临床科室医院感染管理质量考核标准(共16页).doc

临床科室医院感染管理质量考核标准科室： 姓名 时间： 检查人：项目考核内容考核方法扣分得分备注组织管理5分1、 科室医院感染管理小组成员职责明确1、一人职责不明确扣1分2、 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核2、无培训考核记录扣2分3、 建立科室院感文档① 医院相关部门发布与院感有关的文件② 根据文件要求制定的预防、控制等有关制度③ 院感管理质量分析、持续改进措施等3、一项不健全扣1分手卫生10分4、 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格4、一项不合格扣1分5、 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒洗手、手消毒按七步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护5分6、 严格执行职业防护制度，做好个人防护6、一项不符合扣1分7、 掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程7、一人次考核不合格扣1分8、 掌握并执行“标准预防”8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理25分9、 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。

一次性医疗用品严禁复用9、发现一件过期物品扣3分10消毒剂的浓度、配制方法正确10、不符合要求扣1分11、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊二醛）浓度并记录，及时更换11、未及时监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存湿化液每日更换无菌水16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒18、一项不符合要求扣1分19、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录19、一项不符合要求扣1分消毒隔离与灭菌30分20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。

20、一项不符合要求扣1分21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫21、一项不符合要求扣1分22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶23、一项不符合要求扣1分24、无菌物品专柜放置24、一件物品未按要求放置扣1分25、灭菌包六项标识明确25、一项不明确扣1分26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装26、一项不符合要求扣1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置27、一项不符合要求扣1分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期28、一项不符合要求扣1分29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。

29、一项不符合要求扣1分30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放30、一人次未执行标准扣1分导尿管相关泌尿系感染的防控5分31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换31、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管32、一项不符合要求扣1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒33、一项不答要求扣1分34、尿路感染时，应及时更换导尿管34、未及时更换扣1分医疗废物管理5分35、医疗废物分类放置感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内35、发现一次分类不清扣2分36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点并与接收人员签字36、一项不符合要求扣1分环境管理5分37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟地面、物表清洁干燥37、未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分38、病床每日湿式清扫，一床一套被服清洁干燥无污染禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服38、一项不符合要求扣1分39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒39、未及时完成扣1分医院感染监测10分40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。

40、一例未按时报告扣2分未采取预防控制措施扣2分发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进41、未体现持续改进情况扣1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格 产房医院感染管理质量考核标准 科室： 姓名 检查人： 时间项目考核内容考核方法扣分得分备注组织管理5分1、健全院感文档1、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确2、一人职责不明确扣1分3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核3、无培训考核记录扣2分 人员、环境管理20分4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程4、一人次不符合要求扣2分5、进入分娩区更衣、换鞋出产房穿外出衣及换鞋5、一人次不符合要求扣2分6、发生职业暴露时及时处理、报告严格执行职业防护制度，做好个人防护6、未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣1分7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用7、一项不符合要求扣1分手卫生10分8、查看操作时的手卫生执行情况8、一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分。

9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格9、一项不符合要求扣1分消毒灭菌60分10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒10、一次未执行消毒扣2分11、每日紫外线消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录11、一项不符合要求扣2分12、助产器械及物品必须一用一灭菌12、一件物品不符合要求扣2分13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背面13、一项不符合要求扣2分14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套14、一项不符合要求扣2分15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等15、一项不符合要求扣2分16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出16、不符合要求扣1分17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套18、不符合要求扣2分19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡19、发现一件过期物品扣3分20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求分类分层放置，无菌物品上层）20、一件存放不符合要求扣1分。

21、接产完毕进行终末消毒传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒21、一次未终末消毒扣1分22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒22、不符合要求扣1分医疗废物管理5分23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内23、发现一次分类不清扣2分24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内24、发现一次放置错误扣2分25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置与接收医疗废物人员双签字25、一项不符合要求各扣1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格检验科医院感染管理质量考核标 科室： 姓名 检查人： 时间项目考核内容考核方法 扣分得分备注组织管理10分1、健全医院感染管理文档1、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确2、一人职责不明确扣1分3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记录及考核3、无培训、考核记录扣2分手卫生10分4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）4、一项不合格扣1分5、考核七步洗手法。

5、一人次洗手不正确扣1分职业防护5分6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护6、一人次考核不合格扣1分一项不符合扣1分7、发生职业暴露时及时报告、处理7、未及时报告，处理各扣1分消毒隔离35分8、微量采血应一人一针一管一片8、一人次不符合要求扣1分9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾9、一人次不符合要求扣1分。