儿童支气管哮喘的监测方法课件.ppt

儿童支气管哮喘的监测方法儿童支气管哮喘的监测方法哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标达到并维持症状的控制维持正常的日常活动和运动维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡哮喘长期管理的途径治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘控制评估和监测工具血糖仪血糖糖尿病ACT问卷ACT得分哮喘高血压血压血压计疾病指标工具指导治疗 日常哮喘监测方法肺功能检查日常哮喘监测方法气道炎症的评估哮喘生命质量调查量表哮喘日记哮喘生命质量调查量表Ø 哮喘控制测试Ø Asthma Control Test (ACT)Ø 儿童哮喘控制测试Ø Childhood Asthma Control TestØ 哮喘控制问询表Ø Asthma Control QuestionnaireØ 哮喘治疗评估问卷Ø Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) control index. C—ACT：儿童哮喘控制测试C—ACT：儿童哮喘控制测试：儿童哮喘控制测试（（childhood Asthma Control Test，，C—ACT））l由Liu AH等人于2007年总结的一种用于评估患儿(4—11岁)哮喘控制水平的问卷l经过可行性评估研究验证l是一种需要患儿和家长共同参与的、含有多项控制指标的哮喘管理工具 儿童ACT问卷内容Ø包含7个问题Ø孩子4个，家长3个儿童ACT分值意义 考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访维持目前的治疗方案以达到完全控制，保证一定的随访频率，维持哮喘控制3个月以上，结合肺功能等检查考虑是否进行治疗方案调整。

肺 功 能 检 查5岁以上儿童肺功能检测用力通气肺功能检测5岁以上儿童肺功能检测脉冲振荡(IOS）肺功能检测用力通气肺功能检测用力通气肺功能检测Forced Vital Capacity (FVC) -用力肺活量Forced Expiratory Volume (FEV1)-一秒钟用力呼气容积Peak Expiratory Flow (PEF) –最大呼气流速用力肺活量（forced vital capacity，FVC） 深吸气至肺总量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气量用力肺活量 是指最大吸气至肺总量位后，开始呼气第一秒钟内呼出气量既是容积测定，也是一秒钟内的流量测定常以FEV1.0 、EV1.0/FEV%或FEV1.0/VC%表示（简称一秒率） 正常人3秒内可将肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出气量各占百分率正常分别为83%、96%、99%一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV1.0)一秒钟用力呼气容积最大呼气流量－容积曲线（MEFV)容积曲线（MEFV)PEF%:(Vmax): 最大呼气流速FEF25%(V25)：用力肺容积25%时的最大呼气流速FEF50%(V50)：用力肺容积50%时的最大呼气流速FEF75%(V75)：用力肺容积75%时的最大呼气流速 图解 1.Volume Time1.FVC2.FEV13.FEV1/FVC4.FEF25%5.FEF75% 临床意义：是测定呼吸道有无阻力的重要指标。

2. Flow-volume loops FEV1 ≥ 80% 正常 FEV1 60-80% 轻度 FEV1 40-60% 中度 FEV1 ≤ 40% 重度 FEV1/FVC <75% 气道受阻 *Predictors: Sex, Age, Ht肺功能检查指标分析评估n如果FEV1, FEV1/FVC, 和 FEF25-75% 都正常, 提示病人的肺功能指标正常n如FEV1 和FEV1/FVC 都正常, 但 FEF25-75% ≤ 60% ,预示存在早期阻塞或小气道受阻n如FEV1 ≤ 80% 和FEV1/FVC ≤ 75%, 提示存在阻塞性病变，如 FVC 正常，提示为单纯的阻塞性通气障碍. 如 FVC ≤ 80% , 可能存在限制性通气障碍, 需行肺容量测试n如 FEV1 ≤ 80% , FVC ≤ 80% 和FEV1/FVC ≥ 75% , 提示存在限制性通气障碍,需行肺容量测试用力呼气峰流速值PEFR为医生提供疾病的严重程度和病人对治疗反应的客观指标。

辅助诊断哮喘；* 监测哮喘病情；* 观察药物的治疗反应；* 哮喘阶梯治疗的重参考指标峰流速值的具体应用 个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEFR值 个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值 最高PEFR值-最低PEFR值 日间变异率= —————————————╳100% 最高PEFR值+最低PEFR值 正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值（或预计值）的80%、日间变异率不能大于20% 正常峰流速值记录PEF L/minDays at work脉冲振荡是基于强迫振荡原理对脉冲振荡下的静息呼吸进行频谱分析，以此测定呼吸阻抗的各组成部分的一种方法脉冲振荡脉冲振荡n原理：机器中的声波发生源将一定频率的正弦形声波（振荡波）加于患者的自主呼吸上，产出振荡信号作为测试源，激励被检测系统中的气体，使之处于受迫振荡。

不同性质的组织和病变对波的吸收和反射程度不同，不同频率声波传导的距离和反映的部位也不同，如频率低的波可以到达呼吸道的远端，反映呼吸道各部分的阻力情况；而频率高的波只能到达呼吸道的近端，反映中心气道阻力的变化脉冲振荡n呼吸阻抗根据其物理性质分为粘性阻力(气道阻力R)，弹性阻力(E)和惯性阻力(L)n主要指标：nZrs—呼吸阻抗(Normal<115%predicted)nR5(5Hz时气道阻力)—气道总阻力(Normal<115%predicted)nR20(20Hz时气道阻力) —中心气道阻力(Normal<115%predicted)nR5-R20—周边气道阻力；nX5(5Hz时电抗值）—肺弹性阻力(Normal<-0.2)nFres—共振频率，反应肺顺应性(Normal<20Hz)；脉冲振荡检测指标评估n如果R5↑，R20 N，则提示为外周呼吸道阻力增高，若R5,R 2 0同时↑，则看R5—R20的差值，R5—R20反映呼吸阻力的频率依赖性，如果差值越大，说明呼吸阻力频率依赖性越强，以外周阻力升高明显，反之，则呼吸阻力频率依赖性越小，呼吸道阻力增高以中央呼吸道为主X5代表周边弹性阻力。

n哮喘发作时R5↑↑，R20 N,R5-20↑, X5绝对值↑ Fres↑，提示周边小气道阻力↑，肺顺应性↓IOS检测可更全面地反映小气道病变哮喘气道炎症检测有创检测哮喘气道炎症n支气管活检n支气管肺泡灌洗n痰液诱导检测n呼出气一氧化氮测定n气道高反应性测试n呼出气冷凝物无创检测哮喘气道炎症诱导痰检查过程痰液处理－4倍0.1％DTT混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞， 计数细胞总数沉渣涂片，HE染色，细胞分类计数、上清液检测定时监测FEV1、PEF≥60%,或FEV1、PEF变化≤20%3～5%高渗盐水雾化吸入，用力咳痰至培养皿(T<30min)监测FEV1、PEF≥60%诱导前让患者吸入B2 agonist痰液：细胞分类的变化嗜酸性细胞↑：未控制的哮喘对药物治疗无疗效职业性哮喘激素有效的COPD 中性粒细胞↑: 吸烟感染－细菌、病毒 激素抵抗性哮喘 诱导痰液炎症指标评估nEOSn痰液中嗜酸细胞计数与支气管粘膜活检、支气管肺泡灌洗液有良好的相关性nECPn诱导痰液ECP值与症状评分呈正相关，与PEF值呈负相关n阳性值 –15 ug/l,n哮喘 - 23 ug/l•其他nIL4、IL5、IL6、IL8、TNF-α、ICAM1、GM-CSF、白三烯呼出气一氧化氮浓度检测 由气道上皮细胞和炎症细胞产生 —气道炎症的标志 —预测激素治疗的效应与特异性体质相关与肺功能相关性？影响呼出气NO的因素NONO病毒感染特异质和气道高反应吸 烟激 素( 基 因 )与痰液嗜酸细胞无关的影响与痰液嗜酸细胞无关的影响eNO 浓度水平的因素浓度水平的因素肺移植排斥反应 支气管扩张女性性激素肝硬化肺动脉高压免疫缺陷 原发性纤毛不动综合征囊性纤维化呼出气一氧化氮检查n原理： －快速的线性化学发光反应n流速标准：－50 ml/sec flow raten重复监测： －哮喘或非哮喘n正常值: －mean (SD) 12 (11) ppbn10th percentile: 6 ppbn90th percentile: 23 ppb呼出气一氧化氮临床应用n流行病学调查筛选哮喘患儿n嗜酸粒细胞气道炎症的诊断n预测对激素的反应n评估对激素、白三烯受体拮抗剂和其他药物的反应n联合ICS治疗的药物选择n预测哮喘的加重n预测治疗结束后哮喘复发的可能性nICS的剂量调整气道反应性测定 是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反应，是支气管哮喘的重要特征之一，是气道炎症的间接反应。

气道反应性支气管激发试验n过敏原或非过敏原的刺激激发气道反应性增高 支气管平滑肌收缩反应n特异性激发——危险性↑，非特异性激发——安全性↑n按激发试验机制： 直接激发：组织胺、乙酰甲胆碱 平滑肌 间接激发 : 运动, 潮湿或冷空气, 药物等 — 释放内源性介质 平滑肌支气管激发试验支气管激发试验n药物激发试验n运动激发试验n蒸馏水、低渗盐水、高渗盐水激发试验n冷空气激发试验支气管激发试验阳性评估支气管激发试验阳性评估 组胺/乙酰甲胆碱药物激发Dosimeter法 吸药后FEV1下降20%所需药物的累积剂量(PD20FEV1)作为评价指标潮气呼吸法 FEV1下降20%时激发药物浓度(PC20FEV1)作为评价指标支气管激发试验阳性评估呼出气冷凝物测定呼出气冷凝物测定(exhaled breath condensate EBC)n方法——收集来源于气道呼出性气体冷凝后的滴状物进行测定n优点：简便、无创以及易于推广n缺点：很多生物标记缺乏足够的敏感性，对EBC的稀释度以及这些冷凝物在呼吸道中的具体来源部位尚不知晓，故很多测定都无功而返。

呼出气冷凝物测定总 结n总之，哮喘监测是哮喘管理中的重要组成部分，临床医生要根据疾病状况/年龄等选择合适的监测指标，指导药物选择和剂量的调整，使患者在最小剂量情况下达到最佳的哮喘控制感谢聆听，欢迎交流！感谢聆听，欢迎交流！。