肠道革兰阴性杆菌脑膜炎.ppt

肠道革兰阴性杆菌脑膜炎大头医生编辑整理英文名称intestinal gram-negative bacilli meningitis类别感染内科/细菌性感染/细菌性脑膜炎ICD号G00.8概述肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌，包括大肠杆 菌、沙门菌属、枸橼酸杆菌、产气或阴沟肠杆菌、克雷伯菌、 变形杆菌、爱德华菌属等多种革兰阴性杆菌该类细菌在肠道 中一般不引起疾病，仅在某些条件下，进入其他脏器时才具有 致病性，故称条件致病菌流行病学不同时期各种化脓菌在病因学上所占地位不同，也有明显的 地理差异以肺炎球菌者最多，其次为流感杆菌我国脑膜炎 球菌、肺炎球菌及流感杆菌所引起者占整体的三分之二，但在 欧美各国，流感杆菌脑膜杆菌脑膜炎所占比例较高，可能与社 会菌群差异、人群免疫状态不同有关不同年龄感染的致病菌 也有很大差异，新生儿易发生肠道革兰阴性杆菌脑膜炎，如大 肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等病因肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌，包括大肠杆 菌、沙门菌属、枸橼酸杆菌、产气或阴沟肠杆菌、克雷伯菌、 变形杆菌、爱德华菌属等多种革兰阴性杆菌发病机制新生儿特别在2周以内者，脑膜炎的致病菌以革兰阴性杆菌为 主，占60%～80%，其中尤以大肠杆菌为主。

病原菌来自母亲的 产道或直肠病儿多有胎膜早破、产程过长、难产、早产、体 重过轻等病史产后感染者病原菌多由患儿的呼吸道、口腔黏 膜、脐部、皮肤、中耳等侵入血流，然后到达脑膜有先天性 解剖缺陷的婴儿如颅骨裂、脊柱裂、脑膜膨出或皮肤交通性窦 道的婴儿，病原菌多直接经缺陷处侵入脑膜新生儿发病者， 常由于早产、损伤性分娩和母亲感染所致发病机制新生儿时期，由于缺乏杀菌性IgM抗体，故对大肠杆菌类的感 染有高易感性婴儿和老年人由于防御功能低下，亦易发病 中年人则常发生于有基础疾病患者的晚期，采用免疫抑制剂治 疗，留置静脉导管、导尿管等，这样细菌就有机会进入血流， 引起败血症，继而发展为脑膜炎颅脑外伤或颅脑手术及鼻窦 、乳突等灶性感染或手术，细菌可直接进入脑膜而引起脑膜炎 新生儿脑膜炎和耳源性脑膜炎常由革兰阴性杆菌引起耳源 性脑膜炎多发生于表皮样瘤(又称胆脂瘤)性中耳炎和乳突炎基 础上，细菌进入软脑膜及蛛网膜而引起弥漫性化脓性炎症发病机制致病菌常由变形杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌和 其他肠道革兰阴性杆菌引起本病可发生在各种年龄组，小儿 及年轻者可由急性化脓性中耳炎、急性乳突炎引起，而年长者 多发生于慢性化脓性中耳炎急性发作，特别是表皮样瘤(又称胆 脂瘤)型中耳炎的基础上。

致病菌主要通过侵蚀的骨质进入颅内 ，亦可经血行感染或由岩尖炎沿内听道进入颅内临床表现与其他细菌性脑膜炎相似但新生儿，尤其是早产儿常缺乏 典型的临床表现，易于误诊这是由于新生儿的前囟、后囟、 骨缝未闭，颈肌不发达，中枢神经系统发育不完善，故颅内高 压的表现及颈强直的体征常不明显主要表现为吮乳无力，吮 乳减少甚至拒食，精神萎靡，呕吐，烦躁，尖叫，嗜睡，呼吸 困难，发绀等体温多不稳定，早产儿体温常不升，足月儿可 有发热儿童期起病较急，有高热、头痛、食欲缺乏、呕吐、 精神萎靡等症状，起病时神智一般清醒，病情进展则可出现谵 妄、惊厥、昏迷甚至休克临床表现颅压明显增高时可致脑疝，出现瞳孔、呼吸和心率改变，甚至 有呼吸及循环衰竭本病极易并发脑室膜炎，是造成预后不良 和严重后遗症的原因之一有弥漫性脑膜炎者，出现高热、持 续性头痛和颈强直头痛早期局限于患侧，以后头痛加重并 波及整个头部重者发生抽搐、昏迷等耳源性脑膜炎常同时 有血栓性静脉窦炎或脑脓肿，应予注意有败血症者可出现黄 疸、瘀点、腹胀、肝脾肿大、休克等并发症并发脑室膜炎实验室检查腰椎穿刺作脑脊液常规、涂片和培养检查涂片阴性时，可 作鲎溶解物试验及乳酸脱氢酶测定。

乳胶凝集试验、对流免疫 电泳、直接免疫荧光抗体试验，检测脑脊液中细菌抗原快速、 灵敏、特异性强，不受抗生素治疗影响，对诊断本病有临床意 义 其他辅助检查X线检查常有乳突骨质破坏诊断临床诊断和疑诊为脑膜炎的患者，均应及时进行腰椎穿刺作 脑脊液常规、涂片和培养检查涂片阴性时，可作鲎溶解物试 验及乳酸脱氢酶测定乳胶凝集试验、对流免疫电泳、直接免 疫荧光抗体试验，检测脑脊液中细菌抗原快速、灵敏、特异性 强，不受抗生素治疗影响，对诊断本病有临床意义疑诊有脑脓 肿者，应及时作头颅CT，以明确诊断鉴别诊断本病应与其他化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎相鉴 别治疗本病除对症治疗和支持疗法外，早期合理选择有效的抗生素 治疗极为重要鉴于革兰阴性杆菌常对多种抗生素耐药，一般 应结合细菌培养与药物敏感试验结果，决定抗菌药物的选用 多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，静脉 注射后，脑脊液中有较高的浓度临床报道治疗革兰阴性杆菌 脑膜炎效果良好头孢噻肟4～12g/d，头孢他啶4～8g/d，头孢 曲松2～3g/d(均为成人)；每天剂量分2～4次静脉给药，头孢曲 松分1次或2次静脉给药治疗庆大霉霉素或妥布霉素3～5mg/(kg·d)，阿米卡星20mg/(kg·d)， 分2次或3次，静脉或肌内注射给药。

哌拉西林成人12～16g/d， 分4次静脉推注或滴注也可采用哌拉西林与庆大霉霉素或阿 米卡星联合治疗如病原菌为产超广谱酶菌株，应选用美罗培 南(meropenem)或含β内酰胺酶抑制剂的抗菌药物抑制炎性递 质的合成、释放和活性的药物如地塞米松、吲哚美辛等药物均 可应用预后严重并发症是造成预后不良和严重后遗症的原因之一预防本病预防主要是及时合理的治疗颅脑周围器官炎症和败血症 神经外科手术及腰穿应注意无菌防毒，严防感染产科室避 免创伤性分娩。