近期国内事故案例汇编0713.doc

近期国事故案例汇编2016年7月目 录一、直接作业环节生产事故1、日照市石大科技石化“7.16”较大着火爆炸事故（2015年）2、石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故（2015年）3、长诚能源化工（）公司“8.13”机械伤害事故（2015年）4、河口采油厂“8.16”人身伤害事故（2015年）5、东营市滨源化学“8.31”重大爆炸事故（2015年）6、首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故（2015年）7、华电灵武发电“10.21”高处坠落较大事故（2015年）8、华东石油局、华东油气分公司“11.14”触电事故（2015年）9、连山钼业集团兴利矿业“12.17”重大火灾事故（2015年）10、西南石油工程钻井分公司“4.23”物体打击事故（2016年）二、受限空间生产事故1、迁安市鑫达来工贸“7.22”中毒事故（2015年）2、市安乡众鑫纸业##公司“8.28”中毒事故（2015年）3、平泉县金烨石灰厂“10.13”中毒事故（2015年）4、市索普集团“10.19”中毒事故（2015年）5、滨州市滨城区“5.30”较大中毒事故（2016年）6、东营区万达广场“6.9”硫化氢中毒事故（2016年）三、火灾（爆炸）事故1、港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（2015年）2、靖江“4.22”火灾事故（2016年）四、环保事故1、“10.21”重大非法转移、倾倒危险废物事故（2015年）五、交通事故1、宜凤高速“6.26”特别重大道路交通事故（2016年）近期国事故案例汇编一、直接作业环节生产事故（一）日照市石大科技石化“7.16”较大着火爆炸事故（2015年）1、事故经过2015年7月16日7时39分，石大科技石化（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

2、原因分析石大科技公司安全生产主体责任不落实1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识4）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作，属无证上岗7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足二）石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故（2015年）1、事故经过2015年8月11日，石油工程建设公司胜利油建液化气项目部焊接一机组进行布管作业。

上午7时30分完成吊装准备并进行了平地试吊，8时27分，40T吊管机吊起6.5吨二接一管段，机组长燕青在吊管机上方坡道指挥，吊管机倒车上行了25米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻滚，将操作室挤压变形并与主机分离，甩至作业带，操作手梁某被挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟2、原因分析（1）直接原因项目部现场机组违规在超过20的坡道上使用吊管机违章布管作业，同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管机翻滚，操作室被挤压变形甩离主机，操作手梁某被挤压致死2）管理原因一是胜利油建公司液化气项目部现场作业机组盲目违章施工施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过20与其重大作业风险；二是起重指挥在爬坡时，视线脱离运行中的吊管机，未能按规要求有效地进行全过程指挥；安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点监控二是胜利油建公司液化气项目部施工方案管理混乱、监管不到位施工时未识别出现场环境己较编制方案时的环境发生了变化，没有识别出在实际超过20的坡度进行作业的重大风险，没有按施工组织设计批准的文件要求修改施工方案；制定的管道安装施工措施针对性不强，在施工前没有编制具体施工方案、安全技术措施上报业主和监理审批；施工前没有组织检查和开工条件确认。

三是胜利油建工程作业制度不健全、执行不力作业管理制度不健全，没有根据实际风险制定坡道布管风险分级管理规定；对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程四是天然气管道##公司施工监管不到位 天然气公司管道公司项目管理分部对大坡度施工作业危害识别、风险评估重视不够，委托的监理单位对大坡度施工重大风险管控不力，在方案审查、巡检过程中没有识别出山区较大坡道施工安全隐患并采取相应的监管措施3）根本原因领导干部重生产、轻安全，重经营、轻管理，安全意识淡薄，没有把一线作业人员（含承包商人员）的安危当回事，导致一线管理混乱、事故频发三）长诚能源化工（）公司“8.13”机械伤害事故（2015年）1、事故经过2015年8月 13日，长城能化（）一值输煤班组准备开启皮带机上煤16时40分左右，6＃皮带机值班员联钰进集控室拿对讲机后去现场；17时20分，开始停输煤皮带机作业，欢在集控室与现场人员联系确认，并开始实施停皮带机；17时21分，欢在没有听到联钰确认回应的情况下，随即停运6＃甲皮带机；17时24分，6＃皮带机A除铁器在集控室监控屏上发出故障报警（事后确定此报警为联钰被A除铁器挤压6#甲皮带机护栏上时所发出的报警），当值负责集控室监盘的主值丁聚峰始终未予以确认；21时25分，输煤主值丁聚峰通过对讲机和疾控联系联钰，但仍没有回应。

5＃皮带机值班员在路过6＃皮带机门口，无意中发现联钰被卡在6＃甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，随即呼救丁聚峰等人迅速赶过来，并和其余2人一起推开盘式除铁器将联钰移出21时49分，120赶到现场，确认联钰己死亡2、原因分析（1）直接原因在停输6＃甲输煤皮带机后，A盘式除铁器在复位过程中，将在现场进行清扫作业的联钰挤在6＃甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，因颈部长时间受挤压导致死亡2）管理原因一是无证上岗，违章操作，无人监管岗位人员变更不规，主值在未报请上级领导同意的情况下，擅自安排没有取得副值上岗证人员进行输煤程控设备操作；输煤值班员在无确认回答的情况下，违章操作，擅自停运6#甲皮带机，对违章操作没有监管二是现场安全防护设施缺失危险区域无警示标识，无安全防护，无安全监控，作业人员长期习惯性在此违章作业三是监控管理问题严重DCS声光报警蜂鸣器长期被关闭，除铁器故障报警无人确认、无人处置；6#皮带机除铁器监控摄像头长期失效，专业管理部门和监管部门对此均熟视无睹四是巡检工作不落实作业人员被除铁器挤压4个多小时，失联后无人过问，无人巡检五是设备本质安全存在缺陷，隐患排查不彻底盘式除铁器存在设计不合理，启动速度过快，走行不稳定等问题，且限位装置有时存在失灵现象，除铁器超出限定围的问题时有发生；热电运行部没有出盘式除铁器存在重物撞击风险。

3）根本原因领导干部安全意识淡薄，不敢管、不善管，导致基层制度形同虚设、纪律涣散、管理混乱四）河口采油厂“8.16”人身伤害事故（2015年）1、事故经过2015年8月16日16时25分许，胜利石油工程公司井下作业公司压裂大队压裂3队在河口采油厂大北15-更9井压裂施工过程中压裂液喷出，致使河口采油厂5名员工受伤，其中1人因胸部挤压伤送医院抢救无效死亡，其余4人轻伤2、原因分析（1）直接原因压裂施工顶替完毕后，在压裂车未全部熄火的情况下，现场施工人员关闭井口阀门时，井口压力波动、装置晃动，造成一根地锚被拔出和由壬撕裂，高压流体从由壬裂口处喷出，导致井口操作人员伤亡2）间接原因一是未严格执行标准和设计要求地锚的使用无论是类型、安装数量与安装位置等均不符合设计和标准（Q/SL 0225.1-2001）的要求；压裂简易井口与其连接方式不符合集团公司标准Q/SH 1020-2012的相关要求二是现场施工本质安全性差由壬未进行有效的探伤检测，断口有疑似缺陷；高压井口管汇与附件检维修管理存在漏洞三是规程制度不健全，执行不到位重点施工验收、设计审查、井口交接、设备管理等制度不健全，执行不到位四是主体责任不落实。

重点施工综合协调与全过程监管的责任履行不到位，未明确交叉作业的责任主体上井人员现场工作职责不明确五是对重点特种作业风险分级管控不足，没有落实领导带班制度五）东营市滨源化学“8.31”重大爆炸事故（2015年）1、事故经过2015年8月31日23时18分，滨源化学新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，事故造成硝化装置殉爆，框架厂房彻底损毁，爆炸中心形成南北14.5m、东西18m、深3.2m的椭圆状锥形大坑爆炸造成北侧苯二胺加氢装置倒塌；南侧甲类罐区带料苯储罐（苯罐存量582.9吨，约670m3，占总容积的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐倾倒变形爆炸后产生的冲击波，造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏事故造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元2、原因分析（1）直接原因车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以与硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸。

2）间接原因滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违规行为一是建设该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设二是违规投料试车未组织试车方案审查和安全条件审查，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员等三是违章指挥在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企业主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料四是强令冒险作业在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料六）首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故（2015年）1、事故经过2015年9月2日13时43分，位于省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。

2、原因分析（1）直接原因东华炉窑公司作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡2）间接原因一是市东华炉窑迁安分公司作业人员未认真落实清渣作业施工方案与迁安钢铁公司清渣作业有关要求，。