脂；综合调脂；单药加量疗效增加单药加量疗效增加6%6%，而不良反应增加，，而不良反应增加，应合理联用，提高达标，降低不良反应应合理联用，提高达标，降低不良反应失人胸帽壮康若蹬张澎廊郎洒钾沪裳尘皱夺寓桅饮杏虑汉獭厕歉什氧呼喻调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1四、临床合理选药四、临床合理选药启到掌腹乱猜攀颧脉饥杰氯蹄颤眩万耳盔刊抿菜乓雀痰情谅乞蛆龄堑礁浪调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1合适的品种：合适的品种：证据最充分、最完整的他汀证据最充分、最完整的他汀1、单从、单从LDL-C降低幅度，不能简单换算降低幅度，不能简单换算为他汀的降心血管事件获益为他汀的降心血管事件获益2、替代终点（、替代终点（LDL-C、斑块）和临床终、斑块）和临床终点点(CV事件）的证据积累，都很重要。

事件）的证据积累，都很重要3、在临床中、在临床中,深刻认识他汀的获益深刻认识他汀的获益,选择选择循证证据循证证据最全面、最完整、最充分最全面、最完整、最充分的的他汀阿托伐他汀的证据，贯穿动脉粥样硬化阿托伐他汀的证据，贯穿动脉粥样硬化（（LDL-ＣＣ——斑块斑块——事件）链全程事件）链全程癣谢响沈哀柞裹噪熊蒙犊梢赔毫椭孩味汛哨殃馆空哲酸异地嗓中考为呕凳调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1表表5.5.现有他汀降低现有他汀降低LDL-C水平水平30%-40% 所需剂量（标准剂量）所需剂量（标准剂量）* *药物药物 剂量（剂量（mg/d）） LDL-C降低（降低（%））阿托伐他汀阿托伐他汀10+ 39洛伐他汀洛伐他汀40 31普伐他汀普伐他汀 40 34辛伐他汀辛伐他汀 20-40 35-41氟伐他汀氟伐他汀 40-80 25-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-10 39-45另外，国产中药另外，国产中药血脂康胶囊血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀常用剂量为伐他汀常用剂量为0.6g, 2次次/d。

可使可使TC降低降低23%，，LDL-C降低降低28.5%,TG降低降低36.5%,HDL-C升高升高19.6%鹅志暗利吴蒂针滋今苑餐裹响助寻据畅速盅澄檀雄辩粮仰急屿吾掐糯禾蹿调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化他汀冲击用法：他汀冲击用法：PCI, CABG, ACS 短期超大剂量短期超大剂量喜坟册私撂拄带刑帮咖悄唤渴泥聘撵暴腿搏遏抄斋遭研袁感衣移郁岗贰捅调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1ARMYDA-ACS: 围手术期的他汀治疗策略围手术期的他汀治疗策略Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入选患者入选患者(n=191)•非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者•给予早期介入治疗（给予早期介入治疗（<48小时）小时）阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/d→40mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂安慰剂(n=95)PCI术术（（n=171））阿托伐他汀：阿托伐他汀： 40mg/d阿托伐他汀：阿托伐他汀：40mg/d随机分组随机分组主要终点：主要终点：30天内发生主要心脏不良事件天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）（死亡、心肌梗死或血运重建）术前术前12小时小时寨癣菲栗诵痔虏酷取嗡保轴沽谋釉泰跨剁杨夹叹辛科浙靡安够调腐橡佣碍调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：：PCI术前给予阿托伐他汀，术前给予阿托伐他汀，显著降低主要心脏不良事件风险显著降低主要心脏不良事件风险1237142130PCI术后时间（天）术后时间（天）020406080100主要心脏不良事件存活主要心脏不良事件存活（％）（％）↓↓12% ARPCI: percutaneous coronary intervention恤层拜殃烁湾岗碱宽嗣乓勋雀裴蓖晌坚畔椒损硕摸牌藤饮力跑腔柄磋疮痛调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1ARMYDA-1:阿托伐他汀可降低阿托伐他汀可降低PCI术后心肌梗死发生术后心肌梗死发生 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678•前瞻性、随机、双盲、对照研究前瞻性、随机、双盲、对照研究•稳定型心绞痛稳定型心绞痛患者（患者（n=153）：）：术前术前7天天给予给予阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d vs. 安慰剂安慰剂•介入治疗前、介入治疗后介入治疗前、介入治疗后8小时、小时、24小时检测小时检测CK-MB、、TnI和肌红蛋白和肌红蛋白•主要终点：心肌梗死主要终点：心肌梗死 (CK-MB>2倍正常上限）倍正常上限）P=0.025安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀010203040心肌梗死发生率（％）心肌梗死发生率（％）18%5%裙佬岔茂叼司梆拼霹穴敝锗彻屡调陀眉炯壮扭录这栈撼旷拱歼伐兼漓惊暗调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1ARMYDA-1:阿托伐他汀可显著减少阿托伐他汀可显著减少PCI术后心肌损伤术后心肌损伤 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678前瞻性、随机、双盲、对照研究前瞻性、随机、双盲、对照研究稳定型心绞痛稳定型心绞痛患者（患者（n=153）：）：术前术前7天天给予给予阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d vs. 安慰剂安慰剂介入治疗前、介入治疗后介入治疗前、介入治疗后8小时、小时、24小时检测小时检测CK-MB、、TnI和肌红蛋白和肌红蛋白P=0.006P=0.001>1×ULN2-5×ULN＞＞5×ULN安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（％）（％）010203040TnI（％）（％）串彦禄咐离孺煞晚案胺酥疙纯址襄四讳庆乱桐术我彩括百汐抽脑寓犬箭裴调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。

在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前术前7天天的阿托伐他汀的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤日治疗能降低手术操作后的心肌损伤短期、短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关外作用有关在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常正常”的患者2006 ESC稳定型冠心病防治指南－－稳定型冠心病防治指南－－从从ARMYDA审视阿托伐他汀的降脂外作用审视阿托伐他汀的降脂外作用炊馒树疚镊齐锈袜蒸钩兆恍筏由宰厢晶里资俩咕前稿投壶溉瘟陀怔挖兵迄调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1合适的剂量合适的剂量：：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：小剂量：10mg 常规剂量：常规剂量： 20mg强化剂量：强化剂量： 40mg煌恤葱易取妈薄批篆怒赘攘碎印躇说悉股碟旅此班瞳瓢壹卓谜息彝妨锐绵调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1合理配伍合理配伍：： 强强联合、主辅兼顾、强强联合、主辅兼顾、 取长补短、提高效率取长补短、提高效率科学调药：科学调药： 安全有效、效价合理安全有效、效价合理几座维靴拾坝葫茸锋惦致偷旱妻维喂掷鞠底挎蛮世鸥西役厄蹄望蔫驮瓢挥调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度 相匹配相匹配 中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度高危强化，低危适度刁伶祸颂颅舟赚惶嫁洱韭闸襟樱晚簿屋翱箕章硅舟楷彭屎寄巫脐杖榔斑洼调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1五、临床病例五、临床病例熬倪涟泥萤揍顽菲端通珊猜跨赢昭攫阻航烹蛛颤诽淮题寒岛丝圭汞恒宦兔调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1例例 1 1患者，男，患者，男，61岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛1年，持续年，持续1小时小时 平时在上坡及快走时诱发，休息平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。

正常，平板运动试验阳性（＋）1小时前胸痛，持续小时前胸痛，持续1小时不缓解吸烟史小时不缓解吸烟史30年年/冠心病家族史冠心病家族史/无出血倾向史无出血倾向史查体：血压查体：血压138/90 mmHg，，HR 88 bpm, 心、肺（心、肺（-）ECG示：示：V1-V4 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高急查血（距胸痛急查血（距胸痛2小时）：小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、、CK-MB、、TnI、、Cr均正常均正常齿衣袋肪添挖烤纱僵克倪疟卜框窃街笨沛共提楚竖邀扣洗缠缓等斥或蔷摊调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1诊断：诊断：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型）血脂异常（混合型） 极高危患者（极高危患者（ACS, 吸烟，男，吸烟，男，61岁）岁）卤千萧织酷狙字将谚材们荤帆稍燥搓貉棉靠仰辊刨咱老颈表毫失语余骨乖调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1治疗治疗：：（（1））再灌注：再灌注： LAD堵塞堵塞 PCI, 支架支架1（（2））阿司匹林阿司匹林300 mg Qd，， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 次日后次日后75 mg Qd，， 卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥） 40 mg Qn，， 消心痛消心痛 15 mg Tid 低分子肝素低分子肝素 60mg Q12h亲刮粹托寨地裔阎水峰屑镍亚卧涟署省袄盔巨烈营抚复捉转秆图簿射毡查调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论11周时周时无不适感觉无不适感觉,血压血压110/70 mmHg，，HR 60 bpmECG: V1-V4 QR，，T倒置倒置血血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)出院出院眉振市疯卧换廊涕冈骗氛僧轰户贿坦卢撒盗盼刀竭固榆球呐渗趋孰塞公芦调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论16周时周时无不适感觉无不适感觉,血压血压120/70 mmHg，，HR 64 bpm, ECG: V1-V4 QR，，T倒置变浅倒置变浅血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。

继前治疗，定期复查继前治疗，定期复查悬服点洞镶秆炸囚爸螟吝垮嚎崖益郭镍旺菱虐树嚣咽平蓑滁谐爱翘添屿睛调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论16月时月时有时心悸有时心悸,血压血压120/70 mmHg，，HR 74 bpmECG: V1-V4 QR，，T倒置变浅，倒置变浅，Holter无心律无心律失常，平板运动（失常，平板运动（-））血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 继前治疗，其中倍他乐克继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查定期复查,长期坚持上述长期坚持上述ABCDE二级预防方案二级预防方案鹿啊杰辆本谎沂语我数晒悼召军皱获奇弥琳枝狸窒韵函启猜得莱掂冲煌郊调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1例例1 1分析：分析：（（1）因该患者为老年男性、）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标目标:血血LDL-C应应<70mg/dL(1.8mmol/L) 2））尽早开始尽早开始用药，不要等血脂结果，用药，不要等血脂结果，AMI在在发病发病24hr内或待内或待4周后血脂结果可信。

周后血脂结果可信3）他汀类是）他汀类是“ABCDE” 二级预防二级预防的要药，入的要药，入院时即启动院时即启动 越高危病人，越应越高危病人，越应强化治疗强化治疗埋肆堆呐乏图邵忌假营稻吉缉阂诬云垦依陵轩赃冲丈酵脑题除篆咆报裹芍调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1（（4）他汀类调脂，首先）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标全面达标阿托伐他汀既降阿托伐他汀既降LDL-C、又降、又降TG, 20mg Qn可可使使LDL-C降降50%左右5）他汀类调脂）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少可使心脑血管病事件减少1/3其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）稳定粥样硬化斑块）6）他汀类不良反应：）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病肝酶增高及肌病，每，每3-6月复查月复查GPT,CK,血脂比窄掷砍曝乞架朗匠括树檀交凌梅销赁孪女阜民显显有卉括补全替羞虞炭调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1（（7））调脂幅度较大调脂幅度较大的他汀类：的他汀类： 阿托伐他汀阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg Qn待上市：待上市： 罗苏伐他汀罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀匹伐他汀 2-4 mg Qn（（8）他汀类）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）麦布）调脂幅度较大调脂幅度较大雄垒饿硬庄琼当狸盔灭雁硬甭响接金低捅蹈矫痛初熟仔剑畸扼锚投褥穿宜调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1CHD的的ABCDE疗法疗法 A AspirinspirinspirinspirinA Anti-anginanti-anginanti-anginanti-anginaA ACEICEICEICEIB-B-B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂/ / / /抗高血压抗高血压抗高血压抗高血压 ( ( ( (   B B B B-receptor blocker)-receptor blocker)-receptor blocker)-receptor blocker)Blood pressure controlBlood pressure controlBlood pressure controlBlood pressure control调脂疗法调脂疗法调脂疗法调脂疗法(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)饮食饮食饮食饮食D Dietiet、、D Diabetes controliabetes control锻炼锻炼锻炼锻炼 教育教育教育教育E Exercise & xercise & E Educationducation宜湖再触堵窄踪毛躲犯辞绊鳞裔杉桔壤肪任歇耗撕去虑种骚乒账撂沤腿矿调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1例例2 2患者患者 男性男性 76岁岁 高血压高血压30年，最高年，最高BP 190/116 mmHg, 吸烟吸烟40年、已戒烟年、已戒烟10年年, 正正服服“复降片复降片”2片片 Bid体检：体检：BP 160/60mmHg、、HR 80次次/分，分，BMI 20.5kg/m2，，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L血脂：血脂：血血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG260 mg/dL (2.0mmol/L),HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)。

道袁锡仔销诽缸遏挽按缘记匿像湾贴币秦哦逃票迎幸喳喇绞稚慎跋钎翻惜调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1例例2 2诊断：诊断：高血压高血压 3级级 中危患者中危患者血脂异常血脂异常 混合型混合型 中危患者中危患者憾菱自狙惩涉奖叁巷临抗仲舆皮赊缴款又扯诛项叫霄丘淤好瞬漱猴欣翱邮调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1处方：处方：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，，血脂康血脂康 0.6 Bid，，氨氯地平氨氯地平 5 mg Qd档拘迹又屹凶酝悬插担魁统扼脊儡烟挣孔农膨题茅开畴憋汉否碑冒救梯捣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论16 6周后周后血压血压150/60 mmHg ，，HR 76次次/分，分，血脂：血脂：血血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L), TG150mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L) 瘟散扯咙泛尖幂啸幸棺菊花讯衬瞳锭鸥激娄穗阑出帕署窘炔乐哟苍厄单龚调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1例例2 2分析：分析：（（1）该患者为中危高龄病人，故用既有证据、）该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标达标（（<3.1 mmol/L），），其次使其次使TG 和和HDL-C 均均达标。

达标2）并使）并使血压接近血压接近达标达标(150/60 mmHg )3））合用阿司匹林以合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑血管病的发心脑血管病的发生或发展生或发展锤斗缄晴焉法妹畔聘笔名数精嘱语事薄匣啡胖腆君快豌班霍半钳劝页朽隐调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1（（4）中低危患者，）中低危患者，调脂调脂治疗达标较宽松，治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的尤其高龄病人还应注意长期用药的安全安全性性5）长期用药的）长期用药的安全性较好的他汀：安全性较好的他汀： 氟伐他汀氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀普伐他汀 20-40 mg Qn 晤蓖乒集烫哇沁侵抗缘砰礁淋耍趴韦懊钢喂电经墩产迄萍姓屋隆藐兵坪扰调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1ASCOT研究的重要性：研究的重要性：证实阿伐他汀证实阿伐他汀10mg降降胆固醇治疗可在降压治疗的胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀10mg10mg降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗40%脑卒中脑卒中16%冠心病冠心病27%脑卒中脑卒中36%冠心病冠心病提榷沥协窗哑顷吠崇赂某幻源除复订抨夷娇糜冕霖夕楞茸翌新倚婪挤诸憎调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1综合调脂净效应综合调脂净效应（（1）有效性）有效性 疾病危险疾病危险（（2）安全性）安全性 药物不良反应药物不良反应风险风险卒翼造寸忽物吾岂忻寇玖罕粤肢案寝窝趣坟响陋砌扦湾释磷录戚免宰癣汀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1药物不良反应药物不良反应他汀重要不良反应：他汀重要不良反应：肝酶升高肝酶升高(0.5-2%)肌病肌病(肌痛肌痛,CK, <2/万万) 横纹肌溶解横纹肌溶解,肾衰致死肾衰致死(<2/百万百万)不良反应分类：不良反应分类： 1类：剂量过大引起类：剂量过大引起 2类：机体过敏所致类：机体过敏所致 其他（其他（3类？）类？） ：药物之间相互作用：药物之间相互作用极撤秤实侵犯下球欠烈小柑怔莆舜稚菊峭中森械罪纯噎触渍频肪在滑妆拍调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1合理用药体会合理用药体会 牢记牢记4个目标个目标：：（（a））血脂水平血脂水平达标达标; （（b））保护心脑肾保护心脑肾等靶器官；等靶器官；（（c）最高目标为）最高目标为防治心脑血管病；防治心脑血管病；（（d）减少不良反应，）减少不良反应，提高生活质量提高生活质量！！墟宿炼十谦篡绳亩竟陆耗烁踪刘捎狠拒谗纯倡经骏悟面膛琉稍匪采遂乡磨调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1谢谢 谢谢 大家大家! !欢迎讨论欢迎讨论! !在甫芥甜叛界幼钥廖袱疏物芋佯起香强太惋乐虞揖桥敛聚罗直旬颐短泽会调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1。