住院病历首填写解析.ppt

住院病历首页填写解析潍坊市人民医院医疗部 蔡跃红• 最大的转变就是法律意识的加强 • 发生纠纷的三要素（医生）：业务技术能 力（责任心），沟通，病历书写 • 公用邮箱：rmyyys@， • 密码：123456福冈宣言• 世界医学教育联合会《福冈宣言》： • 所有医生必须学会交流和人际交往的技能 ，缺少共鸣应该看做与技术不够一样是无 能的表现 • 21世纪的医生应该是细心观察者，耐心倾 听者，敏锐交谈者一、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字（ 如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填写“ 无”如联系人没有，在处填写“无”二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2商业保 险（补充保险、特大病保险）3.公费医疗 4.大病 统筹 5.自费医疗 6.新农医疗 7、其他应在“□”内 填写相应的阿拉伯数字 三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员 、医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职 业等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、 干部、退休）四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写 护照号码由住院处如实填写，除因其他特殊情况 （如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管医 师负责填写。

五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址 若无工作单位，填写“无” 六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省 、市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号 七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系 ，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电 话号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用 八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用 “”连接表示九、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天 ，例如：2001年6月12日入院，2001年6月 15日出院，计住院天数为3天十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断，住院证 诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断十一、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的病人2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治疗 的病人3、一般：指除危、急情况以外的其他情况十二、入院诊断：指病人住院24小时内由主管医师书写住院病历/入院记录最后的初步诊断或主治医师首次查房的确定诊断十三、入院后确诊日期：①指病人住院以后被明确诊断的具体日期②入院前与入院后诊断一致时，入院日期就是确诊日期。

③出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期④不能盲目追求7日确诊率而造假、乱填、瞎填 十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊 断●主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主 要疾病称主要诊断或者对身体危害最大， 花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾 病诊断）●其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接因 果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）和 伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直接 的因果关系，是另外一种疾病）DRGs-PPS主要诊断的判定 （疾病诊断相关分组-预付费制度）主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断的，造成患者需要治疗或调查的主要原因患者一次住院的，造成患者需要治疗或调查的主要原因患者一次住院只能有一个主要诊断只能有一个主要诊断1 1、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大2 2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病3 3、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致的疾病相一致举例说明主要诊断的判定例例1 1：患者平素月经规律，：患者平素月经规律，5/265/26天，痛经（天，痛经（- -），），2 2年前体检时发现宫年前体检时发现宫 颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。

定期复查肌瘤有所增大，最大约颈病变，子宫肌瘤，未予治疗定期复查肌瘤有所增大，最大约 4.0×4.04.0×4.0㎝㎝LMPLMP：：20082008年年2 2月月2626日，入院拟行取环手术治疗日，入院拟行取环手术治疗诊断诊断子宫肌瘤子宫肌瘤手术手术 静脉麻醉下取环静脉麻醉下取环宫颈病变宫颈病变刮宫术刮宫术宫内节育器宫内节育器 说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者 此次来院的目的，所以不能作为主要诊断此次来院的目的，所以不能作为主要诊断正确书写：正确书写：取出宫内节育器取出宫内节育器子宫肌瘤子宫肌瘤举例说明主要诊断的判定例例2 2：重要脏器的损伤应选做主要诊断：重要脏器的损伤应选做主要诊断主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂诊断应写为：脾破裂诊断应写为：脾破裂骨盆粉碎骨折骨盆粉碎骨折举例说明主要诊断的判定例例3 3：诊断书写习惯应适应要求：诊断书写习惯应适应要求主要诊断：心功能不全主要诊断：心功能不全心功能心功能ⅣⅣ级级诊断应写为：心功能诊断应写为：心功能ⅣⅣ级级主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死或心绞痛急性前壁心肌梗死或心绞痛举例说明主要诊断的判定例例4 4：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因主要诊断：菌血症主要诊断：菌血症呼吸衰竭呼吸衰竭脑出血脑出血诊断应写为：脑出血诊断应写为：脑出血菌血症菌血症呼吸衰竭呼吸衰竭十五、医院内感染：①院内感染是指病人在住医院48小时后获得的感 染；②在院内获得出院后才发生的感染；③指在住院期间原有病原体的基础上又培养出新 的病原体并引起疾病均称医院内感染；④但不包 括入院前已经存在的感染。

⑤当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为 主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写 ，但不必编码⑥医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染 诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号 ）执行十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等） 所做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填写显微镜下细胞形态学描述十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外 部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房 子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误 服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等不能笼 统的填写车祸、外伤等十八、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它由 医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划 “”表示病人死亡只在病历首页上主要诊断方 格内划“”，其它诊断一律不用划●治愈：①指疾病经治疗后，病因和症状消失，功能 完全恢复②如果病因和症状消失，功能受到轻 度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈●好转：①指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有 所恢复②当病因和症状消失，但功能受到严重 损害者，只能计为好转●未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包括 恶化）●死亡：①指住院期间病人的死亡；②包括未 办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患 者。

③也包括已办理完住院手续而未收容入 院途中死亡者④不包括在门急诊观察室内 死亡的患者●其它：包括病人入院后未进行治疗的自动出 院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、 入院24小时内出院、其他原因而离院的病人 十九、ICD-10：指国际疾病分类第十版或临床 版要 求临床医生编码 二十、药物过敏：需填写具体的药物名称，没有 可以填“无” 二十一、HbsAg：乙型肝炎表面抗原 二十二、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体 二十二、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗 体 二十三、输血反应：指输血后一切不适的临床表现 二十三、诊断符合情况：包括门诊与出院，入院 与出院，术前与术后，临床与病理，放射与病理对比 情况●符合：指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊断 比较，术前诊断与术后诊断比较，临床诊断与病 理诊断比较，放射诊断与病理诊断比较，相一致 计为符合 ●不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合 ●不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查无法做出判 别的 ●临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准 如下：①出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性， 均视为符合②出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特 异性感染，均视为符合。

③病理与临床前三诊断之一相符计为符合④指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院前三 项相关为不肯定二十四、抢救和抢救成功次数：●抢救：①指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 ；②慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救（如肿瘤晚 期、老年脑血管病等）；③抢救病人必须有抢救措施和设 备，没有不算抢救；④每一次抢救都要有抢救记录、特护 记录，无记录者不按抢救计算；⑤抢救时有上级医师在场 ●抢救成功次数：①危重病人经抢救病情平稳24小时以上再次 出现危重情况，需要再次实施抢救，按两次抢救计算② 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几 次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败不计③例如: 抢救8次，最后成功祘8次，最后死亡算7次二十五、医师签名：●①医师签名应正楷签字，清晰签署全名②科主任 、主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修 医师、研究生实习医师、实习医师、编码元③上级 医师可以代替下一级医师签名，下一级医师不能代替 上级医师签名，同一级医师不能相互签名⑤签名要 能体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治 医师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 ④病人出院时主治医师要负责审查病历全部内容和 签名的工作；病人出院时专业组主任或科主任要全面 检查、审校病历内容并在病历首页中“科主任”栏中签 名。

⑤科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医 师代签，签名后表示病历已经完成并可归档●进修医师：对于没有进修医师的医院，其病历首页 可以不印刷或不填写●编码员：指病案疾病和手术、操作分类编目人员 二十六、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码 二十七、手术医师：术者、I助、II助，如实填写 二十八、切口分级切口愈合等级解释● I类切口，I/甲无菌切口/切口愈合良好I/乙无菌切口/切口愈合欠佳I/丙无菌切口/切口化脓●II类切口，II/甲污染切口/愈合良好II/乙污染切口/愈合欠佳II/丙污染切口/切口化脓●III类切口，III/甲感染切口/愈合良好III/乙感染切口/愈合欠佳III/丙感染切口/伤口化脓注解： I 类切口：指择期无菌手术，如骨骼、肌肉、颅脑、眼 、四肢、躯干（心、纵膈）、甲状腺、乳腺、单 纯疝修补等 II类切口：进入胸、腹腔脏器行部分消化器官、呼吸器 官、泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口的 手术注：慢性阑尾炎行择期阑尾切除术、直 肠癌根治术、胃大部切除术、肾切除术，属II类切 口） III类切口：在感染区域组织或直接暴露于感染物的手术 切口例如，脓肿切开引流术，脓胸引流术，化 脓性阑尾炎行阑尾切除术，化脓性腹膜炎腹腔探 查类手术等。

二十八、手术、操作名称：指手术和诊断及治疗 性操作名称 二十九、麻醉方式：如全麻、阻滞麻醉、局部麻 醉等 三十、病人死亡时间：空 三十一、术后病人死亡时间：空三十二、尸检：□1是2否； 三十三、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况确定并填写随诊时间三十四、示教病历：指有教学意义的病历，由医师填 写需要做特殊的索引或电脑程序提示，以便医师 查找使用三十五、病历质量：按医院评审标准填写，应由病案 质量检查医师确定三十六、血型、输血、输血品种、输血反应：按实际 使用情况填写代码三十七、住院费用：●住院总费用（元）--------诊察费--------一般检查费- ------特殊检查费-------一般治疗费----- 接生费------ 麻醉费---------手术费-------护理治疗费----。