章抗心律失常药课件.ppt

房室交界房室交界 (0.02 m/s)(0.02 m/s)优势传导通路优势传导通路 窦房结窦房结（（+ +）） 左右束支左右束支希氏束希氏束 浦肯野纤维网浦肯野纤维网 (4.0 m/s)(4.0 m/s)心房肌心房肌心室肌（内心室肌（内→→外）外）房结区房结区结区结区结希区结希区房室交界房室交界• 传导性特点传导性特点（（1）心房（心室）内传导快）心房（心室）内传导快机制：机制：闰盘闰盘缝隙连接缝隙连接机能合胞体机能合胞体特殊传导系特殊传导系有序的传导有序的传导同一时间传导至同一时间传导至心肌的各个部位心肌的各个部位（（2）房室延搁（）房室延搁（0.45~0.1s））机制：机制：房室交界传导速度很慢，其中结区最慢房室交界传导速度很慢，其中结区最慢房室交界是兴奋由心房入心室的房室交界是兴奋由心房入心室的唯一通道唯一通道意义：意义：保证心房收缩完毕后心室才开始收缩保证心房收缩完毕后心室才开始收缩意义：保证心室意义：保证心室/房肌同步收缩，有利射血房肌同步收缩，有利射血2 2、、 影响传导性的因素影响传导性的因素1 1 1 1、结构因素、结构因素、结构因素、结构因素：：　　心肌纤维直径　　心肌纤维直径—正变正变2 2、生理因素：、生理因素： ① ① ０期去极０期去极速度速度和幅度和幅度—正变正变　　　　　　　　与静息电位水平相关　　　　　　　　与静息电位水平相关例如：快反应细胞的传导速度大于慢反应细胞例如：快反应细胞的传导速度大于慢反应细胞　　 ② ② 临近部位膜的兴奋性临近部位膜的兴奋性苯妥英钠苯妥英钠去去极极化化速速度度奎尼丁奎尼丁静息电位水平静息电位水平二、心律失常发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制n心肌兴奋冲动形成异常心肌兴奋冲动形成异常 - 自律性自律性↑↑ - 后除极及自发活动后除极及自发活动n心肌兴奋冲动传导异常心肌兴奋冲动传导异常 - 单纯性传导障碍单纯性传导障碍 - 折返激动折返激动（一）自律性增强（一）自律性增强n异常自律性向周围组织扩布引起快速型心律失常。

异常自律性向周围组织扩布引起快速型心律失常n自律性增强形成原因自律性增强形成原因 - 4相自动除极速率相自动除极速率↑↑，受，受NaNa+ +、、Ca2+内流速度影响内流速度影响 - 4相最大舒张电位水平相最大舒张电位水平↑↑，受，受K + +外流速度影响外流速度影响 - 阈电位水平阈电位水平↓↓ n工工作作心心肌肌细细胞胞在在缺缺血血、、缺缺氧氧条条件件下下出出现现自自律律性性↑↑异异常常自自律律机机制制的的发发生生可可能能是是由由于于损损伤伤造造成成细细胞胞膜膜通透性改变和阈电位改变通透性改变和阈电位改变（二）后除极及触发活动（二）后除极及触发活动n触发活动（触发活动（triggered activity）） 指指冲冲动动的的形形成成是是由由紧紧接接着着一一个个动动作作电电位位之之后后的的第第 二二 次次 阈阈 值值 除除 极极 化化 ，， 即即 后后 除除 极极（（afterdepolarization）所造成n后除极可分为：后除极可分为： - 早后除极早后除极 （（early afterdepolarization，，EAD）） - 迟后除极迟后除极 （（delayed afterdepolarization，，DAD））早后除极早后除极（（early afterdepolarization，，EAD））n早后除极早后除极是一种发生在完全复极之前的后除极，常见是一种发生在完全复极之前的后除极，常见于于2、、3相复极中，因膜电位不稳定而产生的振荡性相复极中，因膜电位不稳定而产生的振荡性除极。

除极n诱发早后除极的因素有药物、低血钾、复极慢诱发早后除极的因素有药物、低血钾、复极慢 早后除极与触发活动早后除极与触发活动 a 早后除极的膜电位变化；早后除极的膜电位变化； b 早后除极引起第二个动作电位早后除极引起第二个动作电位 c 早后除极引起一连串触发动作电位早后除极引起一连串触发动作电位迟后除极迟后除极（（delayed afterdepolarization，，DAD））n迟后除极是迟后除极是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极种短暂的振荡性除极n是由于细胞内钙超载，诱发短暂钠内流所致是由于细胞内钙超载，诱发短暂钠内流所致n诱发因素有强心苷中毒、高钙症、最大舒张电位水平高诱发因素有强心苷中毒、高钙症、最大舒张电位水平高 迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动a a 迟后除极的膜电位变化迟后除极的膜电位变化(↓(↓指示指示) )；； b b 迟后除极引起的触发活动（迟后除极引起的触发活动（⇩ ⇩指示）指示）冲动传导异常冲动传导异常——折返激动折返激动 n折返激动折返激动（（reentrant excitation）） 是指一次冲动下传后，又经另一条传导通路折回至是指一次冲动下传后，又经另一条传导通路折回至原处，再次兴奋已兴奋过的心肌，形成反复运行的原处，再次兴奋已兴奋过的心肌，形成反复运行的情况，称折返激动。

是引起快速型心律失常的重要情况，称折返激动是引起快速型心律失常的重要机制之一机制之一n产生折返激动必须具备几个条件：产生折返激动必须具备几个条件： - 解剖学及生理学上具有环形通路，通路的长度应大解剖学及生理学上具有环形通路，通路的长度应大 于冲动的于冲动的“波长波长”；； - 形成原因：形成原因： • 环路中有单向传导阻滞环路中有单向传导阻滞 • 或邻近心肌纤维或邻近心肌纤维ERPERP长短不一；长短不一； - 折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外 正常冲动传导单向阻滞和折返 浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成19（三）抗（三）抗心律失常药物作用的电生理学心律失常药物作用的电生理学基础基础§常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实现的而实现的§基本的电生理作用如下：基本的电生理作用如下： - 降低自律性降低自律性 - 减少减少后除极及触发活动后除极及触发活动 - 消除折返消除折返•减慢减慢4相自动除极速率相自动除极速率 -快反应细胞快反应细胞——NaNa+ +内流内流↓↓ -慢反应细胞慢反应细胞——Ca2+内流内流↓↓•最大舒张电位水平最大舒张电位水平↓↓ -促进促进K + +外流外流减少后除极及触发活动减少后除极及触发活动n减少减少早早后除极及触发活动后除极及触发活动- 加速复极：加速复极：NaNa+ +、、Ca2+内流内流↓↓；；K + +外流速度外流速度↑↑- 抑制抑制早后除极上升支的内向离子流早后除极上升支的内向离子流:Ca2+或或NaNa+ +n减少减少迟迟后除极及触发活动后除极及触发活动- 减少细胞内减少细胞内Ca2+为主要手段为主要手段- 降低最大舒张电位水平降低最大舒张电位水平: K + +外流外流↑↑消除折返消除折返n改变传导性以消除折返改变传导性以消除折返- 加快传导加快传导可以可以取消单相传导阻滞取消单相传导阻滞 促进促进K + +外流外流速度速度→→静息膜电位水平静息膜电位水平↓↓→→ 0 0相除相除极速率极速率↑↑→→传导传导↑↑→→单相传导阻滞消失单相传导阻滞消失- 减慢传导减慢传导使使单相阻滞转变为双相传导阻滞单相阻滞转变为双相传导阻滞 抑制抑制NaNa+ +内流内流 →→0 0相除极速率相除极速率↓↓ →→传导传导↓↓→→单相单相阻滞变双相阻滞阻滞变双相阻滞n改变改变ERPERP和和ADPADP以消除折返以消除折返 ERP/ADP ↑ERP/ADP ↑- 延长延长ERPERP和和ADP(ADP(绝对绝对延长延长ERP)ERP)- 缩短缩短ERPERP和和ADP(ADP(相对相对延长延长ERP)ERP)- 使临近细胞不应期的长短不一趋于一致使临近细胞不应期的长短不一趋于一致抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 nⅠⅠ类类 钠通道阻滞药，又分为三个亚类：钠通道阻滞药，又分为三个亚类： - ⅠⅠa类类 代表药代表药奎尼丁奎尼丁 - ⅠⅠb类类 代表药代表药利多卡因利多卡因 - ⅠⅠc类类 代表药代表药普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼nⅡⅡ类类  受体阻断药，代表药受体阻断药，代表药普萘洛尔普萘洛尔。

nⅢⅢ类类 延延长长动动作作电电位位时时程程药药，，代代表表药药溴溴苄苄胺胺 、、胺碘酮胺碘酮nⅣⅣ类类 钙钙通通道道阻阻滞滞药药，，代代表表药药维维拉拉帕帕米米、、地地尔尔硫硫卓卓ⅠⅠ类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 ⅠⅠa类类 n对离子的影响对离子的影响- 适度抑制适度抑制NaNa+ +内流内流 - 不同程度抑制不同程度抑制K + +外流外流n对电生理影响对电生理影响- NaNa+ +内流内流 ↓↓→→0 0相相VmaxVmax↓↓→→传导传导↓↓→→单相阻滞变双相阻滞单相阻滞变双相阻滞 →→消除折返消除折返- 快反应细胞快反应细胞4相相NaNa+ +内流内流 ↓↓→→自动除极自动除极↓↓→→自律性自律性↓↓- K + +外流外流↓↓→→3 3相复极过程相复极过程↑↑→ → ERPERP和和ADP↑ADP↑→→消除折返消除折返- NaNa+ +内流内流 ↓↓→→减少减少早后除极早后除极n药物：药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁奎尼丁quinidinen茜草科植物金鸡纳树皮中所含的生物碱，属于典型的钠茜草科植物金鸡纳树皮中所含的生物碱，属于典型的钠通道阻滞药，是一广谱抗心律失常药。

通道阻滞药，是一广谱抗心律失常药n药理作用药理作用 - NaNa+ +内流内流 ↓↓、、K + +外流外流↓ ↓ → → 自律性自律性↓↓、、ERPERP和和ADP↑ADP↑、、传导传导↓↓、、 - M受体阻断作用受体阻断作用 → → 窦房结自律性窦房结自律性↑↑、不应期、不应期↑↑、房、房室结传导室结传导↑↑* * - αα 受体阻断作用受体阻断作用 → → 血压血压↓↓n临床应用临床应用 - 用于急、慢性室上性和室性心律失常用于急、慢性室上性和室性心律失常 - 治疗心房扑动、心房纤颤时应与洋地黄合用，以免引治疗心房扑动、心房纤颤时应与洋地黄合用，以免引起室率增加起室率增加奎尼丁不良反应奎尼丁不良反应n胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等n金鸡纳反应（金鸡纳反应（chichonic reaction）） 长长时时间间用用药药，，可可出出现现头头痛痛、、头头晕晕、、耳耳鸣鸣、、腹腹泻泻、、恶恶心心、、视视力力模模糊糊等症状严重的可出现谵妄或精神失常严重的可出现谵妄或精神失常n心脏毒性心脏毒性* - 治治疗疗浓浓度度就就可可引引起起传传导导阻阻滞滞，，如如Q-T间间期期延延长长30%，，表表明明出出现现中中毒，应立即停药。

毒，应立即停药 - 严重时引起浦肯野纤维出现异常自律性造成室性心动过速或室颤严重时引起浦肯野纤维出现异常自律性造成室性心动过速或室颤n奎尼丁晕厥（奎尼丁晕厥（quinidine syncopy）或猝死）或猝死 是是偶偶见见的的严严重重中中毒毒反反应应，，发发作作时时患患者者意意识识突突然然丧丧失失，，伴伴有有惊惊厥厥，，出现阵发性心动过速，甚至室颤而死亡出现阵发性心动过速，甚至室颤而死亡n其他其他 血栓栓塞、减弱心肌收缩力，可引起低血压，过敏等血栓栓塞、减弱心肌收缩力，可引起低血压，过敏等 服用本药应检查心率、血压，若出现明显心率减慢（服用本药应检查心率、血压，若出现明显心率减慢（<60<60次次/ /分）、分）、收缩压下降（收缩压下降（ 90mmHg90mmHg）、）、Q-TQ-T间期延长（间期延长（>30%>30%），均应停药均应停药 普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamideprocainamide）） n以抑制房室以抑制房室结结以下以下传导为传导为主主，对房性心律失常的作用比奎，对房性心律失常的作用比奎尼丁弱尼丁弱n临床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；临床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；对对室上性心律室上性心律失常也有效，但不作失常也有效，但不作为为首首选药选药。

n该药对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱该药对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱能或能或 肾上腺素能受体作用肾上腺素能受体作用n不良反应不良反应 - 口服可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压口服可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压 - 大剂量有心脏抑制作用大剂量有心脏抑制作用 - 过敏反应较常见，皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等过敏反应较常见，皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等 - 中枢不良反应为幻觉、精神失常等中枢不良反应为幻觉、精神失常等 - 长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征 ⅠⅠ类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 ⅠⅠb类类 n对离子的影响对离子的影响-轻度抑制轻度抑制NaNa+ +内流内流-促进促进K + +外流外流n对电生理影响对电生理影响- NaNa+ +内流内流 ↓↓→→0 0相相VmaxVmax↓↓→→传导传导↓↓→→单相阻滞变双相阻滞单相阻滞变双相阻滞 →→消除折返消除折返- 快反应细胞快反应细胞4相相NaNa+ +内流内流 ↓↓→→自动除极自动除极↓↓→→自律性自律性↓↓- K + +外流外流↑↑→→最大舒张电位水平最大舒张电位水平↓ ↓ →→自律性自律性↓↓ → →舒张电位水平舒张电位水平↓↓→→传导传导↑↑→→消除折返消除折返 → →3 3相复极过程相复极过程↓↓→ → ERPERP和和ADPADP↓↓（相对延长（相对延长 ERPERP ））→→消除折返、减少后除极消除折返、减少后除极n药物：药物：利多卡因、利多卡因、苯妥英钠苯妥英钠 、、美西律、妥卡尼等美西律、妥卡尼等 利多卡因利多卡因 lidocainen体内过程体内过程 口服首关消除明显，只能注射给药。

口服首关消除明显，只能注射给药n药理作用药理作用 抑制抑制Na+内流，促进内流，促进K+外流外流 - 自律性自律性↓：： 浦肯野纤维浦肯野纤维最敏感最敏感 - 缩短缩短浦肯野纤维、心室肌浦肯野纤维、心室肌的的ERP和和ADP - 传导传导↑：在低血钾或心肌部分去极化时，因促进：在低血钾或心肌部分去极化时，因促进3相相K+外外 流，引起超极化流，引起超极化,使传导使传导↑ - 传导传导↓：使心肌缺血区：使心肌缺血区蒲氏纤维蒲氏纤维传导传导↓ n临床应用临床应用 - 主要用于主要用于治疗室性心律失常治疗室性心律失常，是防治心肌梗塞室性心律失，是防治心肌梗塞室性心律失 常的首选药物常的首选药物n不良反应不良反应 静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、感觉异常、肌肉抽搐、呼吸停止心脏毒性感觉异常、肌肉抽搐、呼吸停止心脏毒性苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodiumphenytoin sodium n对对心肌心肌电电生理学作用生理学作用类类似利多卡因似利多卡因n苯妥英苯妥英钠钠特点特点 - 增加增加0 0相除极化速率相除极化速率, ,加快其传导加快其传导, ,可对抗可对抗强心强心苷中毒苷中毒所致所致房室传导阻滞房室传导阻滞。

- 对抗对抗强强心苷中毒心苷中毒引起的引起的迟迟后除极后除极DADDAD n临临床床应应用用 - 主要用于治主要用于治疗疗室性心律失常室性心律失常 - 强强心苷中毒引起的室性心律失常心苷中毒引起的室性心律失常首首选药选药 - 对对房扑、房房扑、房颤颤和室上性心律失常也有效和室上性心律失常也有效ⅠⅠ类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 ⅠⅠC类类 n对离子的影响对离子的影响 - 高度抑制高度抑制NaNa+ +内流内流n对电生理影响对电生理影响 - NaNa+ +内流内流 ↓↓↓↓→→0 0相相VmaxVmax↓↓→→传导传导↓↓↓↓→→单相阻单相阻滞变双相阻滞滞变双相阻滞 →→消除折返消除折返 - 快反应细胞快反应细胞4相相NaNa+ +内流内流 ↓↓→→自动除极自动除极↓↓→→自律自律性性↓↓n药物：药物：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等普罗帕酮普罗帕酮Propafenone（心律平）（心律平）n药理作用及临床应用药理作用及临床应用 - 明显减慢心房肌、心室肌、浦氏纤维的传导明显减慢心房肌、心室肌、浦氏纤维的传导 - 大剂量还有大剂量还有ββ受体阻断作用和钙通道阻滞作用。

受体阻断作用和钙通道阻滞作用 §临床应用临床应用 - 对室上性和室性心律失常均有效对室上性和室性心律失常均有效 - 对急性心肌梗塞时的室性心律失常也有效对急性心肌梗塞时的室性心律失常也有效n不良反应不良反应 - 引起低血压、心功能不全、传导阻滞，恶心、呕吐、引起低血压、心功能不全、传导阻滞，恶心、呕吐、胆汁淤滞型黄疸胆汁淤滞型黄疸 - 尚可引起粒细胞减少和红斑狼疮样综合症尚可引起粒细胞减少和红斑狼疮样综合症ⅡⅡ类类  受体阻断药受体阻断药 ——普萘洛尔普萘洛尔（（ propranolol propranolol 心得安）心得安）n药理作用与机制药理作用与机制 - 阻断阻断 受体，抑制肾上腺素能受体，抑制肾上腺素能 受体激活所介导的心脏受体激活所介导的心脏生理反应，导致心脏自律性生理反应，导致心脏自律性↓、传导、传导↓ 抑制抑制NaNa+ +内流，具有膜稳定作用内流，具有膜稳定作用n临床应用临床应用- 主要用于室上性心律失常对于交感神经兴奋性过高、主要用于室上性心律失常对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。

效果良好 可用于由于运动或情绪激动所引发的室性心律失常，可用于由于运动或情绪激动所引发的室性心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常减少肥厚型心肌病所致的心律失常 ⅢⅢ类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 ——胺碘酮胺碘酮aminodaronen药理作用药理作用 阻滞阻滞K + +、、NaNa+ +、、Ca2+通道通道 - K K+ +外流外流↓↓→→明明显显延延长长APDAPD和和ERPERP - NaNa+ +通道、通道、CaCa2+2+通道通道↓↓→→房室结和浦氏纤维的传导性房室结和浦氏纤维的传导性↓↓ - Ca2+内流内流↓↓→→窦房结自律性窦房结自律性↓↓ - 此外尚有拮抗此外尚有拮抗 、、 受体作用和扩张血管作用，扩张受体作用和扩张血管作用，扩张 状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量 n临床应用临床应用 - 各种室上性和室性心律失常，对预激综合征者更佳各种室上性和室性心律失常，对预激综合征者更佳 - 适用于对传统药物治疗无效的心律失常适用于对传统药物治疗无效的心律失常 n不良反应不良反应 - 心脏毒性、心脏毒性、角膜褐色微粒沉着、甲状腺功能亢进或减角膜褐色微粒沉着、甲状腺功能亢进或减 退、间质性肺炎或肺纤维化。

退、间质性肺炎或肺纤维化 - 长期应用需监测肺功能、肺长期应用需监测肺功能、肺X X光和定期监测血清光和定期监测血清T T3 3、、T T4 4 ⅣⅣ类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 ——维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓n药理作用药理作用 - 阻断钙通道阻断钙通道→→Ca2+内流内流↓↓→→0相上升最大速度相上升最大速度↓↓→→窦房窦房结、房室结传导结、房室结传导↓↓ - Ca2+内流内流↓↓→→窦房结窦房结自律性自律性↓↓ - Ca2+内流内流↓↓→→0相延长相延长→→有效不应期有效不应期↑↑ （房室结为主）（房室结为主） - 缓解细胞内缓解细胞内Ca2+超载超载 → → 后除极后除极↓§临床应用临床应用 - 治疗室上性心律失常，尤以治疗室上性心律失常，尤以阵发性室上性心动过速为阵发性室上性心动过速为首选药物首选药物 n不良反应不良反应 - 可出现便秘、腹胀、头痛、瘙痒等可出现便秘、腹胀、头痛、瘙痒等 - 静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏 与与 受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。