支架断裂致反复心梗的处理许骥.ppt

支架断裂致反复心梗的处理支架断裂致反复心梗的处理宣武医院 心脏科许骥 郝恒剑患者情况•男性，53岁，主因：间断胸痛1年，持续不缓解3小时入院 •既往：高血压7年，未正规服药，血压控制不理想否认糖尿病史及冠心病家族史•吸烟史30年，20支/天少量饮酒•入院情况：BP：120/70mmHg，HR：90次/分•ECG：窦律，V1~V6 ST段抬高0.2~0.5mV•诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Killip II 级，高血压急诊冠脉造影及支架植入 冠脉造影显示LAD近段发出对角支后闭塞球囊扩张后LAD再通，近中段长病变于近中段植入药物支架2枚术后患者胸痛缓解，术中给予普通肝素7000u，静脉注射术后给予依诺肝素抗凝及阿斯匹林、波立维抗血小板治疗术前术后PCI术后治疗•术后患者无胸痛，可平卧，心率、血压平稳术后第4天转出监护室，术后第10天停用依诺肝素后出院出院后情况•出院后服用波立维75mg Qd，1年后停用此后继续服用阿斯匹林100mg Qd；及硝酸酯类、他汀、比索洛尔、ACEI治疗•出院后复查血常规正常，血脂达标•出院后病情一直平稳，直至16个月后第二次入院。

第二次心梗入院•患者于支架植入16个月后于休息状态下突发心前区闷痛，持续2小时不缓解再次来我院急诊就诊第二次入院时情况•BP：140/80mmHg，HR：95次/分双下肺湿罗音•ECG：窦律，V1~V6 ST段抬高0.3~0.4mV•入院实验室检查–WBC 8.2×109，PLT 294×109–TnI (-)–TCH 4.12mmol/L，TG 1.34mmol/L，LDL 2.79mmol/L–肌酐 67umol/L第二次入院诊断•冠心病 急性复发前壁心肌梗死 心功能Killip II 级•高血压病第二次入院处理l急诊给予：–静脉滴注硝酸甘油–阿司匹林300mg口服–氯吡格雷300mg口服l准备再次行急诊PCI第二次急诊PCI 冠脉造影显示LAD近中段原支架内血栓形成单纯球囊扩张后LAD再通，支架部位残余狭窄不明显，故未再植入支架术后患者胸痛缓解术中给予普通肝素7000u，静脉注射术后给予依诺肝素抗凝及阿斯匹林、波立维抗血小板治疗术前术后第二次PCI术后治疗•术后患者无胸痛，可平卧，心率、血压平稳术后第5天转出监护室，术后第9天停用依诺肝素后出院第二次出院后情况•患者第一次PCI后服用波立维1年内无血栓事件发生，停药后出现支架内血栓，考虑迟发支架血栓形成，可能为内皮化不全导致。

故第二次PCI后即使未再次植入支架，仍建议患者服用波立维，并建议终生服用•出院后病情平稳，患者因担心自己病情，于第二次PCI后1个月去阜外医院复查冠脉造影第二次PCI后造影复查 冠脉造影显示LAD近中段原支架无残余狭窄，血流通畅未再进行干预建议患者行IVUS检查，患者拒绝继续门诊服药造影复查后情况•患者继续遵医嘱服用波立维75mg Qd，AP100mg Qd，其它药物同第一次出院后•患者病情一直平稳，多次复查血常规、血脂均正常直至第三次心梗入院第三次心梗入院•患者于第二次PCI后半年于夜间睡眠中再次发生心前区闷痛，持续3小时不缓解再次来我院急诊就诊第三次入院时情况•BP：120/80mmHg，HR：90次/分双下肺湿罗音•急诊ECG：窦律，V1~V4 QS波，ST段抬高0.1~0.2mV•入院实验室检查–WBC 6.5×109，PLT 242×109–TnI (-)–TCH 4.28mmol/L，TG 1.62mmol/L，LDL 2.06mmol/L–肌酐 54umol/L第三次入院诊断•冠心病 急性复发前壁心肌梗死 心功能Killip II 级•高血压病第三次入院处理l急诊给予：–静脉滴注硝酸甘油–阿司匹林300mg口服–氯吡格雷300mg口服l准备再次行急诊PCI。

l收入ICU后患者症状完全缓解，ECG ST段回落，故未行急诊PCI第三次入院后情况•入院后给予硝酸甘油静点48h后改为异舒吉静点•给依诺肝素 iH 10天•阿斯匹林100mgQd，波立维75mg Qd•入院后一直未再有心绞痛发作，可平卧•ECG：V1~V5 T波浅倒•TnI峰值3.4ng/ml•入院1周后行冠脉造影第三次心梗后造影 冠脉造影显示LAD血流通畅，支架近段可疑断裂病情分析及处理策略•造影发现可疑支架断裂，患者始终存在迟发血栓风险本次在服用波立维75mg Qd情况下再次心梗，不能除外存在氯吡格雷抵抗经血小板聚集率发现该患者存在氯吡格雷抵抗故维持量增加为150mg Qd•鉴于迟发血栓风险较高，不适合再次PCI建议CABGCABG及术后情况•患者于第三次心梗后1个月行CABG•术后服用阿斯匹林100mgQd•术后至今（已3个月）未再出现明显症状，未再复发心梗门诊随访讨论－第一次PCI及术后处理•第一次心梗符合急诊PCI指征，支架植入顺利，造影示贴壁良好术后按常规服用波立维1年后停用处理正确•但停用波立维后出现迟发支架血栓形成，说明对有些患者延长波立维时间会增加获益，避免急性事件发生。

•PCI术后抗血小板药物的剂量和疗程需要权衡多方面因素DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程？ ——需要全面权衡利弊抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板治疗治疗治疗治疗疗程疗程疗程疗程? ?剂量剂量剂量剂量? ?血栓风险、出血风险、依从性、价格支架内血栓形成0h 24h30d365dASTLSTVLSTSATAST：0-24小时，急性支架内血栓SAT：<30天，亚急性支架内血栓LST：>30天，晚期支架内血栓VLST：>1年，极晚期支架内血栓，迟发性支架内血栓DES减少再狭窄/再次血运重建，却导致支架内血栓形成（ST）危险讨论－第二次PCI及术后处理•第二次心梗诊断明确，存在急诊PCI指征造影发现支架内血栓，球囊扩张后血栓消失，支架部位未见明显再狭窄，故未再植入支架，以免加重内皮化不良，增加迟发血栓发生率处理得当•为明确支架贴壁情况及内皮化程度，建议复查造影时行IVUS检查，但患者拒绝鉴于患者年龄及出血风险较小，从临床角度出发，建议长期服用波立维以减少血栓事件发生是正确和严谨的DES患者使用波立维24个月较12个月更有效地预防了支架血栓形成Am J Caidiol,. 2009;104:1357-1361TYCOON研究随访4年：与12个月相比，DES患者使用波立维24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成，提高了患者生存率。

讨论－第三次心梗及处理•患者在服用波立维的情况下再次出现复发心梗，反映可能存在氯吡格雷抵抗•第三次心梗入院时已无急诊PCI指征，故未行急诊PCI，处理得当•择期造影显示可疑支架断裂，和前两次造影对比发现断裂出现在第二次心梗后，这也可能是导致再次血栓形成的因素之一•鉴于患者存在支架断裂及氯吡格雷抵抗因素，故不适合再次支架植入，选择CABG是正确的•CABG后应该严格进行二级预防治疗，延缓桥血管及自身血管其它部位病变的进展。