2022最新心力衰竭患者的早期识别.docx

心力衰竭患者的早期识别 心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，随着人口老龄化，高血压、糖尿病、冠心病等疾病发病率的升高，同时合并心脏退行性瓣膜病，心脏收缩、舒张功能下降，老年心力衰竭的发生率、病死率明显升高，60岁以上老年人心力衰竭发病率达1．3％，80岁以上老年人甚至达到10％老年人日常活动量少，多种疾病并存，特别是合并高血压、脑血管病，遗留有脑血管病后遗症，肺代偿能力低等原因，一旦受到某种因素诱发，病情急剧恶化，容易出现心力衰竭，继之引起多脏器功能衰竭，治疗困难，病死率高，因此，了解老年患者生理特点、心力衰竭特点，早期识别心力衰竭，控制诱发因素，积极有效地治疗原发病，保护主要脏器功能，对于改善老年心力衰竭患者的生活质量，降低病死率有重要的意义 1临床资料 1．1一般资料：本组30例中男性18例，女性12例，年龄62～91岁，平均（79±5）岁，有基础合并症冠心病12例，高血压、肾功能不全9例，慢性阻塞性肺疾病6例，糖尿病、卒中、关节炎、贫血11例，抑郁4例； 1．2临床就诊原因：咳嗽5例，全身乏力15例，反应迟钝、嗜睡6例，胸闷8例，食欲不振10例，口唇发绀，面颈部出汗3例。

1．3误诊情况：30例患者中误诊17例，其中误诊为慢性支气管炎，长期给予抗感染治疗无效者5例，误诊为脑血管病6例，慢性胃炎，溃疡病3例，植物神经功能紊乱1例，胸膜炎1例，均给予相关治疗效果不佳 1．4治疗及转归：首先经过各项辅助检查，在治疗原发病基础上，再给予如下治疗：①凡有液体潴留者，均应使用利尿剂，直至患者处于“干重”状态要注意电解质及肾功能的监测②加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），适用于血压偏高者，心力衰竭患者对ACEI的耐受剂量常较低，更易产生血肌酐升高，所以在应用前应全面评估他们的血压、肾功能、电解质等要从小剂量开始，缓慢增加剂量，密切随访并监测③β受体阻滞剂可用于心率≥70次/min、基础疾病为冠心病患者④加用醛固酮受体拮抗剂⑤其他如地高辛，可以改善心力衰竭患者的症状由于老年人代谢降低以及经常合并多种药物，而且地高辛治疗浓度窗口较窄，需要严密监测地高辛血药浓度经积极纠正心力衰竭治疗，30例患者病情得到有效控制，康复出院 2讨论 2．1根据患者就诊表现，结合临床实践，总结老年患者心力衰竭早期症状如下：①咳嗽：常表现为慢性干咳，以间断性或阵发性咳嗽为主要症状，夜间或晨起比较明显。

慢性咳嗽：有些老年慢性心力衰竭患者，特别是单纯左心力衰竭，主要症状可为干咳，且白天站立或坐位时较轻，平卧或夜间卧床后加重，肺部可闻及哮鸣音及湿音，易误认为支气管炎或肺部感染而延误诊断②不明原因地出现全身乏力、气短、精神不振、虚弱、不愿意行走等症状：疲乏无力可为老年心力衰竭患者早期唯一的临床症状患者稍微活动或劳动后症状更加明显老年患者冠状动脉病变弥漫，合并疾病多，心肌损害明显，神经内分泌系统处于长期慢性激活状态，心室重塑进展，心脏舒缩功能障碍，肺部充血症状轻微或缺乏，夜间阵发性呼吸困难常常是左心力衰竭早期具有特征性症状，老年人也有在白天出现阵发性呼吸困难，尤其是餐后或体力活动后，需要排除痰液阻塞气道、急性心肌缺血发作及肺栓塞等疾病③神经精神症状常见：老年人心力衰竭出现低心输出量和低氧血症，脑组织供血、供氧减少，表现为头晕、焦虑、失眠、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、精神错乱等症状精神错乱可以是老年心力衰竭的主要表现，部分老人合并脑血管病，老年性痴呆，生活不能自理，长期处于焦虑抑郁状态，极易误认为脑血管病变④消化道症状多见：出现右心力衰竭时，由于肝及胃肠道淤血，表现为腹胀、腹痛、厌食、恶心及呕吐等消化道症状更多见，主要与肝、胃肠道淤血有关。

味觉异常：有些老年患者口腔内有一种令人讨厌的味道，由此导致精神苦恼、食欲缺乏及不断饮水，这种味觉异常可随心力衰竭的控制而消失［1］⑤大汗淋漓：心力衰竭发作时，有些老年患者仅表现为大汗淋漓，尤其是面颈部大汗，往往是心力衰竭发作的象征⑥其他：早期症状轻微时，可仅表现为倦怠、乏力、喜高枕等 2．2体征：老年人心力衰竭体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故有其特点①呼吸增快，发绀明显：老年人呼吸＞25/min，如无其他原因解释应考虑心力衰竭的可能，老年心力衰竭患者口唇和四肢末梢发绀一般较中青年患者明显②心浊音界不大甚至缩小：由于老年性或阻塞性肺气肿，叩诊时心界常比实际心脏为小心尖搏动移位，老年人由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏动移位，故此时不能作为心脏大小的指标［2］③心率不快或心动过缓：成年人心力衰竭时心率明显增快，而老年人因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，可表现为心率不快，甚至心动过缓④肺部音：不一定是代表心力衰竭表现，不少是由于慢性支气管炎及其他肺部疾患所致，若伴有心动过速及奔马律，则应视为心力衰竭表现，或如医师熟悉患者的体征，在呼吸困难时肺部湿音增多或范围扩大，则对心力衰竭仍具有诊断价值。

⑤骶部水肿：长期卧床和衰弱的老年人，发生右心力衰竭后水肿首发于骶部而非下肢老年人踝部水肿即见于心力衰竭，也常见于活动少，慢性静脉功能不全和低蛋白血症，还可能由于静脉回流障碍、久坐以及服用钙离子拮抗剂等，所以周围性水肿不是老年人心力衰竭的可靠体征⑥胸腔积液：老年慢性心力衰竭患者可发生不同程度的胸腔积液，这与体静脉压升高和低蛋白血症有关，双侧多见，右侧次之，左侧较少见［2］心性胸腔积液可发生于典型心力衰竭症状之前，容易误诊 2．3辅助检查：①心电图检查，简单易行，价格低廉常规查心电图对了解患者有无左心室肥厚，是否合并存在心肌缺血或心律失常具有重要意义可提供许多重要信息，包括心率、节律、传导以及某些病因依据；心力衰竭患者窦性心动过速最为常见，但老年人也多见窦性心动过缓和心房纤颤，室性心律失常，房室传导阻滞等②胸部X线，表现为肺淤血而心影正常或稍大心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病的诊断，发现胸腔积液，还可及时发现有无肺部疾病③心脏彩色多普勒超声检测，可以了解各心腔大小、有无左心室肥厚、各瓣膜结构及功能情况，左心室舒缩功能是否正常，是否存在心包病变心脏彩色多普勒超声检查，有利于早期检出心力衰竭，及时了解心力衰竭的进展。

④很多心力衰竭患者常有冠心病、高血压、血脂异常或糖尿病等基础疾病，故应常规进行血脂，血糖，肝、肾功能检测老年人心力衰竭患者实验室检查特点：肾功能不全出现早，由于进食少，低心输出量和利尿治疗，使肾脏供血减少，表现为尿量减少和尿素氮升高，不明原因的尿少可能是老年心力衰竭患者的早期表现，需要密切关注肾功能；水电解质及酸碱失衡较常见，由于老年人的机体内环境调节能力下降，随年龄增加，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调发生率明显增高，心力衰竭时因限钠，食欲缺乏，继发性醛固酮增加及利尿药等因素，发生低钾血症、低镁血症、低钠血症、低氯性碱中毒、代谢性酸中毒等明显高于中青年患者；实验室检查还可发现胆红素、转氨酶升高，凝血机制异常 由于老年人心力衰竭症状缺乏典型性，需要临床医生提高警惕，避免漏诊、误诊诊断中特别重视心力衰竭的早期表现，症状特点，及时做血生化、心电图、胸部X线片、心脏超声等检查，做到早发现、早诊断，并据此进行个体化治疗，采取积极有效的措施控制心力衰竭的发展，改善患者预后 ：裴雁璐 陈天良 单位：山西省浑源县人民医院内科 6 / 6。