对国际权威法医期刊《国际法医科学杂志》土耳其教授鉴定结论之异见!.doc

临床误诊误治（杂志）2012，Vol.25 NO.5(suppl) (总第201期) P91~93 关于“产（后）妇死于非创伤性脂肪栓塞（1例）”国外法医学诊断之异见 国际《法医科学杂志》2005年发表一例法医学案例[1]兹予重新分析,结合之试论相关临床问题1．案例摘要（译文）1.1 病历摘要 产妇，28岁，第4胎，产后4小时突发意识丧失和出现呼吸衰竭，继而呼吸停止成功复苏后2小时，再次呼吸停止而死既往无慢性病史，无家族病史先前3胎均无临床问题可述为明确死因而行尸检1.2 尸检宏观所见 尸表为产后正常改变，有胸外复苏痕迹除粘膜轻度擦伤（基于自然分娩）外，无其他外伤内脏检查：胸骨、双侧肋骨骨折（最可能系胸外复苏所致）处有出血；心脏重量400克，总体正常；右肺重640克，左肺重480克，双肺广泛水肿，（脏）胸膜下广泛瘀点，左肺下叶胸膜表面有直径2cm大小的出血区；子宫内的出血性改变符合产后期改变其他器官检查未显示明显病理学改变1.3 组织学检查所见 光镜下，肺部的几个区域的肺泡毛细血管的大部分被实性脂肪栓子累及；仅一个区域发现骨髓栓（附图1），该肺部的脂肪栓塞的严重度根据Mudd等使用的评分系统应属Ⅲ级，此外，在该肺间质毛细血管中发现多形核白细胞，在多个肺泡中发现水肿液。

病理学诊断：弥漫性肺脂肪栓塞经该肺脂肪栓子、骨髓栓新鲜组织经常规组织学方法油红O染色而确定其他器官没有栓塞证据心肌发现轻度肥大，心肌血管周围轻度纤维化肝脏示小叶周围充血而无任何脂肪性病变其他脏器除轻度充血外无显著改变1.4 毒理学检查所见：组织毒理学分析显示阴性，无各种毒性因子证据死因考虑严重肺栓塞导致的呼吸衰竭2．讨论2.1 关于分娩过程“骨盆损失”导致的创伤性脂肪栓塞FES主要病因是长骨骨干骨折，且大多于骨折后存在致使黄骨髓脂肪成分经破裂静脉回心之动力学机制，最典型者如断端之错动的正-负压交替机制（而静脉瓣又阻止髓脂栓子逆流）即使在长骨骨折下，相当量的脂肪栓子经静脉进入肺(小)循环也并非一定表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和意识障碍，此即亚临床脂肪栓塞而非脂栓综合征（FES）,后者有致死风险的而FES基于骨盆骨折者，按一般的认识，为粉碎性骨盆骨折（亦可能存在一定的髓脂经破裂静脉回心之动力）；而需注意的是，即使是骨盆粉碎性骨折，由于盆骨有相当高比例的松质骨（以造血的红骨髓为主），与上述脂肪栓子的髓源论尚非很相符；而值得注意的是，骨盆粉碎性骨折一般较四肢骨折并发更大量的失血也有可能是ARDS的原因（甚至更重要），也就是说，我们个人认为，即使肺、体循环中存在一定量的脂肪栓子或其酶解的游离脂肪酸，骨盆粉碎性骨折并发的ARDS也并不排除失血性休克范畴的“休克肺”（以“透明膜”为病理学特征）重要的作用（包括协同）。

而由Peltier学者所认为的抗休克在脂肪栓塞治疗中很重要[2]，亦可佐证之分娩的“骨盆损伤”使脂肪进入血循环导致 “非创伤性脂肪栓塞”，很早即已见于专著文献[3]：此说本身就是值得质疑的首先，破伤风患者的腹肌力量之大已近乎惊人（似非产妇肌力可比拟），但尚未见脂肪栓塞报告（当然并非完全除外之）；因此即使其存在，亦当属极其罕见，因此，其FES诊断需除外常见的导致ARDS和意识障碍的疾患2.2 关于孕产妇的大面积肺血栓栓塞（包括大面积）、产后羊水栓塞的风险2.2.1 基本机制孕产妇的大面积肺栓塞（血栓）、产后的羊水栓塞，且二者均有较之于临床型脂肪栓塞更迅速的致死性肺血栓栓塞可因妊娠后期血液呈相对高凝，胎儿对下腔静脉之机械压迫，均构成下肢（深）静脉血栓形成之机制，而分娩的应激因素、产后凝血系统的激活亦使之加剧；另一方面，分娩过程中胸压（中心静脉脉压差[4]）较大幅度的变动，又可形成静脉血栓释放-回心之动力再即是羊水栓塞，其既有产科本身危险因子，亦有产中、产后缩宫素应用之作用（该例现病史中却无有关说明）在不排除上述两种可能性更大的疾病时，“非创伤性脂肪栓塞”恐怕很难成立在该文献中，尚未见到FES与上二者进行鉴别的任何临床或法医病理具体证据：如右心室内血液离心沉淀后是否发现以爱先蓝-玫瑰红（ABP）染色的含鳞状上皮的絮状粘液层[5]，云云。

另外，羊水栓塞虽较多地伴弥散性血管内凝血（DIC），但后者在纤溶酶充分激活的情况下，尸检纤维素血栓甚难发现[5]（但原文献未描述其有无纤维素血栓）；况且，即使无DIC，并不排除羊水栓塞，后者的过敏性休克[6，7]即足以致死2.2.2 大面积的肺栓塞与羊水栓塞在该例的可能性比较如大面积的肺栓塞解释其第1次昏迷、ARDS，当ARDS低至氧分压30mmHg时，急性缺氧性脑病直接使意识丧失[8]短期致死者多系肺动脉主干的大血栓，而后者一般来说很难完全纤溶，尸检未能发现的可能性并不大（但也可能与尸检的时间有一定关系，原文亦未说明这一点）；而可能更重要的是，肺动脉主干的大血栓导致的临床死亡，胸外按压复苏成功的可能性极小(除非有体外循环支持), 极难有该例的复苏成功而羊水栓塞由于可能是各种肺栓塞中机械效应差而炎性反应最强的类型——过敏性休克，却对肾上腺素（最常用的复苏剂）有甚佳反应，由此，我们个人认为，至少，在首次临床死亡（非生物学死亡）的原因中，羊水栓塞的可能性更大些需指出的是，尸检所见之左肺下叶的直径2cm之出血，相对符合羊水栓塞之病理学[5]；此虽不排除可见于脂肪栓塞，但尚未见文献描述（初步检索）。

需注意的是，肺（机械）栓塞甚少发生肺叶局部之梗死——特别是病程短者，此系肺组织兼有肺动脉与支气管动脉双重血供[9]因此以短期的出血性梗塞难以解释之，而羊水栓塞的炎性过敏性休克，相对符合局部出血的机理此外，子宫所见之出血性改变“与产后出血相符”，其无大量出血以可能的缩宫素应用均可解释，而后者往往使羊水栓塞更为急骤最多见羊水栓子之一的肾脏(产科罕见的双肾皮质急性坏死亦可能与其有关) [6]亦无具体阴性的专门描述羊水栓塞因其发病急骤、迅速恶化，预后大多极差[6]，约1/2~2/3病例在发病1小时内死亡，1/3于半小时内死亡；而5分钟内死亡者，亦竟达1/8[6]FES也系致死症，但即使存在典型的FES病因，除暴发型FE外（多系骨髓碎块甚至碎骨粒为肺动脉主干栓子），很少有发病4-6h内死亡者（李玉清等，2009），而该例又是无明显既往病史的年轻（28岁）者但第二次临床死亡（导致生物学死亡）的原因中，脂肪栓塞显然起了较重要作用：病理学已发现“弥漫性肺脂肪栓塞”， 此无疑可加速终末病程，但需注意：（1）尸检所见的脂肪栓子可能性最大的可能系胸外心肺复苏所致：其中的（双侧）肋骨骨折属长骨骨折（尚有胸骨骨折），且胸外按压恰构成髓脂经破裂静脉回心的典型动力学机制，亦即医源性的、创伤性的脂肪栓塞；此与首次临床死亡前的昏迷、ARDS恐怕没多大关系；（2）这种创伤性的脂肪栓塞是否为FES，尚非十分确定：特别是在远不排除羊水栓塞（过敏性休克）以及复苏后系列综合征协同作用的前提下（但这并非否认“弥漫性肺脂肪栓塞”与二次死亡的正性相关）。

此系：即使在长骨骨折下，较广泛的脂肪栓子经静脉进入肺/小循环也并非必然表现为ARDS和意识障碍[10，11]，此即亚临床脂肪栓塞（但由于氧分压的降低可发展为FES）3）法医学在确定一个患病者人身伤害后死亡与伤害的因果关系（即法律责任量化）时，当伤害力量、程度是否足以导致健康者致死时，该伤害为全责（这是个数学不等式的应用），同理，如果已有（假如）的羊水栓塞（过敏性休克）以及复苏后系列综合征协同作用足以致死（同时解释全部临床表现，前已述及），很少短期致死的脂肪栓塞——至少远非首要的不难看出，即使是创伤性的脂肪栓塞，即使在其第二次死亡中，也尚难称之为主要诊断2.2 关于羊水栓塞的防、治我们初步观察，对自然分娩后的出血，经宫颈以凝血酶盐水冲洗止血，辅以静脉点滴止血敏效果较好，也较缩宫素更加安全符合剖宫产指征者，术中切开子宫后及时吸净羊水并反复冲洗而中期妊娠行钳刮术时，应先破膜吸净羊水并反复冲洗后再行刮宫及使用缩宫素，以防子宫收缩而使羊水经刮创面进入血循环[6]国内学者已呼吁关注剖宫产后缩宫素的剂量,宜规范其为3u左右[12]，此甚堪临床注意！过敏性休克的严重度与致敏原数量呈正相关但并非线性关系，换言之，有时微量即足可致敏。

此外，此型变态反应均系预先接触过致敏原，该例为第4胎[1]，是否不除外不同胎次的羊水一定的交叉过敏因素，有待大样本的对比分析（首次妊娠与非首次妊娠的发病率）、循证研究，以及IgG4[7]、IgE的检测等进一步探索对羊水栓塞患者的部分病程较慢者，紧急子宫静脉阻断结合其他救治可能赢得更多的抢救机会2.3 关于FES发病中脂肪动员的作用在该案前面分析中，我们仅讨论了早期专著文献[13]中分娩相关的脂肪栓塞的依据：骨盆损伤使脂肪进入血循环而该案非创伤性FES原文献引用的理论依据是：应激（分娩）的儿茶酚胺的升高、脂肪动员、乳糜微粒的聚汇此即脂肪栓子的所谓血管内源论，1927年即见于文献如果此论作为FES主因成立，（非）创伤性脂肪栓塞将成为各种应激因素下很常见的疾病！而我国的“非创伤性脂肪栓塞”病理所见者均为亚临床性的[14]，更见其尚不足以构成FES主因本课题组资料亦显示，非长骨等骨折的其他创伤应激并未见增高FES风险[15]事实上，高脂（脂肪）餐后与高血压是心肌梗死最为多见的诱发因素，而肾病综合征的高脂血症也是动静脉血栓形成的重要因素，然而心肌梗塞主要系粥样硬化的基础上冠状动脉内血栓形成（冠脉的血栓栓塞很少见），肾病综合征则首先是静脉（及动脉）的血栓形成。

不难看出，这些血栓（包括深静脉的脱落者）与脂肪栓子（对肺动脉、脑动脉）的栓塞（和游离脂肪酸的局部化学毒性）过程并不相同(血栓形成的部位亦有选择性即特殊的血管病理学基础)；而且，这些血栓无论其含脂类比例如何，其性质亦为：血栓,其可含乳糜微粒（——脂-蛋白复合物：密度较极低密度脂蛋白更低）但并非脂肪栓子（——非脂蛋白结合形式的甘油三酯）2.4 关于产科相关的脂肪栓塞及脂栓综合征：镰状细胞病镰状细胞病，可因分娩诱发进入急重性阶段而发生急性胸部综合征（ACS）；而通过导致骨髓坏死而致脂栓综合征已有几例报告[16]但需指出的是：（1）文献[17]的一例镰状细胞病——既往史——明确的该遗传病是不宜妊娠的，即使不诱发该病，流产或畸胎的几率均甚高[18]；（2） 镰状细胞病的主要危象之一即是梗塞危象[18]，且ACS并不仅限于黄骨髓坏死而致的脂栓综合征，后者并非临床优先考虑的原则——与常见的和更广泛的硬红细胞微血管梗塞相比；且二者的治则差别甚迥但一国际血液学权威期刊所载的一NIH基金项目[19]不仅未提到这种优先的鉴别（其常见的或基本的溶血甚至较重的溶血本身即可致高凝状态/易栓症[20]或栓塞肢体微动脉，后二者均是深静脉血栓形成——可致肺动脉血栓栓塞的危险因子：包括分娩因素进一步增高之），而且试图将镰状细胞病患者的慢性肺病归结为FFA的慢性作用[19]，一定血清浓度的FFA增高经白蛋白结合并无显著的血管毒性[虽已有实验报告FFA对心肌细胞有慢性毒性或以进一步解释糖尿病患者的心脏并发症的因素，但对肺动脉的作用连实验研究也尚未见到（初步检索）]。

仅就其理论上的可能性而言，静脉微血栓形成-肺小动脉微栓塞的慢性作用（基于纤溶-凝血的最终失衡）应该更大！不仅如此，国内学者已发现，系统性红斑狼疮合并肺动脉高压(PAH)患者（n=72）的IgG型抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、抗纤溶酶抗体和抗凝血酶抗体阳性率均明显高于无PAH患者[21]，此进一步说明了抗磷脂综合征相关的血栓(形成)、栓塞（含微栓塞）因素在慢性肺部综合征的重要作用此无疑为镰状细胞病患者慢性肺病中静脉微血栓形成-肺小动脉微栓塞的慢性作用，提供进一步的佐证。